108年度簡字第234號｜行政：勞工保險爭議｜裁判日期：109 年 04 月 07 日

臺灣臺北地方法院行政訴訟判決　　　　　108年度簡字第234號109年3月31日辯論終結原　　　告　簡庭妤法定代理人　簡慧淳訴訟代理人　胡書瑜律師被　　　告　勞動部勞工保險局代　表　人　鄧明斌（局長）訴訟代理人　李宜芳林素娟上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部中華民國108 年8月16日勞動法訴二字第1080009107號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：主文原告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。事實及理由一、事實概要：勞工保險被保險人簡宏恩於民國107年8月2日因「自樓梯跌落、頭部外傷併創傷性顱內出血，住院治療後多重器官衰竭併敗血性休克」死亡，其女即原告（97年5月1日出生）申請簡宏恩之死亡給付。案經被告審查，簡宏恩於107年7月5日自仕德福股份有限公司退保，其保險效力已於退保當日24時停止，其於107年8月2日意外死亡，係保險效力停止後發生之事故，不符勞工保險條例第19條第1項得請領給付之規定，亦核無同條例第20條第1項規定之適用，被告乃以107年10月29日保職命字第10760349190號函（即本件原處分）核定所請死亡給付不予給付。原告不服，向勞動部申請審議，經勞動部以108年3月15日勞動法爭字第0000000000號審定書審定申請審議駁回後，復提起訴願經駁回後，向本院提起行政訴訟。。二、本件原告主張被保險人簡宏恩自層樓高處摔落地面而送醫，經初步檢查有右枕葉出血之情形，傷口大小僅有6X1公分大小，殊難認為簡宏恩之頭部受傷即為其死亡之唯一原因。簡宏恩患有長年之肝病應屬於客觀上不爭之事實，且原告所提出之簡宏恩生前於行走時昏厥因此就醫之佑民醫院之病程紀錄單，以及簡宏恩之佑民醫院病歷中亦顯示其凝血原時間（PT)=14.9秒，超出正常值12，其凝血功能異常較易出血，而顱內出血雖為外來、突發之意外事故所致，惟因被保險人簡宏恩本身罹有酒精性肝病、肝硬化等慢性病，且凝血功能低落、免疫能力較差所致。且依照經驗法則，如此傷勢是不可能造成敗血症引發多重器官衰竭之結果。無論是依照主力近因原則或者相當因果關係之判斷標準，均無法否認被保險人簡宏恩之死亡應與其所患肝病具有相當因果關係。蓋依照一般經驗法則，倘被保險人簡宏恩無肝病，殊難想像一般人在跌落半層樓之樓梯時均不會出力防止受傷，而會以後腦杓著地之方式直接跌落；且若其無凝血異常，則其顱內出血之情形亦不會如此嚴重，且敗血症之病因並非顱內出血，而是具有肝硬化等疾病者通常可能發生之病變，則實際上，簡宏恩之死亡結果，依照通常經驗法則，若無肝病之前提下是不可能發生者。本件中之被保險人簡宏恩所患肝病與其死亡結果間，無論係採取主力近因原則，抑或相當因果關係判斷，兩者間均有關聯，而符合勞工保險條例第19條第1項及第20條第1項等情，並聲明求為判決撤銷訴願決定、爭議審定及原處分。三、被告則以下述理由資為抗辯，並聲明求為判決駁回原告之訴：（一）查簡宏恩於107年8月2日死亡，其女簡庭妤（即原告）申請其死亡遺屬年金給付及喪葬津貼，經被告審查不符合請領規定，核定不予給付。如依原告請求改核定得請領遺屬年金給付及喪葬津貼，則按月發給遺屬年金給付1萬5,889元及一次發給喪葬津貼11萬9,335元。是本案訴訟標的金額應為按月給付遺屬年金給付1萬5,889元及一次給付喪葬津貼11萬9,335元。（二）依照勞工保險條例第19條第1項規定，被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。第20條第1項規定略以，被保險人在保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後1年內，得請領同一傷病及其引起之疾病之死亡給付。（三）簡宏恩於107年8月2日因「自樓梯跌落、頭部外傷併創傷性顱內出血，住院治療後多重器官衰竭併敗血性休克」死亡，原告申請其本人死亡給付，據家屬電話告稱，簡君係因肝硬化導致其自樓梯跌落，並檢送其就診病歷，案經被告將所送佑民醫院病歷、健保就醫紀錄及全案資料送被告特約醫師審查，據醫理見解略以，簡宏恩君係酒後自樓梯跌落受到頭部外傷，與肝硬化無關。據此，簡宏恩君於 107年7月5日退保，保險效力已於退保當日24時停止，其於107年8月2日因意外死亡，係保險效力停止後發生之事故，不符上開條例第19條第1項及第20條第1項得請領給付之規定，所請其勞工保險本人死亡給付，被告以107年10 月29日保職命字第10760349190號函核定不予給付。原告不服，申請審議，經勞動部以「惟據臺灣南投地方檢察署107年8月3日開立之107相字第336號相驗屍體證明書載，簡君之死亡方式勾選『意外』，死亡原因記載，自樓梯跌落，頭部外傷併創傷性顱內出血，住院治療後引起多重器官衰竭併敗血性休克死亡，有上開證明書在卷可稽。茲再經本部將全案資料送請本部特約專科醫師審查後表示，依臺灣南投地方檢察署相驗屍體證明書及佑民醫院病歷，簡君係酒後自樓梯跌落導致頭部外傷死亡，病歷所載無法證明其死亡與肝病有相當因果關係。綜上，本案參酌勞工保險局及本部特約專科醫師之醫理見解，咸認簡宏恩死亡係酒後自樓梯跌落受到頭部外傷，與其所患肝硬化並無相當因果關係」，認被告原核定尚無不當，爰予審定駁回。原告復又提起訴願，再經該部決定訴願駁回在案。（四）又查上開條例第20條第1項規定係指被保險人在「保險有效期間」「發生傷病事故」，於保險效力停止後1年內，得請領「同一傷病及其引起之疾病」之死亡給付，合先敘明。另被告辦理保險給付，悉綜合各項客觀具體之證明資料，就是否符合請領要件進行實體審查，非原告稱未對其所提出之資料審酌；又被保險人所患之疾病與其死亡是否具有因果關係，應經專科審查醫師就客觀事證診斷，再據以論斷，亦非僅憑個人主張或常理推測等得逕予核定。經查，簡宏恩於107年7月5日自仕德福實業股份有限公司退保，保險效力已於退保當日24時停止，簡君於107年8月2 日因「自樓梯跌落、頭部外傷併創傷性顱內出血，住院治療後多重器官衰竭併敗血性休克」死亡，係屬保險效力停止後發生之事故，不符上開條例第19條第1項得請領給付之規定，又簡君係因107年7月30日「意外」事故致死亡，亦核無同條例第20條第1項規定之適用。另原告稱簡君因敗血症引發多重器官衰竭與所患肝病應有因果關係並提出法院判決等資料一節，據原告所送病歷載，簡君係「酒後自樓梯跌落」，臺灣南投地方檢察署107年8月3日開立之 107相字第336號相驗屍體證明書載明簡君之死亡方式為「意外」，且本案先後經被告及勞動部特約專科醫師審查，咸認簡君死亡係酒後自樓梯跌落受到頭部外傷，與其所患肝硬化並無相當因果關係。據此，本案被告核定不予給付，於法應無違誤。四、本院之判斷：（一）按勞工保險條例第19條第1項規定「被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付」；第20條第1項規定「被保險人在保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後1年內，得請領同一傷病及其引起之疾病之…、死亡給付 …」；第28條規定「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片(Ｘ光照片)及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕」。（二）經查，勞工保險被保險人簡宏恩於107年8月2日因「自樓梯跌落、頭部外傷併創傷性顱內出血，住院治療後多重器官衰竭併敗血性休克」死亡，其女即原告（97年5月1日出生）申請簡宏恩之死亡給付，案經被告審查，簡宏恩於107年7月5日自仕德福股份有限公司退保，其保險效力已於退保當日24時停止，其於107年8月2日意外死亡，係保險效力停止後發生之事故，不符勞工保險條例第19條第1項得請領給付之規定，亦核無同條例第20條第1項規定之適用，被告乃以原處分核定所請死亡給付不予給付等情，有勞工保險申請書及給付收據（原處分卷第1-2頁）、臺灣南投地方檢察署相驗屍體證明書（原處分卷第3頁）、戶籍謄本（原處分卷第5、7頁）、佑民醫療社團法人佑民醫院（簡稱佑民醫院）診斷書（原處分卷第19頁）及原處分(原處分卷第39-40頁）可憑，堪信為真實。（三）復按被保險人簡宏恩之死亡結果是否為被保險人在保險有效期間發生之肝病所致，非投保單位、被保險人、被告或勞工保險監理委員會之一般承辦人員所能逕予認定。被告於審核保險給付或爭議審議事項時，除就被保險人或受益人所檢附之保險資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦得另行徵詢專科醫師之醫理見解或實地派員訪查以瞭解實情。是故勞工保險條例第28條明文規定被告或勞工保險監理委員會得調查相關文件，亦得通知出具診斷書之醫院或診所檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷等，即雖以被保險人之專科醫師診斷證明為依據，惟在確定被保險人簡宏恩在保險有效期間所患肝病是否導致保險效力停止後死亡結果之前，尚須審酌相關病歷檢查報告、訪查報告及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據，然最終審查之核定權仍在被告機關，如被告審查程序未有任何違法或不當之處，或其審查結果未與一般正常人認知差異過大，本院應予尊重。此外，被告機關認定職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查；在判斷餘地範圍內，行政法院只能就行政機關判斷時，有無遵守法定之正當程序、有無基於錯誤之事實或資訊認定、有無遵守一般有效之價值判斷原則、有無夾雜與事件無關之考慮、作成判斷之行政機關之組織是否合法且有判斷權限、是否違反相關法治國家應遵守之原理原則等因素審查，其餘有關行政機關之專業認定，行政法院自應依法予以尊重。（四）復查，勞工保險被保險人簡宏恩於107年8月2日因「自樓梯跌落、頭部外傷併創傷性顱內出血，住院治療後多重器官衰竭併敗血性休克」死亡，有臺灣南投地方檢察署相驗屍體證明書（原處分卷第3頁）可稽，是否簡宏恩死亡結果為原告所稱簡宏恩勞工保險有效期間內罹患肝病所造成之疑義，並檢附被告所函調之簡宏恩佑民醫院就診病歷（原處分卷第11-19頁）及其健保就醫紀錄（原處分卷第23-35頁），送請被告特約專科醫師審查，審查意見為：「依卷內病歷，107年7月30日簡君酒後自樓梯跌落受到頭部外傷，依此，可知簡君跌落與肝硬化無關」等語（原處分卷第37頁），此有被告特約專科醫師審查意見表影本附原處分卷可稽，被告乃據以核定如原處分所示。原告不服原處分核定，主張簡宏恩於樓梯跌落所造成之頭部傷害，並非造成簡宏恩死亡之最直接因果關係，係因肝性腦病變造成之昏迷而跌落樓梯，則簡宏恩死亡，應仍係以其肝病與其死亡間最主要之因果關係而申請審議。復經勞動部將全案相關資料送請特約專科醫師審查並簽示醫理見解為「依臺灣南投地方檢察署相驗屍體證明書及佑民醫院病歷，簡君酒後自樓梯跌落導致頭部外傷死亡，病歷無法證明或有證據證明其死亡與肝病有相當因果關係」，有勞動部特約專科醫師審查意見表附於訴願卷（第92頁）可稽。（五）本件既經被告及勞動部之特約專科醫師先後就被保險人簡宏恩之臺灣南投地方檢察署相驗屍體證明書、健保就醫紀錄及佑民醫院病歷暨全案相關資料共為2次詳予審查，均認被保險人簡宏恩死亡非肝病所導致之一致審查專業見解，而揆諸渠等除依簡宏恩之臺灣南投地方檢察署相驗屍體證明書審查外，尚以簡宏恩相關診療病歷資料等相關文件審查一併為本件全部事實之審查基礎，且於審查意見中敘明醫理專業判斷之認定理由，已就原告有利及不利部分斟酌，足認原處分於醫理上有其依據，並非僅以主觀看法或想像為斷，立場亦應屬客觀公正，而相關審查程序亦未有違法之處。換言之，本件經被告及勞動部特約專科醫師先後為一致之醫理見解，咸認死亡結果非簡宏恩在勞保契約有效期間內罹患肝病所致，應可認2位特約專科醫師以簡宏恩原病歷等相關資料一併為本件全部事實之審查基礎，且於審查意見中敘明醫理專業判斷之認定理由，相關審查程序未有違法之處，自應予以尊重。復參照臺灣南投地方檢察署相驗屍體證明書記載直接引起簡宏恩死亡原因為「自樓梯跌落、頭部外傷併創傷性顱內出血，住院治療後多重器官衰竭併敗血性休克」，另記載簡宏恩所患「肝硬化併高血氨症」與引起死亡之疾病或傷害無直接關係；且簡宏恩系爭頭部跌倒傷害之佑民醫院病歷更記載病患之主訴與特殊發現為病患酒後自樓梯跌落受到頭部外傷出血（ right scalp laceration 6×1cm with actue bleeding due to drinking then fall down from 0.5 floor）（原處分卷第11、17頁），經核顯無發生基於錯誤之事實或資訊認定、不遵守一般有效之價值判斷原則、夾雜與事件無關之考慮等情節。即「職業傷病審查」之認定職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查；在判斷餘地範圍內，行政法院只能就行政機關判斷時，有無遵守法定之正當程序、有無基於錯誤之事實或資訊認定、有無遵守一般有效之價值判斷原則、有無夾雜與事件無關之考慮、作成判斷之行政機關之組織是否合法且有判斷權限、是否違反相關法治國家應遵守之原理原則等因素審查，其餘有關行政機關之專業認定，行政法院均應予尊重。是原告訴稱簡宏恩於樓梯跌落所造成之頭部傷害，並非造成簡宏恩死亡之最直接因果關係，係因肝性腦病變造成之昏迷而跌落樓梯，則簡宏恩死亡，應仍係以其肝病與其死亡間最主要之因果關係云云，顯有誤解，尚無可採。五、綜上所述，依照上開病歷資料與相驗屍體證明書，被保險人簡宏恩死亡係酒後自樓梯跌落受到頭部外傷，非其所患肝病所導致，簡宏恩於107年8月2日死亡，係保險效力停止後發生之事故，不符勞工保險條例第19條第1項及第20條第1項得請領給付之規定，據此，被告核定原告之申請不予給付，於法並無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，核無不合。原告訴請撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，為無理由，應予駁回。兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。中華民國 109 年 4 月 7 日行政訴訟庭法官范智達一、上為正本係照原本作成。二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本），逾期未提出者，勿庸命補正，即得依行政訴訟法第245條第1項規定以裁定駁回。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。中華民國 109 年 4 月 7 日書記官蔡凱如

臺灣臺北地方法院108年度簡字第234號

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