臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)98年度訴字第2119號

• 裁判案由: 勞保
• 案件類型: 行政
• 審判法院: 臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)
• 裁判日期: 99 年 01 月 14 日

臺北高等行政法院判決
98年度訴字第2119號
98年12月31日辯論終結
原　　　告　甲○○
被　　　告　勞工保險局
代　表　人　乙○○（總經理）住
訴訟代理人　丙○○
丁○○
上列當事人間勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國98年9 月7 日勞訴字第0980016909號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：
本件原告經合法通知，無正當理由未於言詞辯論期日到場，查無行政訴訟法第218 條準用民事訴訟法第386 條所列各款情事，爰依行政訴訟法第218 條準用民事訴訟法第385 條第1項前段之規定，准被告聲請，由其一造辯論而為判決。
二、事實概要：
緣原告係由宏宇企業社申報參加勞工保險之被保險人，以因退化性心臟瓣膜疾病遺存心臟功能障害，於民國（下同）97年11月21日申請普通疾病失能給付。經被告以其術後人工瓣膜功能正常，心臟功能亦在正常範圍內，所請失能給付不符請領規定，以98年1 月21日保給殘字第09860048350 號函（下稱原處分）核定不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會於98年4 月30日以98保監審字第0886號審定書審定申請審議駁回後，提起訴願，亦遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。
三、本件原告主張：
(一)原告申請給付時為殘廢給付，尚未實施失能給付，應按殘廢給付標準表之規定審核。按殘廢給付標準表「胸腹部臟器」規定附註6 ：「胸腹部臟器遺存障害者」係指胸腹部遺存機能障害，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者，未遺存明顯之永久性機能障礙者，不在給付範圍。依台中榮總開具之勞工保險殘廢診斷書，原告患有退化性心臟瓣膜疾病，曾接受主動瓣及二尖瓣置換手術、三尖瓣修補手術，心臟機能損害符合第2 度，即有心臟病，有輕度運動障礙，休息或輕工作時無症狀，但日常生活較重之工作時，則有疲倦、心悸、呼吸困難或心絞痛等症狀，終身僅能從事輕便工作，符合勞工保險殘廢給付標準表規定，被告未考量原告實際狀況，即認定原告心臟未遺存障害，實有故意不給付之嫌。依勞工保險殘廢給付標準表身體障害系列：胸腹部臟器、胸腹部臟器障害第47項及第52項分別規定：「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者。胸腹部臟器遺存障害者。」皆符合勞工保險殘廢給付標準，一則為7 級殘、另一為12級殘，原告胸腹部明顯遺存機能障害，但被告卻審核未遺存明顯之永久性機能障礙，與事實不符。
(二)給付應依勞工保險條例（下稱勞保條例）規定，不應依特約醫師審核意見：
１、鈞院多次判決被告之特約專業醫師無法定診斷權（如90年度訴字第5477號判決）。依最高行政法院94年度判字第933 號判決可知：1 、被告不予給付，也不接受診斷證明書，沒有說明理由不對。2 、僅根據被告及監理會專業醫師審核意見，未說出不採信的理由也不對。3 、保險人及監理會所分別囑託之專業醫師未經實際對被保險人問診，徒憑書面資料，即均認定，於法不合。
２、被告依「特約專業醫師之醫理見解」作為核付依據，僅為單方面猜測，無實質依據，未免有球員兼裁判之嫌且違反上述規定，顯見被告承辦人員專業素質不足，對有利於原告之證據皆未採納，有欠公允，違反行政程序法第9 條及第36條規定。特約專業醫師僅依書面審核，從未親自治療或診療過原告，造成如此大的差異。
(三)同為勞保之被保險人不應有差別待遇：
１、內政部台88內訴第0000000 號及台88內訴0000000 號訴願決定皆認定「被告之特約醫師就被保險人之給付與否並無法定診斷權責，其審查意見自不宜作為認定依據」，依憲法第7
條規定：「中華民國人民，無分男女、宗教、種族、階級、黨派，在法律上一律平等。」。被告特約醫師對前二位被保險人的審查意見皆不宜作為認定依據，現被告又依特約醫師審查意見作為給付依據，違反勞保條例及憲法規定。
２、同為勞保之被保險人盧淑婷因車禍腦部受損申請殘廢給付，被告特約專業醫師審核為第13級殘，監理會之特約專業醫師認定第13級殘，訴願決定認為符合第13等級，但鈞院審核，經台大醫院複檢，被告最後改認定為第3 級殘等情。並聲明求為判決：
1、撤銷訴願決定、爭議審定及原處分。
2、被告應依勞保條例之規定，給付原告之勞工保險殘廢給
付。
四、被告則以：
(一)按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X 光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」勞保條例第28條及第53條第1 項分別定有明文。另依失能給付標準附表「胸腹部臟器」失能審核五規定，「胸腹部臟器遺存失能者」係指胸腹部遺存機能失能，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者。至未遺存明顯之永久性機能失能者，不在給付範圍。另勞工保險殘廢給付現已修正為失能給付。
(二)原告於97年11月21日因退化性心臟瓣膜疾病申請失能（原殘廢）給付，經被告據原告所送台中榮民總醫院97年11月18日出具之殘廢診斷書、檢查報告及相關病歷資料，送請被告特約專科醫師審查意見略以：「96年1 月4 日接受開心手術置換主動脈瓣及二尖瓣，並修補三尖瓣，依97年11月11日之心臟超音波顯示術後人工瓣膜功能正常，心臟功能應在正常範圍內，不符殘障標準。」，據此被告核定原告所請失能給付應不予給付。
(三)本件經監理會特約專科醫師審查，原告之心臟瓣膜疾病經手術置換人工瓣膜後，心臟功能尚在正常範圍內，未達給付標準。被告審核失能給付之承辦人員均為一般行政人員，而失能給付案件給付與否及等級之判定，又常涉及專業醫理之判斷，並非被告一般承辦人員所能逕行認定，故被告於審核給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之申請書、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，被告委託特約專科醫師審查提供專業意見之法律授權，如同行政法理上之「行政助手」，且被告特約醫師協助勞工保險給付審核，勞工保險局組織條例第11條第2 項，得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人已有規定，故法令明文規定被告或監理會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關之文件，或另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以專科醫師診斷證明為審核依據，在無法確定失能等級及給付與否之前，尚須審酌相關病歷檢查報告、訪查報告及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據，然最終審查之核定權仍在被告。本件既經被告及監理會2 位特約專科醫師據相關病歷資料等所載療程及症狀程度審查，均認原告心臟瓣膜疾病經手術置換人工瓣膜後，心臟功能尚在正常範圍內，失能程度尚未達失能給付標準，足見被告原核定，並無不合。原告稱所患相同症狀案例乙節，經查失能程度之認定標準須考量所患對身體各個部位造成何種程度之失能，應視個案之情形而認定，不可一概而論，自不得援引比照適用等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴。
五、兩造不爭之事實及兩造爭點：
如事實概要欄所述之事實，業據提出勞工保險殘廢診斷書、原處分為証，為兩造所不爭執，堪信為真，兩造爭點厥為：原告退化性心臟瓣膜疾病，是否已達殘廢（失能）之程度？六、本件應適用之法條與法理：
（一）勞保條例第53條第1 項規定：「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」
（二）失能給付標準附表「胸腹部臟器」失能審核五規定，「胸腹部臟器遺存失能者」係指胸腹部遺存機能失能，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者。至未遺存明顯之永久性機能失能者，不在給付範圍。
七、被告所聘審查醫師就原告是否構成殘廢（失能）所為之判斷，並無違法情事，應予尊重：
（一）按保險事故是否構成殘廢（失能），涉及醫理專業領域，非被告或監理會之一般承辦人員所能逕予認定。故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，此觀勞工保險局組織條例第11條第2 項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞保條例第28條、第56條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定甚明。
（二）可知關於「被保險人是達於殘廢（失能）標準」，其核定之法定權限在於被告，除非被告審查程序違法，或其審查結果與一般正常人認知差異過大，本院均應予以尊重。行政院衛生署89年3 月17日衛署醫字第89013119號函稱：「．．．診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」，與前揭意旨相符，被告予以適用，自無不當。
（三）前揭「是否構成殘廢（失能）之認定」職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：1 、行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。2 、行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。3 、行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。4 、作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。5 、行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6 、行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查（釋字第553 號解釋理由書、釋字第319 號翁岳生等3 位大法官所提不同意見書、並參照學者通說見解）。
（四）原告雖持台中榮民總醫院97年11月18日出具之殘廢診斷書主張其已達殘廢程度云云，惟經被告據前揭台中榮民總醫院殘廢診斷書、檢查報告及相關病歷資料，送請被告特約專科醫師審查意見略以：「96年1 月4 日接受開心手術置換主動脈瓣及二尖瓣，並修補三尖瓣，依97年11月11日之心臟超音波顯示術後人工瓣膜功能正常，心臟功能應在正常範圍內，不符殘障標準。」，有醫師審查意見附卷可稽，該判斷程序並非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則，難謂有何違法之處，故其專業認定縱與原告見解不同，但何者較為正確？乃屬見仁見智之問題，經送監理會專科醫師審查，其審查意見亦認：「原告之心臟瓣膜疾病經手術置換人工瓣膜後，心臟功能尚在正常範圍內，未達給付標準」，亦有醫師審查意見可憑，該專業判斷本院即應予以尊重，至其「妥當性」如何，並非本院審查之範圍，原告主張應以其他醫師之判斷為準，已構成殘廢程度云云，尚不足採。
八、從而，原處分核定原告所請失能給付不予給付，並無違法，爭議審定及訴願決定遞予維持，核無不合。原告訴請撤銷，並請求核給殘廢（失能）給付，為無理由，應予駁回。
九、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第218 條、第98條第1 項前段，民事訴訟法第385 條第1 項前段，判決如主文。
中　　華　　民　　國　　99　　年　　1　　月　 14 　日臺北高等行政法院第七庭
審判長法 官 楊莉莉
法 官 林惠瑜
法 官　畢乃俊
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中　　華　　民　　國　　98　　年　　1 　月　　14　　日書記官 簡信滇