臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)98年度簡字第98號

• 裁判案由: 勞保
• 案件類型: 行政
• 審判法院: 臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)
• 裁判日期: 98 年 05 月 26 日

臺北高等行政法院判決
98年度簡字第98號原　　　告　甲○○
被　　　告　勞工保險局
代　表　人　乙○○總經理）住
上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國97年11月28日勞訴字第0970025217號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、本件係關於勞保事件涉訟，其標的金額在新臺幣（下同）20萬元以下之事件，依行政訴訟法第229 條第1 項第3 款規定，應適用簡易程序（行政訴訟法第229 條第1 項所定適用簡易程序之數額3 萬元，業經司法院以民國（下同）92年9 月17日院台廳行一字第23681 號令增至20萬元，並定於93年1
月1 日實施），本院並依同法第233 條第1 項規定，不經言詞辯論逕行判決，合先敘明。
二、事實概要：本件原告為勞工保險之被保險人（投保單位為裕承企業社），於97年3 月27日（被告收文日期）因右膝僵直、雙下肢不等長，檢據向被告申請殘廢給付。案經被告審查後，以其所患於75年8 月3 日發病，症狀於1 年左右可固定，當時殘廢程度已符合勞工保險殘廢給付標準表第137 項第9 等級及第122 項第11等級，惟其遲至97年3 月27日始提出申請，已逾勞工保險條例第30條規定之2 年請求權時效；又臺北市立聯合醫院仁愛院區於97年3 月26日出具殘廢診斷書當時，其殘廢程度仍符合勞工保險殘廢給付標準表第137 項第9 等級及第122 項第11等級，殘廢等級並未提高，亦不符請領規定，乃以97年5 月19日保給殘字第09760347160 號函（下稱原處分）否准原告殘廢給付之申請。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會以97年8 月7 日97保監審字第1971號審定書（下稱爭議審議）駁回後，提起訴願亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
三、本件原告起訴意旨略以：㈠原告前於75年8 月3 日因車禍致腳傷等，當時領有被告之傷病給付，經治療後合併有骨髓炎、膝蓋彎曲不良等症狀，期間求診於各大醫院如仁愛醫院、臺中榮民總醫院、三軍總醫院等，雖腳傷造成生活極大不便，惟為養家餬口，仍然從事工作，直至96年11、l2月間骨髓炎復發，2 次求診於三軍總醫院基隆分院後，病情始獲改善，乃提出本件殘廢給付申請。㈡而醫師看診時，對病患除望、聞、問等外觀之診察外，尚須輔以儀器之檢測，始做出正確之診斷，以求真實，惟被告所謂特約專科醫師，雖均為醫護專業人員，卻僅憑97年3 月26日臺北市立聯合醫院仁愛院區出具之殘廢診斷書及相關病歷等書面文件，推斷20餘年前原告腳傷等症狀於1 年左右即已固定，當時殘廢程度已符合勞工保險殘廢給付標準表第137 項第9 等級及第122 項第11等級之不實判斷，而為否准之行政處分，顯然過於武斷且毫無科學依據，亦與行政程序法第6 條（差別待遇）、第7 條（行政行為之原則）、第8 條（誠信、信賴保護原則、第9
條、第10條等規定有違。㈢且勞工保險條例對保險給付訂有相關審查規定（如第25條、第28條、第56條第l 項及其施行細則第68條），均顯示被告對於保險給付，應善盡查證及事實認定之責，而非僅以書面之形式審查。而被告審定原告之傷病等級，未依行政程序法等相關法定程序調查證據及認定事實，且從未以事實查證或對原告實施複檢，原告20餘年前罹患傷病，因當時就診病歷年久無法提具被告審查，被告之特約專科醫師即以現存之傷病病歷等之書面資料，推斷原告20餘年前之傷病情狀，原處分僅憑書面資料，由未具法定權責之特約專科醫師審查，並作為判斷否准之唯一依據，亦有違行政程序法第9 、10條及第36條規定。㈣又依勞工保險局組織條例第11條、勞工保險條例第51條第3 項規定被告雖可聘用兼任醫師，惟亦僅於組織法中有所編制，且係經聘請來審核診療費用，並非用以審核保險給付或審查是否為職業傷害，依司法院釋字第535 號解釋（具有法定職權者才能從事法定事項），而被告之特約專科醫師既不具備審查之法定職權，其審查意見自不宜作為認定依據，被告以其見解為審核依據，即屬違法。㈤被告於本件殘廢給付申請審議案意見書內所指摘、陳述之內容，並未提出積極而恰當之證據，對事實真相亦未能調查釐清，參照最高行政法院（89年7 月1 日改制前為行政法院）39年判字第2 號判例及71年度判字第461 號判決意旨顯然草率、武斷，不足為採。㈥依內政部57年6 月11日台內社字第275002號（此函業經行政院勞工委員會98年4 月16日勞保2 字第0980140120號令廢止）及59年4 月29日台內社字第355348號函，均認請領殘廢給付之時效起算日，應「自實際治療終止確定殘廢之翌日起算」或「審定為症狀固定永不能復原之日為發生保險事故日期」；且勞工保險條例第30條規定：「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因二年間不行使而消滅。」其施行細則第69條第l 項規定：「依本條例第五十三條或第五十四條規定請領失能給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為實際永久失能之當日為本條例第三十條所定得請領之日。」及行政院勞工委員會95年9 月18日勞保2 字第0950114130號函：「核釋勞工保險條例第五十五條第八款、第九款但書有關『原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除』…至於被保險人於保險有效期間原已局部殘廢，如未請領殘廢給付，於日後因同一傷病致同一部位殘廢程度加重申請殘廢給付時，保險人應按其殘廢程度加重後之殘廢等級及給付日數，核發殘廢給付，請求權時效應自被保險人得請求加重後殘廢給付時起算，不扣除原已局部殘廢而未請領之殘廢給付金額。並本解釋自中華民國九十五年十月一日生效。」是原告20餘年前傷病，從未診斷認殘，而係於96年11、12月間診斷認殘前經近2 年之治療，並經治療終止後症狀固定，始提出殘廢給付申請，自未逾請求權時效，而得依法請領，被告逕予駁回，自始違法。為此，提起本件行政訴訟，請求撤銷訴願、爭議審議決定及原處分云云。
四、被告則以：原告於97年3 月27日以因右膝僵直、雙下肢不等長，申請殘廢給付，經被告將殘廢診斷書及相關病歷等資料送請特約專科醫師審查後，認為原告所患於75年8 月3 日發病，其症狀於1 年左右可固定，當時殘廢程度已符合勞工保險殘廢給付標準表第137 項第9 等級及第122 項第11等級，惟並未診斷認殘，而遲至97年3 月27日提出申請時已逾2 年請求權時效，此部分殘廢程度應不予給付；又原告於97年3
月26日診斷殘廢時，殘廢程度仍符合殘廢給付標準表第137
項第9 等級及第122 項第11等級，殘廢等級並未提高，被告乃以原處分否准原告所請殘廢給付，並無違誤。另因勞工保險給付案件相關醫理資料之判讀涉及高度專業知識，被告除審查殘廢診斷書所載殘廢詳況外，尚需審酌相關病歷檢查報告及特約專科醫師提供之專業意見，以為給付審核之依據，惟最終核定者仍為被告，而被告聘請特約專科醫師提供專業意見，已有勞工保險局組織條例第11條第2 項及勞工保險條例第28條、行為時勞工保險條例第56條及其施行細則第61條等規定授權，是本件經被告及勞工保險監理委員會等2 位特約專科醫師審查後，均為相同醫理見解，被告據以否准原告所請殘廢給付，並無不合等語，資為抗辯。
五、按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X 光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因2 年間不行使而消滅。」、「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表2 。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「殘廢給付依左列規定，審核辦理之：…。八、被保險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重者，一律依照殘廢給付標準表規定，按其加重後殘廢給付日數，發給殘廢給付。但原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除。…」、「依本條例第53條或第54條請領殘廢給付者，應備左列書件：一、殘廢給付申請書。二、給付收據。三、殘廢診斷書。四、經X 光檢查者，附X 光照片。前項殘廢診斷書，應由全民健康保險特約醫院或診所出具；障害項目基於認定技術及設備之需要，經中央主管機關公告者，其出具殘廢診斷書之全民健康保險特約醫院，應屬依法評鑑合格之地區教學醫院以上之醫院。但在本條例施行區域外致殘者，得由原應診之醫院或診所出具。保險人審核殘廢給付，除得依本條例第56條規定指定全民健康保險特約醫院或診所或醫師複檢外，並得通知出具殘廢診斷書之醫院或診所檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷。」、「本條例第53條第1 項及第54條第1 項所稱治療終止，指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。」第78條規定：「依本條例第53條及第54條規定，請領殘廢給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為本條例第30條所定得請領之日。」為勞工保險條例第28條、第30條、第53條、第55條第8 款、同條例施行細則第76條、第77條所明定。次按有關下肢機能障害之「一下肢縮短3 公分以上者。」為第11等級殘廢，給付標準160 日；同系列第137 障害項目規定：「一下肢三大關節中，有一大關節喪失機能者。」為第9 等級殘廢，給付標準280 日，則為勞工保險條例第53條附表即勞工保險殘廢給付標準表「下肢機能障害」系列第122 障害項目所明揭。又按「95年9
月18日勞保2 字第0950114130號函：「…被保險人於保險有效期間原已局部殘廢，如未請領殘廢給付，於日後因同一傷病致同一部位殘廢程度加重申請殘廢給付時，保險人應按其殘廢程度加重後之殘廢等級及給付日數，核發殘廢給付…」為行政院勞工委員會95年9 月18日勞保2 字第0950114130
號函釋明，而上開函釋係行政院勞工委員會基於職權就勞工保險條例第55條第8 款、第9 款但書有關「原已局部殘廢部分」之殘廢給付之認定及核給等項為釋示，未逾越法律規定，被告辦理相關事宜自得援用，合先指明。
六、經查，本件㈠原告為勞工保險之被保險人於97年3 月27日因右膝僵直、雙下肢不等長，檢據向被告申請殘廢給付。案經被告審查後，以其遲至97年3 月27日始提出申請，已逾勞工保險條例第30條規定之2 年請求權時效；又依原告所提臺北市立聯合醫院仁愛院區於97年3 月26日出具殘廢診斷書記載，其殘廢程度仍符合勞工保險殘廢給付標準表第137 項第9
等級及第122 項第11等級，殘廢等級並未提高，乃否准原告殘廢給付之申請，原告不服循序申請審議，提起訴願，均遭駁回；㈡原告於75年8 月3 日於台北市○○○路青田街口發生車禍併發骨髓炎，嗣於87年間請領身心障礙手冊，經西園醫院87年7 月29日鑑定原告有右股骨開放性粉碎骨折術後，併膝關節攣縮，右膝完全無法彎曲之情形，屬輕度肢體障礙；㈢95年11月7 日、14日原告因右膝壓痛、紅腫、發炎至三軍總醫院附設基隆民眾診療服務處就診，經診斷疑似骨髓炎（右大股骨遠端）等情，為兩造所不爭執，且有殘廢給付受理編審清單、勞工保險殘廢給付申請書暨給付收據、臺北市立聯合醫院仁愛院區97年3 月26日勞工保險殘廢診斷書、三軍總醫院附設民眾診療服務處97年4 月24日診斷證明書、原告97年4 月21日函、臺北市萬華區公所97年4 月18日北市萬社字第09730728100 號函暨、西園醫院87年7 月8 日診斷證明書、臺北市立聯合醫院97年4 月24日北市醫仁字第09730656500 號函暨原告病歷、三軍總醫院附設基隆民眾診療服務處97年5 月1 日院三基隆字第0970000249號函暨原告病歷、原處分、爭議審定書、訴願決定書等附原處分卷可稽，洵堪認定。
七、至於兩造爭執原告於97年3 月27日檢據向被告申請殘廢給付，是否逾勞工保險條例第30條規定之2 年請求權時效、原處分否准所請是否適法等項，本院判斷如下：
（一）本件原告於75年8 月3 日發生車禍併發骨髓炎，就此其雖稱事發之初就診病歷已逾保存期限銷燬而無法提出，惟查，原告嗣於87年間請領身心障礙手冊時，曾經西園醫院87年7 月29日鑑定其當時有「右股骨開放性粉碎骨折術後，併膝關節攣縮，右膝完全無法彎曲」之情形，屬輕度肢體障礙（一下肢的股關節或膝關節的機能全廢或有顯著障礙），並於診斷證明書「醫師囑言」欄記載原告於87年7 月8 日門診求治時，右膝已完全無法彎曲等情，有臺北市立聯合醫院仁愛院區97年3 月26日勞工保險殘廢診斷書「病初時間」、「傷病原因」、「傷病發生地點」欄之記載、臺北市萬華區公所97年4 月18日北市萬社字第09730728100 號函暨原告87年身心障礙者鑑定表、西園醫院87年7 月8 日診斷證明書附原處分卷第3 、6-11頁可憑，又西園醫院於身心障礙者鑑定表明載原告之傷病症狀不須再為後續鑑定（原處分卷第8 頁參照），是其當時之傷病症狀業已固定一節甚明，從而，原告因車禍罹患傷病之症狀，經治療後，至遲於87年7 月8 日前即已固定，且其殘廢程度已符合殘廢給付標準表第137 項第9 等級及第122 項第11等級等情，即堪認定。而此，參諸：㈠被告就原告傷病症狀一事，檢送原告申請書、殘廢診斷書、光碟片、說明書、身心障礙者鑑定表及相關病歷資料請特約專科醫師依醫理審查，審查意見為：「李先生75.8.3發病應於一年左右其症狀可固定，其當時即應符合第137 項第九級殘等及122
項第11級殘等。97.3.26 情況應相同，應未加重，殘等相同（P.S 髕骨及股骨已融合，如同關節固定，故應活動為0 度）。」（附原處分卷第20頁參照）；㈡原告不服原處分申請審議，經勞工保險監理委員會特約專科醫師審查，簽示意見略以：原告於75年車禍骨折，其關節攣縮應在1-2 年固定，而原告已於87年間因膝攣縮造成長短差，接受身心障礙鑑定，其當時殘廢程度已符合殘廢給付標準表第137 項第9 等級及第122 項第11等級…」等語（附訴願卷第19、20頁參照）；㈢95年11月7 日、14日原告因右股骨陳舊性骨折併骨髓炎（右膝壓痛、紅腫、發炎）至三軍總醫院（附設基隆民眾診療服務處）就診，經診斷疑似骨髓炎（右大股骨遠端），該院給予抽血、X 光檢查及抗生素治療，核屬上開已固定之陳舊系爭傷病症狀之治療，殘廢等級並無提高之情形（三軍總醫院附設民眾診療服務處97年4 月24日診斷證明書、三軍總醫院附設基隆民眾診療服務處97年5 月1 日院三基隆字第0970000249號函暨原告病歷附原處分卷第4 、17-19 頁參照）等項益明。據此，本件原告因車禍罹患傷病之症狀經治療後，至遲於87年7 月8 日前固定，其殘廢程度已符合殘廢給付標準表第137 項第9 等級及第122 項第11等級，是原告領取保險給付之請求權，至遲自原告得請領之87年間起算，經2 年間不行使即行消滅，是原處分以原告遲至97年3 月27日提出申請時已逾2 年請求權時效，且其身體原殘廢部位殘廢程度並未加重，否准其殘廢給付之申請，揆諸首揭規定，尚無不合。原告主張⑴伊75年8 月3 日車禍腳傷，經治療後合併有骨髓炎、膝蓋彎曲不良等症，其間求診於各大醫院，直至「96年」11、12月間骨髓炎復發，二次求診三軍總醫院基隆分院後，病情始獲改善，另稱伊車禍腳傷未經診斷認殘，係於96年11、12月間治療經治療終止，症狀始固定故伊提出本件殘廢給付申請，自未逾請求權時效；⑵被告所稱之特約專科醫師，僅憑97年3 月26日臺北市立聯合醫院仁愛院區出具之殘廢診斷書及病歷等文件，推斷伊於腳傷等症狀於1 年左右即已固定，當時殘廢程度已符合勞工保險殘廢給付標準表第137 項第9 等級及第122 項第11等級有違行政程序法第6 條、第7 條、第8 條、第9 條、第10條、36條等規定及被告於本件殘廢給付申請案，未調查事實及提出積極證據，有違最高行政法院（89年7 月1 日改制前為行政法院）39年判字第2 號判例及71年度判字第461
號判決意旨云云，核無可採。
（二）再按行政程序法第36條及第41條第1 項分別規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」、「行政機關得選定適當之人為鑑定。」，本件被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以提供醫理見解，係借助其專業意見，作為審核給付之參考，於法尚無不合。復查，被保險人之殘廢症狀程度常涉醫學專業判斷，非被告之一般行政人員所能逕行認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，此觀勞工保險局組織條例第11條第2 項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人；另勞工保險條例第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、勞工保險條例第56條規定「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」、依勞工保險條例施行細則第76條亦明定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定自明，如被告僅能依被保險人所檢附之殘廢診斷書所載內容審查，則上開規定將形同具文，亦有損被告審核保險給付之權限，據此，保險人（即被告）為審核保險給付，或勞保監理會為審議爭議案件，依法得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷或Ｘ光片等，而被告為審核被保險人是否符合給付標準表之殘廢等級，自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，或以勞保監理會專業醫師之審查意見，以為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，自屬被告之法定職權。又本件被告依原告所提出之殘廢診斷書及調閱原告相關之病歷資料，參酌特約專科醫師之專業意見，經綜合審查後而為終局之核定，乃綜合上揭證據以為認定之基準，此並非僅以醫師個人主觀看法為斷，立場應屬客觀公正。原告稱原處分僅憑書面資料，由未具法定權責之特約專科醫師審查，並作為判斷否准之唯一依據，有違行政程序法第9 、10條及第36條規定。被告聘用兼任醫師僅用供審核診療費用，並非用以審核保險給付或審查是否為職業傷害，被告之特約專科醫師既不具備審查之法定職權，其被告以其見解為審核依據，依司法院釋字第535 號解釋意旨即屬違法云云，亦無可取。八、綜上所述，原告之主張並無可採。被告原處分否准原告殘廢給付之申請，認事用法均無違誤，爭議審定及訴願決定予以維持，亦無不合，原告猶執前詞，訴請判決如聲明所示，為無理由，應予駁回。至於原告嗣後身體遺存障害程度如有加重情形至符合殘廢給付標準表規定之請領標準時，自可再依法重新提出申請，併此敘明。
九、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法，經核與判決之結果不生影響，無庸逐一論述，併予敘明。
十、據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第236
條、第233 條第1 項及第98條第1 項前段之規定，判決如主文。
中　　華　　民　　國　　98　　年　　5 　　月　　26　　日臺北高等行政法院第五庭
法 官 周玫芳
上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中　　華　　民　　國　　98　　年　　5 　　月　　26　　日書記官 何閣梅