臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)99年度簡字第377號

• 裁判案由: 勞保
• 案件類型: 行政
• 審判法院: 臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)
• 裁判日期: 99 年 11 月 30 日
• 當事人: 溫明曉、勞工保險局

臺北高等行政法院判決
99年度簡字第377號原 告　溫明曉
被 告　勞工保險局
代　表　人　陳益民（總經理）
訴訟代理人　蔣啟明
蕭淑敏
黃粲閎
上列當事人間勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國99年4 月13日勞訴字第0980031808號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：
本件兩造因勞保所生公法上財產關係涉訟，其標的之金額合計為新臺幣（下同）302,400 元，係在400,000 元以下，依行政訴訟法第229 條第1 項第3 款，應適用簡易程序，本院並依同法第233 條第1 項規定，不經言詞辯論，逕行裁判。二、事實概要：
原告以盛方運輸有限公司（下稱盛方公司）為投保單位，參加勞工保險為被保險人，前以97年6 月28日上班時受傷，嗣先後於97年10月31日因「第2-5 頸椎椎間盤突出、後縱韌帶鈣化」入住仁愛財團法人大里仁愛醫院（下稱仁愛醫院）、97年11月5 日因「頸髓損傷」入住中山醫學大學附設醫院（下稱中山醫院），97年12月24日因「頸髓損傷」入住中山醫院中港分院及98年1 月13日因「頸髓損傷併四肢癱瘓」入住中興醫院，檢據申請職業傷害醫療給付及97年11月5 日至98年1 月13日之傷病給付。經被告審認，以其所患非屬職業傷害，乃於98年4 月1 日以保給醫字第09860236260 號函核定（下稱原處分），所請職業災害醫療不予給付；因同一傷病所請傷病給付，改按普通傷病辦理，住院之第4 日即自97年11月8 日起至98年1 月13日出院止，按平均日投保薪資700
元之50% 給付67日計23,450元。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，亦經該會於98年9 月24日以98保監審字第2830號審定書審定申請審議駁回後，原告猶不服，提起訴願，遭駁回後，遂提起本件行政訴訟。
三、原告聲明求為判決：㈠撤銷訴願決定、爭議審定及原處分關於聲明第2 項部分撤銷；㈡被告應就原告98年1 月23日職業傷病給付、醫療給付之申請再作成核付302,400 元之行政處分，並主張如下：
㈠原告於97年6 月28日公司樓梯間拿東西時，不慎摔倒，當時只覺得雙手痠麻。隔天先至診所就診，亦未見好轉，於6 月30日至中港澄清醫院，掛神經外科門診，醫師問發生時間，因原告亦不知嚴重性，故隨口說「昨天」，隨後安排於97年7 月8 日作核磁共振檢查，診斷出2-5 頸椎椎間板突出，並建議開刀治療，原告於97年8 月18日開刀治療，卻造成上半身與左手嚴重癱瘓，經一連串復健至今。原處分予以否准之理由，認發生日至癱瘓日間有段空白時間，故對發生過程有疑慮，經原告解釋係因與大里仁愛醫院有醫療糾紛，而有部分款項未清，且已進入司法程序，故該醫院並不配合出具證明。
㈡原告申請審議後，爭議審定亦予以駁回，爭議審定亦認發生時點有所矛盾，發生時間為97年6 月28日，與中港澄清醫院所載時間97年6 月29日不同。然原告發生事故當日僅覺得雙手痠麻，隔天至診所就診後未改善，始至中港澄清醫院就診，詳情已如上述，原告對時間的警覺性不高，將發生日的前天誤說成昨天，卻讓審議者對事情發生產生懷疑，爭議審定亦認發生事情方式有矛盾，據目擊證人轉述，原告在工作中搬貨跌倒，然依個人敘述，在車場爬樓梯拿東西時跌倒，實因事隔太久，且發生當時，外表也沒有太大傷害，故在發生細節上才有些微出入，但都沒有改變於職場受傷之事實。
㈢原告提起訴願，訴願決定以負責人吳秀慧表示，原告於97年6 月28日下午3 時走進貨櫃辦公室時，不慎滑倒。據目擊證人張議饒表示，原告滑倒受傷當時並無外傷，聲稱手腳痠麻，但其不知就醫經過。另依專業醫師審查意見認原告所患疾病為自發性疾病，與97年6 月28日工作導致無關，而為訴願駁回之決定。然原告認目擊者並未見到外傷，不能等於頸椎沒有受傷，而專科醫師對於病情診斷雖有一定專業，但亦不能肯定於跌倒過程終將產生如何傷害，何況是連做頸椎按摩都曾有造成頸椎損傷而癱瘓之例子。
四、被告聲明求為判決駁回原告之訴，並主張如下：
本件原告申請職災醫療給付及傷病給付一案，經被告調取原告至澄清綜合醫院中港分院、仁愛醫院、中山醫學大學附設醫院及維一診所之病歷並派員訪查，全案相關資料經被告及勞工保險監理委員會共4 位特約專科醫師先後5 次審查，咸認原告所患非職業傷害。據此，被告核定原告所請職災醫療給付不予給付，所請傷病給付按普通傷病辦理，依法並無不合。
五、本院判斷如下：
㈠按「被保險人因遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。……前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付一次，以六個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿一年者，增加給付六個月。」「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付一次；如經過一年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以一年為限。」勞工保險條例第33條、第34條、第35條及第36條定有明文。行政院勞委會依此條例第34條第2 項授權，訂定勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則（下稱審查準則），其中第3 條第1 項規定：「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」並未逾越法律授權規範審查職業傷病之範圍，應值援用。第按，勞工保險條例第4 章第4 節「醫療給付」（即第39條至第52條）有關普通事故保險醫療給付部分，於全民健康保險施行後，停止適用，復為上開條例第76之1 條所明定，而全民健康保險業於83年施行，是以，勞工保險之被保險人如因普通事故而求為勞工保險條例之醫療給付，則非法之所許，合先敘明。
㈡原告以盛方公司為投保單位，參加勞工保險為被保險人，前以97年6 月28日上班時受傷，嗣先後於97年10月31日因「第2-5 頸椎椎間盤突出、後縱韌帶鈣化」入住仁愛醫院、97年11月5 日因「頸髓損傷」入住中山醫院，97年12月24日因「頸髓損傷」入住中山醫院中港分院及98年1 月13日因「頸髓損傷併四肢癱瘓」入住中興醫院，乃檢據申請職業傷害醫療給付及97年11月5 日至98年1 月13日之傷病給付。經被告審認所患非屬職業傷害，乃以原處分否准所請職業災害醫療給付；因同一傷病所請傷病給付，改按普通傷病辦理，住院之第4 日即自97年11月8 日起至98年1 月13日出院止，按平均日投保薪資700 元之50% 給付67日計23,450元等情，為兩造所不爭執，並有勞工保險職業傷病住院申請書、勞工保險傷病給付申請書暨給付收據、中山醫院勞工保險傷病診斷書等件影本在卷為憑。綜上兩造爭執，無非原告所主張之上開傷病是否確於97年6 月28日上班時地所發生，而可認係職業傷病。
㈢經查，被告調取原告至澄清綜合醫院中港分院（原告於97年6 月30日經維一診所轉診）、仁愛醫院及中山醫院就診之相關病歷資料送請兩位專科醫師審查，醫理見解分別為：「依所附病歷資料，溫先生97年6 月29日雨中滑倒引起頸椎病症，非工作中發生，不屬於職傷。」「97年6 月30日門診主訴6 月29日跌倒，四肢麻，入院主訴6 月28日跌倒，此案有可能在97年6 月28日跌倒，但造成這麼嚴重傷勢的事件，發生經過怎麼可能不清楚，怎麼可以『改稱』，不合人之常情，不建議視為職業傷病。」（參見原處分卷第120 頁、第121
頁）；嗣被告復調取原告至維一診所就診之相關病歷併同全案資料再送請專科醫師審查，據醫理見解略以：「住院申請書稱97年6 月28日搬貨跌倒，嗣又稱當日下午爬樓梯進辦公室滑倒；仁愛醫院病歷97年8 月17日記載曾在6 月28日跌倒，自6 月開始肢體麻，核磁共振檢查顯示第二至第五頸椎椎間盤突出；97年6 月30日門診記載97年6 月29日跌倒，97年6 月30日轉診單寫『昨晚跌倒』，結論：此案不只跌倒方式有矛盾、日期有矛盾（6 月28日或6 月29日）、上班或下班發生（6 月28日下午或6 月29日晚上）也有矛盾，共有三大矛盾，無法被認定為職傷。」（參見原處分卷第130 頁）復經勞工保險監理委員會特約專科醫師審查，其醫理見解為「依澄清醫院97年6 月30日門診病歷，原告主訴97年6 月29日跌倒，頸部伸展落地造成四肢麻木無力，並未提及任何工傷情事，亦無所謂97年6 月28日工傷日之就醫紀錄，由其病史研判，非屬職業傷害。」（參見原處分卷第145 頁）被告為求審慎，派員訪查，據盛方公司出具說明書略謂：「溫明曉先生（即原告）於97年6 月28日下午3 點左右，於公司車場爬樓梯進辦公室時，不慎滑倒。針對溫先生所訴工作中搬貨跌倒受傷，但公司車場只是提供該公司車輛停車用，並無貨物進出。」另據目擊者張議饒受訪紀錄載：「本公司係全家便利商店配送系統協力廠商，97年6 月下旬（確定日期已記不得）溫先生於當日下午3 時送貨完成，返回烏日站報到，要進入貨櫃辦公室時，不慎踩踏階梯時滑倒，溫先生當場表示僅手部酸麻，並無外傷。」等語（附有模擬事故照片）；被告併同上開資料及全案相關病歷再送請另一位專科醫師審查，據醫理見解略以：「其所患頸椎後縱韌帶鈣化，根據醫理屬自發性疾病，會併發頸椎間盤病變。且其所附模擬事故照片，跌倒時高度不到10公分，以臀部著地，再以手掌撐地，不致造成第2 至5 如此廣泛性椎間盤突出，故所患屬自發性疾病，與97年6 月28日工作事故無關。」從而，被告斟酌上開鑑定意見，認定原告所患並非職業傷病，否准原告所請職業災害醫療給付；因同一傷病所請傷病給付，改按普通傷病辦理，自原告住院之第4 日即自97年11月8 日起至98年1
月13日出院止，按平均日投保薪資700 元之50% 給付67日計23,450元，餘者不予核付，揆諸首揭規定，並無違誤。
㈣原告雖主張其確於97年6 月28日於公司樓梯間搬貨時受傷，於此之前均無酸麻症狀，可認本件確屬職業傷害，被告不問原告實際病況，僅憑專科醫師之醫理鑑定，顯有偏頗云云。惟「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」行政程序法第36條及第41條第1 項分別定有明文。本件被告係勞工保險之保險人，於（原告）被保險人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以提供醫理見解，係借助其專業意見，作為審核給付之參考，於法原無不合。且被保險人之傷病症狀程度常涉醫學專業判斷，非被告之一般行政人員所能逕行認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外調閱病歷等相關資料、徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情（勞工保險局組織條例第11條第2 項、勞工保險條例第28條等規定參照），非得依被保險人自述病況而為審查。本件原告雖指稱上開傷病肇因於97年6 月28日跌倒事故，而證人張議饒亦於被告訪談時證述於97年6 月下旬曾目擊原告跌倒，並模擬其情狀，有訪談記錄及模擬事故照片影本在卷為憑，可認原告確實於97年6 月28日發生跌倒事故。然依模擬事故照片所示，原告跌倒時高度不到10公分，以臀部著地，再以手掌撐地，原不致造成第2 至5 如此廣泛性椎間盤突出。另參酌澄清綜合醫院中港分院診斷證明書載明原告患有頸椎後縱韌帶鈣化等語，此乃屬自發性疾病，有併發頸椎間盤病變之可能；而原告於仁愛醫院之病歷更顯示，其於97年8 月17日核磁共振檢查結果，所患為第2 至第5 頸椎間盤突出及狹窄；病理檢查結果則認其第5 至6 頸椎間盤為退化性病變，並無急性外傷血腫徵象。是故，除原告自稱跌倒後有若干症狀發生而就診外，其實並無任何證據足以證明原告跌倒事故與其傷病有關，而其椎間盤突出此一傷病，又與頸椎後縱韌帶鈣化，有其合理之連結，是原告所患可認屬自發性疾病，與97年6 月28日於工作場所跌倒事故無關。原告徒以跌倒事故後有頸椎間盤病變之情事，即主張上開傷害為職業傷害，要屬無據，無足採取。
六、綜上所述，被告認原告所患非屬為職業傷病，乃否准原告所請職業災害醫療給付；因同一傷病所請傷病給付，改按普通傷病辦理，自原告住院之第4 日即自97年11月8 日起至98年1 月13日出院止，按平均日投保薪資700 元之50% 給付67日計23,450元，餘者不予核付，均無違誤，爭議審定及訴願決定予以維持，亦無不合，原告猶執前詞，訴請判決如聲明所示，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1 項前段，判決如主文。
中　　華　　民　　國　　99　　年　　11　　月　　30　　日臺北高等行政法院第一庭
法 官　楊得君
上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中　　華　　民　　國　　99　　年　　11　　月　　30　　日書記官 徐子嵐