臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)97年度訴字第1770號

• 裁判案由: 勞保
• 案件類型: 行政
• 審判法院: 臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)
• 裁判日期: 98 年 05 月 27 日

臺北高等行政法院判決
97年度訴字第1770號

原　　　告　甲○○
被　　　告　勞工保險局
代　表　人　乙○○總經理）住
訴訟代理人　丁○○
丙○○
戊○○
上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國96年6 月27日勞訴字第0960005578號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
緣原告係由世盟食品有限公司申報參加勞工保險之被保險人，以於民國（下同）91年4 月22日受傷致椎間盤突出，於96年2 月26日檢據申請職業傷害殘廢給付。經被告審查，以其殘廢程度未達勞工保險條例（下稱勞保條例）第53條附表即殘廢給付標準表所定等級，以95年9 月26日保給殘字第09560697510 號函（下稱原處分）核定不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以96年1 月18日95保監審字第3812號審定書審定申請審議駁回，提起訴願，經遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。
貳、兩造聲明：
一、原告聲明：
(一)行政院勞工委員會96年6 月27日勞訴字第0960005578號訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
(二)被告應給付原告殘廢給付新台幣（下同）325,116 元，及自原告申請殘廢給付之日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
二、被告聲明：
原告之訴駁回。
參、兩造之陳述：
一、原告主張之理由：
(一)原告於90年7 月16日任職於世盟食品有限公司，擔任司機兼飲料送貨及搬運工作，於91年4 月22日從事搬運時受傷。因原告已不能搬運重物，病情加速惡化，92年6 月16日離職後南下高雄進修二技學業，從事較輕便工作以維生計，歷經三聯科技股份有限公司擔任計測工程人員、普連登有限公司擔任業務專員、泰舜營造股份有限公司擔任監造工程師，期間仍持續自我復建並至醫院追蹤治療，至高雄醫學院職業病專科就醫請求鑑定，醫師至當時原告任職之公司訪查，於94年12月26日開具診斷證明書證明為職業災害。經多年復建治療仍無法改善症狀，復建科醫師於95年4 月28日開具終身不宜負重之殘廢證明，顯已喪失原有搬運及負重能力。96年5 月3 日接受高雄醫學院神經外科醫師建議開刀治療，術後於96年12月29日由神經外科醫師開具荷重障礙之殘廢證明。
(二)原告依勞保條例第43條及第53條規定向被告申請住院醫療給付及殘廢給付，均遭駁回。被告應給付原告住院醫療費用170,623元及殘廢費用325,116元。
二、被告主張之理由：
（一）按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1 次請領殘廢補助費，．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」98年1 月1 日修正施行前之勞保條例第28條、第53 條 及第56條分別定有明文。次按「依本條例第53條或第54條請領殘廢給付者，應備左列書件：1
、殘廢給付申請書。2 、給付收據。3 、殘廢診斷書。4
、經Ｘ光檢查者，附Ｘ光照片。前項殘廢診斷書由應診之全民健康保險特約醫院或診所出具。在本條例施行區域外致殘者，得由原應診之醫院或診所出具。保險人審核殘廢給付，除得依本條例第56條規定指定全民健康保險特約醫院或診所或醫師複檢外，並得通知出具殘廢診斷書之醫院或診所檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷。」「本條例第53條第1 項及第54條第1 項所稱治療終止，指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。」亦為同條例施行細則第76 條 及77條所明定。又依同條例附表即勞工保險殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列第53項障害項目「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者」為第7 殘廢等級，按該等級發給440 日之殘廢給付。同表第54項「脊柱遺存運動障害者」為第9 殘廢等級，按該等級發給280 日之殘廢給付。又依同表「脊柱畸形或運動障害」系列附註1 規定：「脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查」。
（二）原告於95年5 月29日因椎間盤突出，檢據申請職業傷害殘廢給付，據所送財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院95年4 月28日出具同日治療1 年以上診斷為永久不能復原之殘廢診斷書記載：「傷病名稱為椎間盤突出，傷病初發時間為91年4 月22日，於95年1 月13日起於本院復健科治療，於95年4 月28日治療1 年以上診斷為永久不能復原時腰椎；活動範圍55度」經被告將該殘廢診斷書、94年12月26日出具之診斷證明書、長庚紀念醫院、富強醫院、光復中醫聯合診所及財團法人奇美醫院之診斷證明書及所附之Ｘ光碟片、相關檢查報告並調取相關病歷資料，送請被告特約專科醫師提供醫理見解略以：「依所附Ｘ光碟片，原告腰椎無骨折、脫位、畸形，亦無固定融合痕跡，有退化性變化，無椎節粘連，不至於明顯影響活動範圍，依病歷資料，無下肢肌無力之治療記載，肌電圖亦無神經性功能現象，不符合殘廢標準。」有審查意見表附卷可稽。被告以95年9 月26日保給殘字第09560697510 號函否准所請殘廢給付。
（三）依殘廢給付標準表脊柱畸形或運動障害項目附註1 規定，脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查。原告檢附之殘廢診斷書所載病情，是否符合勞工保險殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列規定之給付標準，事涉專業醫理判斷，被告將其相關病歷資料送請特約專科醫師審查以提供醫理見解，係借助其專業意見，作為審核給付參考，尚無不合。被告業據原告提出之殘廢診斷書、診斷證明書、Ｘ光碟片及相關檢查報告、病歷等資料，送請特約專科醫師審查。原告向監理會申請審議，經該會特約專科醫師審查意見略以︰「依所附光碟顯示，其腰椎並未手術或內固定，且無明顯滑脫或畸形，僅輕微退化性病變，又椎間盤突出症為外科可治療之疾病，亦不符永久殘廢，其活動度應可再積極復健下改善，被告不予殘廢給付為合理。」此亦有審查意見表附原審定卷可稽。本件既經被告及原審定機關2 位特約專科醫師依據前揭殘廢診斷書、診斷證明書、Ｘ光碟片及相關檢查報告、病歷等資料審查，咸認原告所患椎間盤突出，其腰椎並未手術或內固定，且無明顯滑脫或畸形，僅輕微退化性病變，又椎間盤突出症為外科可治療之疾病，亦不符永久殘廢，其活動度應可再積極復健下改善，另依病歷資料，無下肢肌無力之治療記載，肌電圖亦無神經性功能現象，不符合殘廢標準，被告核定否准所請殘廢給付，並無不合。
（四）本件業經行政院勞工委員會以96年6 月27日勞訴字第0960005578號訴願決定書駁回，該決定書係由該會逕寄原告，被告無法提供送達證明。原告目前仍繼續參加勞工保險為被保險人，其所患若經積極治療及復健，仍遺存脊柱或神經機能失能，且符合勞工保險失能給付標準附表（查勞工保險「殘廢給付」現已修正為「失能給付」）之給付請領規定，得洽地區教學醫院以上、經行政院衛生署新制醫院評鑑優等以上，或新制醫院評鑑及新制教學醫院評鑑合格之全民健康保險特約醫院之專科醫師予以診斷評估後出具勞工保險失能診斷書逕寄被告，原告則檢送失能給付申請書及給付收據連同相關檢查報告、脊柱失能部位之正、側面Ｘ光片另案向被告提出申請；且查原告目前投保薪資為31,800元，較其於95年4 月28日治療1 年以上診斷為永久不能復原時之投保薪資26,400元為高，若原告確已符合失能給付規定，應以重新診斷提出申請較具實益。
理 由
壹、兩造不爭之事實及兩造爭點：
如事實概要欄所述之事實，業據提出勞工保險殘廢給付申請書、勞工保險殘廢診斷書、原處分為証，為兩造所不爭執，堪信為真，兩造爭點厥為：原告是否已達殘廢之程度？
貳、本院之判斷：
一、本件應適用之法條與法理：
（一）勞保條例第第53條規定：「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1 次請領殘廢補助費，．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」
（二）勞保條例施行細則第77條規定：「本條例第53條第1 項及第54條第1 項所稱治療終止，指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。」
（三）勞保條例第53 條 附表即殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列第53 項 障害項目「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者」為第7殘 廢等級，按該等級發給440 日之殘廢給付。同表第54項「脊柱遺存運動障害者」為第9 殘廢等級，按該等級發給280 日之殘廢給付。又依同表「脊柱畸形或運動障害」系列附註1 規定：「脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查」。
二、被告所聘審查醫師就「原告未達殘廢程度」所為之判斷，並無違法情事，應予尊重：
（一）按保險事故是否已達殘廢程度之審定，常涉及醫理專業領域，非被告或監理會之一般承辦人員所能逕予認定。故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，此觀勞工保險局組織條例第11條第2 項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞工保險條例第28條、第56條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定甚明。
（二）可知關於「被保險人該當何級障害標準」，因審查核定之法定權限在於被告，除非被告審查程序違法，或其審查結果與一般正常人認知差異過大，本院均應予以尊重。行政院衛生署89年3 月17日衛署醫字第89013119號函稱：「．．．診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」，與前揭意旨相符，被告予以適用，自無不當。
（三）前揭「殘廢等級之認定」職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：1 、行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。2 、行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。3 、行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。4 、作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。5 、行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6 、行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查（釋字第553 號解釋理由書、釋字第319 號翁岳生等3 位大法官所提不同意見書、並參照學者通說見解）。
（四）原告雖持財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院95年4 月28日出具殘廢診斷書主張其已達殘廢程度云云，惟經被告將前揭診斷書、同院94年12月26日出具之診斷證明書、長庚紀念醫院、富強醫院、光復中醫聯合診所及財團法人奇美醫院之診斷證明書及所附之Ｘ光碟片、相關病歷資料，送請被告特約專科醫師提供醫理見解略以：「依所附Ｘ光碟片，原告腰椎無骨折、脫位、畸形，亦無固定融合痕跡，有退化性變化，無椎節粘連，不至於明顯影響活動範圍，依病歷資料，無下肢肌無力之治療記載，肌電圖亦無神經性功能現象，不符合殘廢標準。」，有醫師審查意見附卷可稽，該判斷程序並非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則，難謂有何違法之處，故其專業認定縱與原告見解不同，但何者較為正確？乃屬見仁見智之問題，經送勞工保險監理委員會專科醫師審查，其審查意見亦認：「依所附光碟顯示，其腰椎並未手術或內固定，且無明顯滑脫或畸形，僅輕微退化性病變，又椎間盤突出症為外科可治療之疾病，亦不符永久殘廢，其活動度應可再積極復健下改善，被告不予殘廢給付為合理。」，亦有醫師審查意見可憑，該專業判斷本院即應予以尊重，至其「妥當性」如何，並非本院審查之範圍，原告主張應以其他醫師之判斷為準，已構成殘廢程度云云，尚不足採。
三、從而，原處分認原告未達殘廢程度，因而否准殘廢給付之申請，並無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦稱正確。原告徒執前詞，訴請撤銷，為無理由，並請求核給殘廢給付325,116 元及法定遲延利息，均為無理由，應予駁回。至原告另請求撤銷被告97年7 月1 日保給醫字第09760464400 號處分，及被告應給付原告職災醫療給付170,623 元及遲延利息部分，另行裁定駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1
項前段，判決如主文。
中　　華　　民　　國　　98　　年　　5 　　月 　27 　日臺北高等行政法院第三庭
審判長法 官 楊莉莉
法 官 林惠瑜
法 官　畢乃俊
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中　　華　　民　　國　　98　　年　　5 　月　　27　　日書記官 簡信滇