臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)95年度訴字第00931號

• 裁判案由: 勞保
• 案件類型: 行政
• 審判法院: 臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)
• 裁判日期: 95 年 09 月 07 日

臺北高等行政法院判決
95年度訴字第00931號
原　　　告　甲○○
被　　　告　勞工保險局
代　表　人　乙○○（總經理）
訴訟代理人　丙○○
丁○○
上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國95年3月6日勞訴字第0940062011號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
緣原告係由嘉億搭架行申報參加勞工保險之被保險人，以於民國（下同）93年3月26日工作中高處摔落合併頸髓損傷致四肢肌力
障害，於94年4月15日（被告收文日期）檢附行政院國軍退除役
官兵輔導委員會台北榮民總醫院（下稱台北榮總）同年3月25日
出具之勞工保險殘廢診斷書，向被告申請職業傷害殘廢給付。案經被告審核，以其殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第7項
第3等級，乃以94年7月11日保給殘字第09460383140號函核定發
給1,260日職業傷害殘廢給付計新台幣（下同）693,000元，並以原告殘廢後不能繼續從事工作，依勞工保險條例第57條及「職業災害勞工醫療期間退保繼續參加勞工保險辦法」第10條規定，自94年3月25日診斷殘廢日逕予退保，保險效力即行終止。原告對
被告核定其殘廢等級部分不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以94年10月14日94保監審字第2488號審議駁回。原告猶未甘服，提起訴願，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告方面：
一、聲明：求為判決
１、訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
２、命被告作成核付勞工保險殘廢給付標準表第5障害項目第1等級職業傷害殘廢給付之處分。
３、訴訟費用由被告負擔。
二、陳述：
１、原告於93年3月26日工作時不慎自高處摔落，合併頸髓損傷
致四肢癱瘓，大小便失禁，終日需導尿管導尿，護理人員幫忙排便，沐浴更衣完全無法自理，需專人周密照護，已達為維持生命必要之日常生活活動，全需專人周密照護之程度，有台北榮總診斷書為證，顯然符合勞工保險殘廢給付標準表「神經障害」系列第5項中樞神經系統機能遺存極度障害，
終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者之規定，確符合第1殘廢等級，給付標準為1,200日，又係職業傷害，增給50%，故被告應給付原告1,800日殘廢給付。
２、被告審核殘廢給付等級前，曾派員訪查原告，當時原告臥於床上，訪查人員與原告未有任何訪談，僅詢問安養中心行政人員大致情形即行離去，但安養中心行政人員並未實際參與照護工作，該工作均由外勞擔任，故被告訪查人員所記載之訪查表明顯與事實不符，被告以此不符實際情況之訪查表，徵詢其專科醫師意見，而醫師又未看到原告實際狀況，理所當然僅能依訪查表所述，誤認原告病況較原殘廢診斷書所列改善甚多，審議審定所稱亦明顯與事實不符，故意隱瞞實際情況，損害被保險人應有之權益。
３、被告在被保險人遭受職業災害時，理應照顧勞工生活，慎重認定殘廢給付等級，以免影響被保險人之權益，但被告所屬人員之訪查表卻逕行記載原告穿脫衣服：在別人幫助下，可自行完成一半以上的動作；手部狀態：拿鑰匙開門不順、慣用手寫字不順及無法拿筆云云，均不符實際情況，影響專科醫師之殘廢等級判定，損害原告勞保權益至鉅。原告訴願時主張膀胱機能已完全喪失、大小便失禁，終日需導尿管導尿，符合標準表第49障害項目第3殘廢等級，併同神經障害，
亦符合併升等成第1殘廢等級，此乃原告表明其需專人周密
照護方能維持正常生活，並非誤解法令。又原告現在下半身完全無法行動，只有頭部可以自由活動，手只能稍微舉起，右手指活動度就像1、2歲小孩一樣，無法活動自如，左手指則完全無法活動，且會經常性抽筋，日常生活完全仰賴他人扶助。故被告以勞工保險殘廢給付標準表第7項第3等級核付，實屬不當。
４、按重度精神神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，全需他人扶助者，適用第1殘廢等級，該規定之立意精神非專
指植物人方能符合，植物人祇係符合該條件之一小部分人，被告不應以偏概全，曲解該規定之精神，如依被告所稱，則殘廢給付標準表第1障害項目及第44障害項目均不應認定為
第1殘廢等級。而所謂為維持生命必要之日常生活活動，全
需他人扶助者，係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居．步行、入浴等，皆不能自己為之，經常需他人加以扶助之狀態。被告以不實之訪查回覆表徵詢專科醫師意見，當會造成醫師誤判，原告請求由台大醫院精神科醫師實際上再作認定是否符合該標準表第1殘廢等級，如經再認定為第3殘廢等級，原告絕對心服。
乙、被告方面：
一、聲明：求為判決駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。
二、陳述：
１、按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存障害適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增給50%，1次請領殘廢補償費。被保險人領取職業傷病給付期滿，尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「依本條例第53條或第54條請領殘廢給付者，應備左列書件：一、殘廢給付申請書。二、給付收據。三、殘廢診斷書。四、經Ｘ光檢查者，附Ｘ光照片。前項殘廢診斷書由應診之全民健康保險特約醫院或診所出具。在本條例施行區域外致殘者，得由原應診之醫院或診所出具。保險人審核殘廢給付，除得依本條例第56條規定指定全民健康保險特約醫院或診所或醫師複檢外，並得通知出具殘廢診斷書之醫院或診所檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷。」勞工保險條例第28條、第54條及其施行細則第76條分別定有明文。
２、次按勞工保險殘廢給付標準表「精神、神經障害」障害系列第7障害項目規定：「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終
身不能從事工作者。」為第3殘廢等級，給付標準840日；同障害系列附註一規定：「『精神、神經障害等級』之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷證明資料為依據。（一）因重度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者：適用第1級。（
二）因高度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者：適用第2級。（三）為維持生命必
要之日常生活活動尚可自理，但因精神、神經障害高度，終身不能從事工作者：適用第3級。」、附註六規定：「『外
傷性脊髓障害』等級之審定，依其損傷之程度發現四肢等之運動障害、知覺障害、腸管障害、尿路障害、生殖器障害等，依說明一之原則（即附註一），綜合其症狀選用合適等級。」。
３、原告係由嘉億搭架行申報參加勞工保險之被保險人，以於93年3月26日工作中高處摔落合併頸髓損傷致四肢肌力障害，
於94年4月15日（被告收文日期）檢據向被告申請職業傷害
殘廢給付。案經被告審查，以其症狀符合勞工保險殘廢給付標準表第7障害項目第3殘廢等級，乃以94年7月11日保給殘
字第09460383140號函核定按該等級發給1,260日職業傷害殘廢給付計693,000元，並經審議審定及訴願決定維持在案。
４、參照台北榮總94年3月25日出具同日審定成殘之殘廢診斷書
記載略以：「傷病名稱：高處跌落、合併頸髓損傷，殘廢部位：四肢，殘廢詳況：職業功能、社交功能、日常生活功能退化，需完全仰賴他人養護或需密切監護者，終身不能從事任何工作，肌力程度：左右側上下肢皆為3，行動能力：需
他人操控輪椅代步，臥床狀態：整日臥床無法自行翻身，攝食狀態：永久需人餵食，大小便情形：失禁，沐浴更衣：完全無法自理，言語狀態：正常。」，案經被告派員訪查，據訪查表記載略以：「訪見時見孫君臥於床上，無法起身，可正常交談，另回覆表載：『攝食狀態：自行進食，進食情況：能進食一般及固體食物，呼吸狀況：正常，行動能力：完全無法行動，穿脫衣服：在別人幫助下，可自行完成一半以上的動作，精神狀態：正常，手部狀態：拿鑰匙開門不順、慣用手寫字不順及無法拿筆，負重舉物：無法舉物，聽覺狀態：正常交談，94年3月25日診斷殘廢後無繼續從事本業工
作。』」。又該訪查表所載原告行動能力「完全無法行動」，係指原告完全無法自行行走而已，並不影響其穿脫衣服之活動能力。
５、按勞工保險殘廢給付標準表之立法結構，原係以「身體障害之狀態」即所遺障害之程度為評價且為殘廢等級區分之基準，於精神、神經障害，且須將症狀及永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形綜合衡量。本件被告於審核時，除以原告檢附之申請書件、殘廢診斷書等書面資料予以審核外，並另調取原告於台北榮總病歷資料影本送被告特約專科醫師審查，專科醫師意見略以：「本件依訪查所見，其病況較原殘廢診斷書所列改善甚多，已可自己進食，目前已無力工作，適用第3等級。」
。原告不服，向監理會申請審議，亦經該會特約專業醫師審查意見略以︰「依所附資料，殘廢狀況訪查回覆表所記載，病人可自行進食，不需人餵食，自己可協助進行一部分之穿脫動作，亦稍可拿筆與鑰匙，依此勞保局認定其為第7項第3等級，應是合理。」，則原告之殘廢症狀符合勞工保險殘廢給付標準表第7障害項目第3殘廢等級，被告據以核定按該等級給付1,260日職業傷害殘廢給付，並無違誤。
６、原告稱其膀胱機能已完全喪失，大小便失禁，終日需導尿管導尿，已符合該標準表第49障害項目第3殘廢等級，併同神
經障害，亦得合併升等成第1殘廢等級云云。惟本件原告係
因高處摔落合併頸髓損傷，致四肢殘廢，並有大小便失禁，依上開殘廢給付標準表「精神、神經障害」障害系列附註一及六之規定，本件原處分及原審定綜合其病灶症狀審定其殘廢等級，於法並無違誤，原告所稱顯係誤解法令。況勞工保險殘廢給付標準表第5障害項目第1殘廢等級，須中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，且經常需醫療護理或專人周密監護者，始足當之。簡言之，須無法自主呼吸，仰賴呼吸器，及其他儀器設備（如鼻胃管）維生，且為維持日常生命必要之日常生活活動，全須仰賴他人扶助，即幾乎等於植物人之狀態，惟觀之原告於95年8月9日到庭身體情形，實難認定其符合第1殘廢等級。
理 由
一、被告代表人原為史哲，95年7月10日變更為蔡吉安，嗣於同
年8月16日變更為乙○○，茲由渠等具狀聲明承受訴訟，核
無不合，應予准許。
二、按「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增加50%，1次請領殘廢補償費。被保險人領取職業傷病給付期滿，尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」為勞工保險條例第54條所規定。次按，勞工保險殘廢給付標準表「精神、神經障害」系列第5障害項目規定：「中樞神經系統機能遺存
極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者。」為第1殘廢等級，給付標準1200日；第6障害項目規定：「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者。」為第2
殘廢等級，給付標準1000日；第7障害項目規定：「中樞神
經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事工作者。」為第3
殘廢等級，給付標準840日；同障害系列附註一規定：「『
精神、神經障害等級』之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況依左列各項狀況定其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷證明資料為依據。（一）因重度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者：適用第1級。（二）因高度
精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者：適用第2級。（三）為維持生命必要之日常生
活活動尚可自理，但因精神、神經障害高度，終身不能從事工作者：適用第3級。」、附註六規定：「『外傷性脊髓障
害』等級之審定，依其損傷之程度發現四肢等之運動障害、知覺障害、腸管障害、尿路障害、生殖器障害等，依說明一（即附註一）之原則，綜合其症狀選用合適等級。」。
三、本件原告係由嘉億搭架行申報參加勞工保險之被保險人，以於93年3月26日工作中高處摔落合併頸髓損傷致四肢肌力障
害，於94年4月15日（被告收文日期）檢附台北榮總同年3月25日出具之勞工保險殘廢診斷書，向被告申請職業傷害殘廢給付。案經被告審核，以其殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第7項第3等級，乃以94年7月11日保給殘字第09460383140號函核定發給1,260日職業傷害殘廢給付計693,000元，並以原告殘廢後不能繼續從事工作，依勞工保險條例第57條及「職業災害勞工醫療期間退保繼續參加勞工保險辦法」第10條規定，自94年3月25日診斷殘廢日逕予退保，保險效力
即行終止。原告對被告核定其殘廢等級部分不服，向監理會申請審議，經該會以94年10月14日94保監審字第2488號審議駁回。原告猶未甘服，提起訴願，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟，並以事實欄所示各節據為爭議。惟查：
１、原告94年4月15日申請殘廢給付時所檢附台北榮總94年3月25日開具同日審定成殘之勞工保險殘廢診斷書，雖然記載：「傷病名稱：高處跌落，合併頸髓損傷」「殘廢部位：四肢」「殘廢詳況：（一）精神遺存障害：職業功能、社交功能、日常生活功能退化，需完全仰賴他人養護或需密切監護者，終身不能從事任何工作。（二）神經障害：意識狀態正常，呼吸狀態正常，肌力程度：左右側上下肢皆為3，行動能力
：需他人操控輪椅代步，臥床狀態：整日臥床無法自行翻身，工作能力：終身無法從事任何工作，攝食狀態：永久需人餵食，大小便情形：失禁，沐浴更衣：完全無法自理，言語狀態：正常。」等語，惟經被告所屬台北縣辦事處派員訪查結果，依該辦事處94年5月13日94保北（縣）辦字第1482號
書函略載：「本處人員於94年5月11日前往匯安養護中心洽
訪甲○○先生，訪查時見孫先生臥於床上，無法起身，可正常交談，其餘如回覆表。」等語，另所附「勞工保險被保險人殘廢詳況訪查回覆表」記載：「攝食狀態：自行進食，進食情況：能進食一般及固體食物，呼吸狀況：正常，行動能力：完全無法行動，言語狀態：正常，穿脫衣服：在別人幫助下，可自行完成一半以上的動作，精神狀態：正常，手部狀態：拿鑰匙開門不順、用慣用手寫字不順及無法拿筆，負重舉物：無法舉物，聽覺狀態：正常交談，94年3月25日診
斷殘廢後無繼續從事本業工作。」等語，堪認原告所患實際情形，較諸台北榮總94年3月25日開具勞工保險殘廢診斷書
當時為佳。案經被告將原告申請書件、殘廢診斷書，暨原告於天主教耕莘醫院及台北榮總之病歷資料影本，送請其特約專科醫師審查，審查意見明載：「本件依訪查所見，其病況較原殘廢診斷書所列改善甚多，已可自己進食，目前已無力工作，適用第3等級。」等語，有該審查意見表影本附原處
分卷可稽。嗣原告不服被告所為處分，申請審議時，亦據監理會送請專業醫師審查，審查意見明載︰「依所附資料，殘廢詳況訪查回覆表所記載，病人可自行進食，不需人餵食，自己可協助進行一部分之穿脫衣服動作，亦稍可拿筆與鑰匙，依此勞保局認定其為第7項第3等級應是合理。」等語，復有該審查意見表附審議案卷可佐。從而，本件既先後經被告及監理會2位專科醫師，參酌原告提出之殘廢診斷書及調閱
之相關病歷資料，提出醫理專業意見如上述，被告復參酌訪查人員於94年5月11日洽訪原告之結果，據以核定原告之殘
廢程度符合殘廢給付標準表第7障害項目第3殘廢等級，發給1,260日職業傷害殘廢給付，並自94年3月25日起逕予退保，揆諸前揭規定，於法並無不合。
２、雖原告主張被告派員訪查情形與事實不符云云。然觀之原告於本院95年8月9日準備程序期日及同年月24日言詞辯論期日到庭之身體情形，原告雖乘坐輪椅，惟其頭部可以自由活動，雙手可以抬舉至胸前，部分手指可以活動，身體可以前傾、後仰，且言語正常，而「勞工保險被保險人殘廢詳況訪查回覆表」所載原告「行動能力：完全無法行動」，亦據被告訴訟代理人陳明，係指原告完全無法自行行走，而非指原告穿脫衣服之活動能力，是「勞工保險被保險人殘廢詳況訪查回覆表」所載原告穿脫衣服在別人幫助下，可自行完成一半以上的動作乙節，並無原告所指矛盾之處。查原告所請殘廢給付，既經被告依原告申請書件、原告病歷資料，及特約專科醫師之專業意見，依相關審定原則予以核定，則原告徒以其認定與被告不同，即於本件準備程序終結後，要求由台大醫院就其所患情形之判斷進行複檢，經核無此必要。
３、再者，依勞工保險殘廢給付標準表「精神、神經障害」系列第5障害項目第1殘廢等級（中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者）、第6障害項目第2殘廢等級（中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者）、第7障害項目第3殘廢等級（中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事工作者）之定義內容，以及該障害系列附註一所定適用第1級（因重度精神、神經障害，
為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者）、第2
級（因高度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者）、第3級（為維持生命必要之日常
生活活動尚可自理，但因精神、神經障害高度，終身不能從事工作者）之判斷標準，本件原告所患情形尚未達第6障害
項目第2殘廢等級之截癱或偏癱情形，更不可能如原告所訴
其殘廢情形已達第5障害項目第1殘廢等級之程度，是原告之主張，尚乏依據，所訴自難憑採。
４、查勞工保險條例第53條之附表即勞工保險殘廢給付標準表，其立法之結構原係以「身體障害之狀態」即所遺障害之程度為評價且為殘廢等級區分之基準；於精神、神經障害等級之審定，尚須將病灶症狀及永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況綜合衡量；此觀勞工保險殘廢給付標準表「精神、神經障害」系列附註一及附註六規定自明。原告稱其膀胱機能已完全喪失，大小便失禁，終日需導尿管導尿，已符合勞工保險殘廢給付標準表第49障害項目第3殘廢等級，併同神經障害，亦得合併升等成第1殘廢等級云云。第查，本件原告係因高處摔落合併頸髓損傷，致四肢殘廢，並有大小便失禁，依殘廢給付標準表「精神、神經障害」障害系列附註一及附註六之規定，本應綜合其病灶症狀審定其殘廢等級，而非就其四肢及尿路障害分別定其殘廢等級後再予升級，是原告所稱，容屬對法令之誤解，委無可採。
四、綜上所述，本件原處分並無違誤，審議審定、訴願決定遞予維持，俱無不合。原告徒執前詞訴請撤銷，並請求判命被告作成核付勞工保險殘廢給付標準表第5障害項目第1等級職業傷害殘廢給付之處分，均為無理由，應予駁回。
五、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3
項前段，判決如主文。
中 華 民 國 95 年 9 月 7 日第六庭審判長法 官 黃清光
法 官 許瑞助
法 官 曹瑞卿
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 95 年 9 月 7 日書記官 方偉皓