臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)96年度訴字第02950號

• 裁判案由: 勞保
• 案件類型: 行政
• 審判法院: 臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)
• 裁判日期: 97 年 04 月 03 日

臺北高等行政法院判決
96年度訴字第02950號
原　　　告　甲○○
輔　佐　人　戊○○
被　　　告　勞工保險局
代　表　人　乙○○（總經理）
訴訟代理人　丁○○兼送達代收
丙○○
上列當事人間因勞工保險條例事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國96年6 月29日勞訴字第0960007930號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：緣原告前以奇景光電股份有限公司（下稱奇景光電公司）為投保單位，加入勞工保險為被保險人。原告以因罹患精神分裂症，於民國（下同）95年8 月28日檢據向被告申請殘廢給付。經被告審查，以95年12月22日第000000000000號核定通知書（下稱原處分）核定，認原告之殘廢程度經綜合考量，符合勞工保險條例第53條即勞工保險殘廢給付標準表第13等級，按審定殘廢之當月起前6 個月平均月投保薪資新臺幣（下同）42,000元（日給付額1,400 元），發給第13等級殘廢給付60日，計84,000元。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱勞保監理會）申請審議，經該會以96年3
月8 日96保監審字第0194號審定書駁回後，原告提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：（原告未於言詞辯論期日到場，其聲明及陳述依其起訴狀記載及準備程序之陳述）
㈠原告聲明求為判決：
⒈訴願決定、爭議審定及原處分不利部分均撤銷。
⒉被告應作成核付原告勞工保險殘廢給付標準表第4 項第7
等級440 日，扣除已給付60日，計380 日共新臺幣（下同）53 2,000元之行政處分。
⒊訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明求為判決：
⒈駁回原告之訴。
⒉訴訟費用由原告負擔。
三、兩造之主張：
甲、原告主張之理由：
一、原告於89至91年間曾有躁鬱症病史，病癒後於94年3 月21日起任職於奇景光電公司，並由該公司於同日加保勞工保險。原告於94年6 月間開始出現吞嚥困難等症狀，經行政院衛生署嘉南療養院（下稱嘉南療養院）診斷為精神分裂症。嗣原告於94年8 月5 日因病離職而辦理退保，並於嘉南療養院持續回診治療。原告於95年中始知悉得申請勞工保險殘廢給付，於95年8 月向被告提出申請，經被告以本件原處分核定發給第13等級60日普通傷病殘廢給付計84,000元。
二、原告對專業醫師所作專業醫理之判斷並不爭執，所爭執者係依該專業判斷所應適用法令問題。原告以往智商與專業智能原就優於一般人甚多，而罹患精神分裂症之後，專業工作與勞動能力明顯下降，因此才被迫自奇景光電公司離職，本件訴願決定稱原告勞動能力未受影響云云，顯與事實不符。縱原告迄今仍有平均於一般人之智商，或能從事簡單工作之能力，然亦與昔日狀況迥異。事實上，原告於96年4 月至精鋼公司任職從事較簡易工作，據該公司稱該工作係國高中生即可從事，而原告自同年6 月份起又因病無法繼續工作，凡此等工作紀錄被告均有資料可查，原告實際上已難以從事一般性工作。
三、勞工保險殘廢給付應係就被保險人因傷病事故所致能力喪失或功能退化所為給付，應著重於被保險人喪失或退化之程度，而非以其殘留之能力為唯一判斷標準。如原告之勞動能力從「優於一般人」退化至「平均於一般人」，卻不算勞動能力之喪失，此種論據實難令人接受，亦有違實質平等原則。何況事實上，原告所罹患之精神分裂症已造成無法正常工作之事實，原告及家人均非醫學專業人員，不敢挑戰醫師專業判斷，但搜尋行政法院歷來判決，罹患精神分裂症者均被認定至少符合勞工保險殘廢給付標準表第4 項第7 等級。被告審認原告尚未達第7 等級殘廢程度，僅因原告智能尚未低於一般人，卻不論原告智能原本就極高及病歷所載之退化現象，故本件原處分、訴願決定之認事用法顯有違誤。
乙、被告主張之理由：
一、按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議保險爭議事項，必要時得向投保單位、特約醫療院、所或其他有關機關調查被保險人與保險有關之文件。」、「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1 次請領殘廢補助費，．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」勞工保險條例第28條、第53條、第56條分別定有明文。次按「依本條例第53條或第54條請領殘廢給付者，應備左列書件：殘廢給付申請書。給付收據。殘廢診斷書。經Ｘ光檢查者，附Ｘ光照片。前項殘廢診斷書由應診之全民健康保險特約醫院或診所出具。在本條例施行區域外致殘者，得由原應診之醫院或診所出具。保險人審核殘廢給付，除得依本條例第56條規定指定全民健康保險特約醫院或診所或醫師複檢外，並得通知出具殘廢診斷書之醫院或診所檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷。」亦分別為同條例施行細則第76條所明定。又依勞工保險殘廢給付標準表「神經障害」系列第4 障害項目「精神遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者。」為第7 等級殘廢，給付標準440 日；第9 障害項目「神經系統之病變，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀者。」為第13等級殘廢，給付標準60日。附註1 規定：「精神、神經障害等級之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況依左列各項狀況定其等級。」同附註1 之㈥規定：「通常無礙勞動，但在醫學上可證明其精神、神經遺有障害者：適用第13級」。
二、原告以因罹患精神分裂症申請殘廢給付，據嘉南療養院95年8 月28日出具之殘廢診斷書載，原告罹患精神分裂症，外觀正常，情感憂鬱、冷漠，有退縮行為及說話迂迴，職業功能、社交功能退化，經長期精神復健治療後，身體能力仍存，但非他人在身邊指示，終身不能從事任何工作。經被告調取相關病歷等資料送請特約精神科專科醫師審查，據醫理見解：「根據其職能評估之結果顯示，目前申請人仍能從事管理與技術性工作，並未影響其勞動能力，應可達附註1 之㈥第13等級標準。」、「依據其病歷與95年10月23日心理衡鑑之結果，其FIQ （總智商）：123 ；VIQ （語言智商）：128
；PIQ （操作智商）：113 ，仍明顯優於一般人之平均，但結果亦顯示其思考較僵化平板、情緒方面反應亦較缺乏，此部分以其智能，經適當之心理治療，增進其人際互動之意願，應仍有進步之可能，故以其智能評估應仍無礙勞動，達13等級，亦建議病患可後續追踪評估，其功能退化之狀態。」據此，被告核定原告符合第13等級發給60日殘廢給付。原告不服，申請審議理由略謂，其經嘉南療養院認定終身僅能從事輕便工作（或終身不能從事工作），至少符合勞工保險殘廢給付標準表第4 項第7 等級。經勞保監理會移其特約精神科專科醫師審查略以，原告94年8 月之心理衡鑑智商147 ，屬非常優秀之智力等級，按醫理應具工作能力，而個案目前症狀穩定，但未接受積極復健與非藥物治療，其殘廢程度應未達第4 項第7 等級，按第13等級核付應屬合理。勞保監理會認被告原核定應無不當，而審定駁回。原告再不服，提起訴願，並檢附嘉南療養院職業功能暨心理衡鑑報告，經被告將該新事證送請被告特約專科醫師審查，醫理見解如前述，而該訴願亦遭駁回。
三、按被告審核殘廢給付之承辦人員均為一般行政人員，而殘廢給付之申請給付與否及等級之判定，又常涉及專業醫理之判斷，並非被告一般承辦人員所能逕行認定，故被告於審核給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之保險資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，故法令明文規定被告或勞保監理會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以專門醫師診斷證明為依據，在無法確定殘廢等級及給付與否之前，尚須審酌相關病歷檢查報告、訪查報告及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據，然最終審查之核定權仍在被告機關。被告據原告所送申請書件、殘廢診斷書及相關病歷等資料，送被告特約專科醫師審查，並徵詢專科醫師意見，始據以核定原告所請之殘廢給付，原告不服，向勞保監理會申請審議，該會亦據特約專科醫師審查意見亦如前述，始審定申請審議駁回。是依被告及勞保監理會2 位特約專科醫師據所附資料提供醫理見解，均認原告殘廢程度應屬第13等級，尚未達第4 項第7 等級。綜此，被告據原告所附診斷證明書及專科醫師之醫理見解，綜合審酌而為之核定，於法應無不合。
理 由
壹、程序方面：
本件原告經合法通知，無正當理由而未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第218條、民事訴訟法第386條各款所列情形，爰依被告之聲請，由其一造辯論而為判決。
貳、實體方面：
一、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1 次請領殘廢補助費，．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第第53條定有明文。次依勞工保險殘廢給付標準表「神經障害」系列第4 障害項目「精神遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者。」為第7 等級殘廢，給付標準440 日；第9 障害項目「神經系統之病變，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀者。」為第13等級殘廢，給付標準60日。附註1 規定：「精神、神經障害等級之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況依左列各項狀況定其等級。」同附註1
之㈤規定：因中度精神、神經障害，精神及身體之勞動能力較一般顯明低下者：適用第7 等級。附註1 之㈥規定：「通常無礙勞動，但在醫學上可證明其精神、神經遺有障害者：適用第13級」。
二、原告係勞工保險被保險人，以其因罹患精神分裂症致殘，檢據向被告申請殘廢給付。案經被告審查，認原告之殘廢程度經綜合考量，符合勞工保險條例第53條即勞工保險殘廢給付標準表第13等級，發給第13等級殘廢給付60日計84,000元。原告不服，向勞保監理會申請審議及提起訴願，均遭駁回之事實，有勞工保險殘廢給付申請書暨給付收據、勞工保險殘廢診斷書、原處分、審議審定及訴願決定在卷可參，自堪信為真實。原告不服，提起本件行政訴訟，主張原告以往智商與專業智能原就優於一般人甚多，而罹患精神分裂症之後，專業工作與勞動能力明顯下降，所罹患之精神分裂症已造成原告無法正常工作之事實，原告實際上已難以從事一般性工作，應符合勞工保險殘廢給付標準表第4 項第7 等級云云。則本院應審究者乃原告之殘廢程度是否符合原告上揭主張之殘廢等級。經查：
㈠勞工保險條例第53條之附表即勞工保險殘廢給付標準表，其立法之結構原係以「身體障害之狀態」即所遺障害之程度為評價且為殘廢等級區分之基準；於精神、神經障害等級之審定，尚須將病灶症狀及永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況綜合衡量，此觀勞工保險殘廢給付標準表「精神、神經障害」系列附註1 規定自明。
㈡依據原告檢附之嘉南療養院95年8 月28日出具審定成殘之殘廢診斷書載略以「傷病名稱：精神分裂症。治療經過：經過長期之門診藥物治療，目前仍有殘餘之精神症狀及功能退化。殘廢詳況：㈠精神遺存障害：外觀正常，情感憂鬱、冷漠，有退縮行為及說話迂迴，職業功能、社交功能退化，經長期精神復健治療後，身體能力仍存，但非他人在身邊指示，終身不能從事任何工作。㈡神經障害：．．．⒍工作能力：無法從事精細工作。」等語。又被告除以原告檢附之診斷書等書面資料外，復函調原告於嘉南療養院、財團法人奇美醫院柳營分院（下稱奇美醫院柳營分院）之病歷資料送請被告特約精神科專科醫師審查，據醫理見解略以「根據其職能評估之結果顯示，目前病患（即原告）仍能從事管理與技術性工作，並未影響其勞動能力，應可達附註1 之㈥第13等級標準。」等語，據此，被告核定原告符合第13等級發給60日殘廢給付。原告不服，向勞保監理會申請審議，亦經該會特約精神科專業醫師審查意見略以「原告94年8 月之心理衡鑑智商147 ，屬非常優秀之智力等級，按醫理應具工作能力，而個案目前症狀穩定，但未接受積極復健與非藥物治療，故個案實際工作能力，應未達殘廢第4 項第7 等級程度，故第13等級合理」等語，經勞保監理會審議駁回，原告再不服，提起訴願，並檢附嘉南療養院職業功能暨心理衡鑑報告，所載略以：「．．．其他心理－智能－性向－社會功能評量資料：．．．（評量日期：95年11月21日）；評量結果簡述（建議）：個案日常生活功能輕度障礙，自我衛生照顧能力佳，但健康影響生活層度高，如疲倦、失眠、社交退縮則影響人際互動問題，缺乏休閒生活，多獨處家中。認知功能尚可，常識及一般應變能力佳。建議：個案具有獨立生活能力，但目前因社交及焦慮問題，難以回到工作崗位，因此建議個案從事簡易之兼職工作。．．．職業能力評估：可持續工作之耐力：3 、4 小時．．．整體工作能力評估：能做普通工作。結論：評估建議適合工作層級：技術性工作如管理。」等語，經被告將該新事證送請被告特約專科醫師審查，醫理見解略以「依據其病歷與95年10月23日心理衡鑑之結果，其FIQ （總智商）：123 ；VIQ （語言智商）：128 ；PIQ （操作智商）：113 ，仍明顯優於一般人之平均，但結果亦顯示其思考較僵化平板、情緒方面反應亦較缺乏，此部分以其智能，經適當之心理治療，增進其人際互動之意願，應仍有進步之可能，故以其智能評估應仍無礙勞動，達13等級，亦建議病患可後續追踪評估，其功能退化之狀態。」等語，以上有殘廢診斷證明書、原告於嘉南療養院、奇美醫院柳營分院之病歷資料、被告及勞保監理會特約專科醫師審查意見、嘉南療養院職業功能暨心理衡鑑報告等附原處分卷可參。據上，被告以原處分認原告之殘廢程度經綜合考量，符合勞工保險殘廢給付標準表第13等級，依法並無不合。
㈢查被告審核殘廢給付之承辦人員均為一般行政人員，而殘廢給付之申請給付與否及等級之判定，又常涉及專業醫理之判斷，並非被告一般承辦人員所能逕行認定，故被告於審核給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之保險資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等。按「本局得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人」勞工保險局組織條例第11條第2 項前段定有明文；另「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」勞工保險條例第28條及第56條定有明文。可知法令明文規定保險人（即被告）為審核保險給付，或勞保監理會為審議爭議案件，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷或Ｘ光片等，而被告為審核被保險人是否符合給付標準表之殘廢等級，自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，或以勞保監理會專業醫師之審查意見，以為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，要屬被告之法定職權。則被保險人申請保險給付時，所檢據特約醫院出具之診斷證明書，僅係其申領保險給付之必備要件；惟被告審核是否符合給付標準時，要非僅以該診斷證明書為唯一參據，此觀上開法條規定自明。再者，行政程序法第36條及第41條第1 項分別規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」查被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以為證據，於法尚無不合。況本件被告係依原告所提勞工保險殘廢診斷書，並經調取原告於嘉南療養院、奇美醫院柳營分院之相關病歷資料，且參酌特約專科醫師之專業意見，經綜合審查而為終局之核定，乃綜合上揭證據以為認定之標準，並未置原告主治醫師之專業判斷不顧，至原告之殘廢診斷書係判定資料之一種，無從僅依該資料即為原告有利之認定。茲以本件業經2 位專業醫師歷經3 次依法判定後，均認原告殘廢程度應屬第13等級，尚未達第4 項第7 等級，並非僅以其個人主觀看法為斷，立場應屬客觀公正。綜此，被告據原告所附診斷證明書及專科醫師之醫理見解，綜合審酌而為之核定，於法應無不合。
㈣至原告固於本院審理時主張其精神障害程度應已符合勞工保險給付標準表第4 項第7 等級，其已實際無法從事工作云云，惟經綜核其相關病歷等資料及上揭醫理見解，原告仍有從事技術性工作如管理之情形，尚難認其已符合精神遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作之障害程度，已如上述，又原告就此項對其主張有利之事實，復未能舉證以實其說，是其此項主張，尚無可採。
三、綜上所述，原告之主張，並無可採。原處分認原告殘廢程度應屬勞工保險殘廢給付標準表第13等級，按審定殘廢之當月起前6 個月平均月投保薪資42,000元（日給付額1,400 元），發給第13等級殘廢給付60日，計84,000元，而否准原告其餘所請殘廢給付，認事用法，均無違誤，審議審定及訴願決定予以維持，亦無不合。原告訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第218 條、第98條第1 項前段，民事訴訟法第385 條第1 項前段，判決如主文。
中　　華　　民　　國　　97　　年　　4 　　月　　3 　　日臺北高等行政法院第四庭
審判長法 官　陳國成
法 官 陳忠行
法 官 陳秀媖
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中　　華　　民　　國　　97　　年　　4 　　月　　3 　　日書記官 楊子鋒