臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)97年度簡字第433號

• 裁判案由: 勞保
• 案件類型: 行政
• 審判法院: 臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)
• 裁判日期: 98 年 02 月 09 日

臺北高等行政法院判決
97年度簡字第433號原　　　告　甲○○
被　　　告　勞工保險局
代　表　人　乙○○（總經理）
上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國97年4 月25日勞訴字第0970005668號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：緣原告即臺北市立聯合醫院被保險人於95年8月
14日，以其前於95年2月22日在病房清洗地面不慎跌坐地上
，於95年2月23日起因「右肩肌腱炎、肌肉韌帶及筋膜疾患
、右側肩關節、雙側股骨、右膝疼痛、背痛、肌痛、右肩背肌肉拉傷、頭部外傷後症候群」等至臺北市立聯合醫院、慶昇中醫診所、國立臺灣大學醫學院附設醫院（以下簡稱臺大醫院）、臺北醫學大學附設醫院（以下簡稱北醫醫院）門診為由，檢據申請核退職災自墊醫療費用，經被告審查結果，核定核退其於95年2月27日因髖關節周圍挫傷門診之職災自
墊醫療費用新台幣（下同）260元，至所請其他部位之病症
因均非屬職業傷害，乃予以否准所請。原告不服，申請審議，經勞工保險監理委員會（以下簡稱監委會）於96年8月28
日以96保監審字第1566號審定書撤銷原核定，囑由勞工保險局查明後另為適法之處分。嗣經被告據醫理見解重新審查結果，認原告所患創傷性右肩袖部分斷裂、右肩肌腱炎，可能與95年2月22日跌倒相關，同意再核退自墊之部分負擔金額
7,230元，至原告因頭部外傷後症候群、背痛、雙髖關節及
腰椎退化性關節炎等症狀，因原告起始病歷並未提及任何頭部創傷，不致導致所謂「頭部外傷後症候群」，且所患背痛應屬常見勞動者非特異性酸痛，而雙髖關節及腰退化性關節炎乃自身病變，與事故無關，遂於96年9月29日以保給醫字
第09610217260號書函核定所患「創傷性右肩袖部分斷裂、
右肩肌腱炎」部分同意改按職業傷害辦理，並核退該部分自墊之部分負擔醫療費用，其餘所請部位則仍核定不予給付。原告不服，申請審議，經監委會於96年12月20日以96保監審字第3452號審定書予以駁回。原告仍不服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。
二、兩造聲明：
㈠原告聲明：
⒈訴願決定及原處分均撤銷。
⒉被告應承認原告之「頭、肩、頸挫傷及臉頰、耳、肋間神經病變、背拉傷、髖關節摔倒時有瘀青、雙側股骨、雙手掌心」傷害與95年2月22日之跌倒有關。
⒊訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明：
⒈駁回原告之訴。
⒉訴訟費用由原告負擔。
三、兩造主張：
㈠原告起訴意旨略謂：
⒈本件原告為臺北市立聯合醫院松德院區編制內之工友，負責清潔病床工作。於95年2月22日下午1時30分許，松德院區委外包攬清潔工作之訴外人萬成國際人才有限公司進行清潔416 病房，預先潑灑除臘劑，但無警告標示，亦無人員在場看管，致原告進入416 病房時踩到除臘劑腳底打滑，整個人朝門外摔出重擊地面而嚴重受傷，經診斷發現原告受有「右肩肌腱炎合併裂傷、肌肉韌帶及筋膜疾患、雙側股骨、髖雙側軟骨病變、右肩背肌肉拉傷、頭頸肩嚴重挫傷、慢性筋膜炎、右側第八胸骨骨折、肌筋膜發炎、右膝疼痛、肋間神經病變、頸部椎間盤凸出．．．」等多重傷害，身心遭受疼痛與折磨，卻被誤認已恢復，實無理由。原告迄今仍不能久走，不能提重物，也無法久坐，每天尚須至醫院復健治療，不宜從事勞動工作。
⒉事實上，原告受傷時，護理長休假不在，原告隔天才向其報告，其問原告要請何種假，原告回答：「阿長您認為該拿什麼假就拿什麼假。」，並按頭部疼痛點給護理長看，詎護理長竟填寫不實之病房異常事故報告單，並於95年3
月6日致電原告聲稱總院中興醫院開會討論要取消公傷假
，請原告休1星期病假及1星期事假。原告為了生計而帶傷上班，導致錯過治療黃金期，引起慢性筋膜炎，被告怎可因病歷未提及便否定原告跌倒受傷之事實？又95年2月27
日松德院區開立之診斷書記載原告「肌肉韌帶及筋膜疾患」，同日仁愛院區開立之診斷書載明原告「右側肩部，髖關節及膝關節周圍挫傷」，95年3月13日開立之診斷書記
載原告「頭部外傷後症候群」，且原告摔倒致第八胸骨骨折，受有內傷，松德院區的確知情，蓋95年度工作人員健康檢查有照胸部X光，原告肺部確有挫傷，而一個醫療單
位會給員工追溯公傷假，係有根據的。綜上所陳，原告係於工作場所受傷後陸續就醫（未作全面性檢查），經醫師診斷始發現受傷之部位（此查詢原告過去病歷並無相同之就醫紀錄即明），故被告以「起始病歷未提及」、「自身病變與事故無關」、「錯誤報告『不慎跌坐』給專科醫師審查」等由，否准給付系爭自墊醫療費用，所為處分明顯有誤，應予撤銷；被告應承認原告之「頭、肩、頸挫傷及臉頰、耳、肋間神經病變、背拉傷、髖關節摔倒時有瘀青、雙側股骨、雙手掌心」傷害與95年2月22日之跌倒有關
。
㈡被告答辯意旨略謂：
⒈按「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」，為勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則（以下簡稱審查準則）第3條第1項所明定。
⒉本件原告以其於95年2月22日在病房清洗地面不慎跌坐地
上，於95年2月23日起因「右肩肌腱炎、肌肉韌帶及筋膜
疾患、右側肩關節、雙側股骨、右膝疼痛、背痛、肌痛、右肩背肌肉拉傷、頭部外傷後症候群」等至臺北市立聯合醫院、慶昇中醫診所、臺大醫院、北醫醫院門診，檢據申請核退職災自墊醫療費用。經被告將全案資料送請其特約專科醫師審查結果，醫師審查意見略以「跌坐在地上不太可能引起如此廣泛的疼痛，也就是說除"臀"腰部之外（挫傷），其他部位的病症應屬於常見勞動者非特異性的酸痛（非屬職業傷病）。．．．」云云，被告乃以96年4月26
日保給醫字第09660261740號函核定原告於95年2月27日因髖關節周圍挫傷至臺北市立聯合醫院門診，所請核退職災自墊醫療費用，按職業傷害辦理，得核退金額260元，至
原告因「右肩肌腱炎、肌肉韌帶及筋膜疾患、背痛、肌筋膜發炎、肌痛、右肩背肌肉拉傷、髖、雙側關節病變」至臺北市立聯合醫院、慶昇中醫診所、臺大醫院、北醫醫院門診，所請核退職災自墊醫療費用，不予給付。原告不服，申請審議，經監委會於96年8月28日以96保監審字第
1566號審定撤銷原核定，由勞工保險局查明後另為適法之處分。案經被告調取原告就診相關病歷資料，送請被告特約專科醫師審查結果，據醫理見解略以「跌坐地上，右半側肢體碰撞地面。①92年1月23日曾因事故導致手、右踝
、下背痛。②95年5月15日門診主訴95年2月22日打臘摔倒，X光：ok；右肩胛、雙肘、腕、右臀、頭挫傷，右肩胛
、右臀有瘀青→ROM（活動範圍）ok。③CT（電腦斷層檢
查）：negative，正常（96年4月2日病歷記載）。④96年4月9日仍然全身多處痛。9月17日右肩肌腱炎及肌肉韌帶
筋膜疾病，應指右肩袖周邊的軟組織病變，應屬同一疾病，予以給付。起始病歷並未提及任何頭部創傷，因此不致於導致所謂頭部外傷後症候群。X光（92年）已有腰椎退
化及踝肌腱炎。96年4 月6 日肩超音波，右上肩部分肩袖斷裂，復健。95年5 月5 日中醫門診，右左肩、雙腕痛，右肩尤甚，持續就診。95年7 月17日：X 光髖關節炎。結論：①除了右肩挫傷及肩袖部分斷裂可能與95年2 月22日之跌傷較相關外，其他各處的挫傷應早已痊癒，沒有理由持續這麼久。②雙髖關節及腰退化性關節炎乃自身病變，與事故無關。③可以同意予以創傷性右肩袖部分斷裂予以門診給付。」等語，被告遂於96年9 月29日以保給醫字第09610217260 號函核定原告所患創傷性右肩袖部分斷裂、右肩肌腱炎，可能與95年2 月22日之跌倒相關，同意核退自墊之部分負擔金額7,230 元，至原告因頭部外傷後症候群、背痛、雙髖關節及腰椎退化性關節炎等病症門診，申請核退1,960 元部分，因原告起始病歷並未提及任何頭部創傷，因此不致於導致所謂「頭部外傷後症候群」，且所患背痛應屬於常見勞動者非特異性的酸痛，雙髖關節及腰退化性關節炎乃自身病變與事故無關，仍不予給付。原告仍不服，申請審議及提起訴願，亦均經駁回在案。
⒊茲原告訴稱略謂其於95年2月22日下午1時30分在4樓4A病
房護理站走到416病室要更換床單，清潔人員正在清洗412病室，卻預先於416病室潑灑除蠟劑，惟無警告標示，亦
未作防護措施，致其進入時腳底打滑，整個人身朝門外摔出，右側頭肩先著地後躺平，當其坐起身已無法站起來，事後有向護理長報告摔倒過程，並按頭部疼痛點給她看，整個頭無法轉動，被告怎可因病歷未提及就否定事實云云。惟查本件經被告調閱原告就診之相關病歷資料，先後送請被告及監委會之特約專科醫師審查結果，咸認原告所患「創傷性右肩袖部分斷裂、右肩肌腱炎」可能與95年2月
22日之跌傷較相關外，其他各處挫傷應早已痊癒，且雙髖關節及腰退化性關節炎乃自身病變，與事故無關，故被告核定原告所患「創傷性右肩袖部分斷裂、右肩肌腱炎」按職業傷害辦理，至其他各處部位病症仍維持不予給付之核定，依法並無不合。綜上，原告之訴為無理由，應予駁回。
理 由
一、本件訴訟原適用通常訴訟程序，惟因司法院令及行政訴訟法第229條第1項所定適用簡易程序之數額增至20萬元，本件訴訟標的金額合於司法院令所定金額以內，爰改以簡易訴訟程序審理，合先敘明。
二、按「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起
，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．．前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「醫療給付分門診及住院診療。」，勞工保險條例第34條、第39條分別定有明文。
三、本件原告於95年8月14日以其前於95年2月22日在病房清洗地面不慎跌坐地上，於95年2月23日起因「右肩肌腱炎、肌肉
韌帶及筋膜疾患、右側肩關節、雙側股骨、右膝疼痛、背痛、肌痛、右肩背肌肉拉傷、頭部外傷後症候群」等至臺北市立聯合醫院、慶昇中醫診所、臺大醫院、北醫醫院門診為由，檢據申請核退職災自墊醫療費用，經被告審查結果，核定核退其於95年2月27日因髖關節周圍挫傷門診之職災自墊醫
療費用260元，至所請其他部位之病症因均非屬職業傷害，
乃予以否准所請。原告不服，申請審議，經監委會撤銷原核定，囑由勞工保險局查明後另為適法之處分。嗣經被告據醫理見解重新審查結果，認原告所患創傷性右肩袖部分斷裂、右肩肌腱炎，可能與95年2月22日跌倒相關，同意再核退自
墊之部分負擔金額7,230元，至原告因頭部外傷後症候群、
背痛、雙髖關節及腰椎退化性關節炎等症狀，因原告起始病歷並未提及任何頭部創傷，不致導致所謂「頭部外傷後症候群」，且所患背痛應屬常見勞動者非特異性酸痛，而雙髖關節及腰退化性關節炎乃自身病變，與事故無關，遂核定所患「創傷性右肩袖部分斷裂、右肩肌腱炎」部分同意改按職業傷害辦理，並核退該部分自墊之部分負擔醫療費用，其餘所請部位則仍核定不予給付等情，有全民健康保險自墊醫療費用核退申請書及臺北市立聯合醫院、慶昇中醫診所、臺大醫院、北醫醫院之診斷證明書暨病歷資料等影本附於原處分卷可稽。原告雖主張其係於工作場所受傷後陸續就醫（未作全面性檢查），經醫師診斷始發現受傷之部位，自與95年2月
22日之跌倒有關，被告所為非職業傷病之認定即屬違誤，自應予撤銷等語。
四、然查醫院出具之診斷書所載之傷病名稱及狀況，原為出具醫師之個人判斷意見，被告就原告之疾病程度，原即得於職權範圍內依法認定事實，不受其他主觀判斷意見之拘束；且被保險人有無勞工保險條例所規定之保險事故或有無該當於保險給付要件之審查認定職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：1、行政機
關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。2
、行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。3
、行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。4、作成判
斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。5、行政
機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6、行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應
遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查（司法院大法官會議釋字第553號解釋理由書、釋字第319號翁岳生等3位大法官所提不同意見書參照暨學者通說見解
）。
五、經查本件原告雖主張其所罹患頭部外傷後症候群、背痛、雙髖關節及腰椎退化性關節炎等係屬職業傷害，惟經被告前後2次將本件全部卷證（包括臺北市立聯合醫院、慶昇中醫診
所、臺大醫院、北醫醫院等所出具之診斷證明書及病歷資料等件）送請特約專科醫生審查結果，均認原告所患「頭部外傷後症候群、背痛、雙髖關節及腰椎退化性關節炎」非屬職業傷病，此觀醫師審查意見欄所載「．．．跌坐在地上不太可能引起如此廣泛的疼痛，也就是說除"臀"腰部之外（挫傷），其他部位的病症應屬於常見勞動者非特異性的酸痛（非屬職業傷病）。．．．」、「．．．跌坐地上，右半側肢體碰撞地面。①92年1月23日曾因事故導致手、右踝、下背痛
。②95年5月15日門診主訴95年2月22日打臘摔倒，X光：ok
；右肩胛、雙肘、腕、右臀、頭挫傷，右肩胛、右臀有瘀青→ROM（活動範圍）ok。③CT（電腦斷層檢查）：negative
，正常（96年4月2日病歷記載）。④96年4月9日仍然全身多處痛。9月17日右肩肌腱炎及肌肉韌帶筋膜疾病，應指右肩
袖周邊的軟組織病變，應屬同一疾病，予以給付。起始病歷並未提及任何頭部創傷，因此不致於導致所謂頭部外傷後症候群。X光（92年）已有腰椎退化及踝肌腱炎。96年4月6日
肩超音波，右上肩部分肩袖斷裂，復健。95年5 月5 日中醫門診，右左肩、雙腕痛，右肩尤甚，持續就診。95年7 月17日：X 光髖關節炎。結論：①除了右肩挫傷及肩袖部分斷裂可能與95年2 月22日之跌傷較相關外，其他各處的挫傷應早已痊癒，沒有理由持續這麼久。②雙髖關節及腰退化性關節炎乃自身病變，與事故無關。③可以同意予以創傷性右肩袖部分斷裂予以門診給付。」等字樣即明。第以原告既於92年1 月23日曾因事故導致手、右踝、下背痛，同一（92）年間復已有腰椎退化及踝肌腱炎之狀況（X 光參照），是其背痛、雙髖關節及腰退化性關節炎等之傷害顯非因95年2 月22日之跌倒所致，甚為顯然；況原告所主張之『頭部外傷後症候群』傷害均未見於原告於95年2 月22日跌倒後『隨即』或『緊接』就醫之醫院病歷中，亦未見起始病歷有任何『頭部創傷』之記載，自難遽謂其確因95年2 月22日跌倒致受有『頭部外傷後症候群』之傷害。是被告審酌原告所患之頭部外傷後症候群、背痛、雙髖關節及腰椎退化性關節炎，不得視為職業傷害，乃予以核定原告所患該等傷病與本件事故無關，，所為判斷，徵諸上開說明，並無違法情事，法院自應予以尊重，原告所稱職業傷害云云委無足取。從而本件被告所為重為核定，揆諸首揭法條規定，並無違誤，審定書、訴願決定遞予維持，亦均無不合，原告徒執前詞，訴請撤銷訴願決定、審議審定及重為核定，並請求被告應承認原告之「頭、肩、頸挫傷及臉頰、耳、肋間神經病變、背拉傷、髖關節摔倒時有瘀青、雙側股骨、雙手掌心」傷害與95年2 月22日之跌倒有關，亦即請求被告應就其95年8 月14日「全民健康保險自墊醫療費用核退」之申請作成全部核准之行政處分，皆為無理由，均應予以駁回。末以兩造其餘之主張及陳述等，因與本件判決結果不生影響，爰不予一一指駁論究；另本件依卷內資料，事證已臻明確，故不經言詞辯論為之，均併此陳明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236條、第
195條第1項後段、第98條第1項前段，判決如主文。
中　　華　　民　　國　　98　　年　　2　　 月　　9　　 日臺北高等行政法院第六庭
法 官　林　育　如
上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中　　華　　民　　國　　98　　年　　2 　　月　　9 　　日書記官　劉　育　伶