108年度簡字第252號｜行政：職災醫療給付及核退職災自墊醫｜裁判日期：109 年 05 月 20 日

臺灣臺北地方法院行政訴訟判決 108年度簡字第252號原告張立欣被告勞動部勞工保險局代表人鄧明斌訴訟代理人蔣啟明張淑婉上列當事人間職災醫療給付及核退職災自墊醫療費用事件，原告不服勞動部民國108年11月5日勞動法訴一字第1080016117號訴願決定（原處分：勞動部勞工保險局108年1月28日保職醫字第10860027340號處分，及勞動部108年5月31日勞動法爭字第1080007985號審定），提起行政訴訟，本院判決如下：主文原告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。事實及理由一、程序部分：原告於起訴時，其訴之聲明固主張：「㈠被告應不可違法以法律未明確授權之事由終止原告之醫療給付，㈡被告應認定頸椎韌帶扭傷及挫傷與頸部甩鞭症候群為職業傷害，㈢被告應給付原告民國105年12月26日至106年6月2日之門診自墊醫療費用」；惟其嗣更正其訴之聲明為：「㈠訴願決定、爭議審定及原處分不利原告部分均撤銷，㈡被告應認定頸椎韌帶扭傷、挫傷與頸部甩鞭症候群為職業傷害，給付原告105年12月26日至106年6月2日間，門診自墊醫療費用新臺幣（下同）4,360元」，核屬更正及補充其聲明之陳述，無關訴訟標的更易，非訴之變更或追加，先予敘明。二、爭訟概要：原告為宜蘭縣政府財政稅務局勞工保險被保險人，其於105年8月18日上班途中發生事故，並於105年12月26日起因「頸椎韌帶扭傷及挫傷、頸部甩鞭症候群」至羅東博愛醫院門診，及於107年2月26日起因「頸部挫傷之後遺症」至羅國鶴中醫診所門診，申請核退職災自墊醫療費用。嗣經被告審查，認原告已因同一事故，申請職業傷害傷病給付，並於107年8月1日以保職簡字第000000000000號處分（第1次處分），核定原告所患「頸部挫傷、雙側手肘挫傷、右手掌挫傷、右側膝蓋挫傷」按職業傷害辦理；另所患「頸椎韌帶扭傷及挫傷、頸部甩鞭症候群、雙側遠端手腕橈尺關節不穩定」屬普通傷病在案。復被告於107年9月27日以保職核字第000000000000號處分（第2次處分），核定原告因105年8月18日之事故至羅國鶴中醫診所門診，申請職災醫療給付及107年2月26日起因「頸部挫傷之後遺症」以健保身分至羅國鶴中醫診所門診，申請核退職災自墊醫療費用，准予給付，並核退107年2月26日起至107年7月30日期間門診治療自墊部分負擔金額計300元；至原告於105年12月26日起因「頸椎韌帶扭傷及挫傷、頸部甩鞭症候群」至羅東博愛醫院門診，申請核退職災自墊醫療費用，不予給付。惟原告不服申請審議，經被告重新審查，以據醫理見解，認原告所患「頸部挫傷、雙側手肘挫傷、右手掌挫傷、右側膝蓋挫傷」，應按職業傷手腕橈尺關節不穩定，仍屬普通傷病，乃於108年1月28日以保職醫字第10860027340號處分（本件處分），核定原告因105年8月18日之事故致「頸部挫傷、雙側手肘挫傷、右手掌挫傷、右側膝蓋挫傷」，自105年8月20日起至107年5月25日止至存仁堂中醫診所門診治療、105年11月10日起至107年2月21日因「頸部挫傷、頸部挫傷之後續照顧、頸部挫傷之後遺症」至羅國鶴中醫診所門診治療，申請核退職災自墊醫療費用，應按職業傷害辦理，得核退107年2月26日起至107年7月30日期間門診治療自墊部分負擔金額300元，且前已核付在案；但原告自105年12月26日起至106年6月2日間，因「頸椎韌帶扭傷及挫傷、頸部甩鞭症候群」至羅東博愛醫院門診，申請核退職災自墊醫療費用4,310元，及106年6月23日起以職災身分至羅東博愛醫院暨106年8月7日起至生昇復健專科診所門診，申請職災醫療給付，則不予給付，故原告於106年6月23日起至107年12月31日以職災身分至羅東博愛醫院及生昇復健專科診所門診，應部分負擔金額合計2萬2,990元，因已由被告墊付，應退還銷帳，並撤銷第2次處分。然原告不服原處分申請審議，經勞動部於108年5月31日以勞動法爭字第1080007985號審定，申請審議駁回；而原告猶不服爭議審定，提起訴願，經勞動部於108年11月5日以勞動法訴一字第1080016117號訴願決定，駁回訴願；但原告仍不服訴願決定，便向本院提起行政訴訟。三、原告主張：原告於105年8月18日上班途中發生車禍，致「頸部挫傷、雙側手肘挫傷、右手掌挫傷、右側膝蓋挫傷、頸椎韌帶扭傷及挫傷、頸部甩鞭症候群」，屬同一職業傷害並持續治療中，被告審查醫師未明原告尚未痊癒，只以「頸部挫傷門診治療建議給付至107年8月13日」，限縮原告職業傷害醫療期間之相關權益，顯不合理。則原告執以具職業醫學科醫生開立有效之診斷書，認定頸椎韌帶扭傷及挫傷、頸部甩鞭症候群與105年8月18日車禍損傷有因果關係，原處分顯為基於錯誤之資訊與事實認定與恣意濫用裁量之違誤；故原處分否准原告本件請求，顯有違誤，爰請求撤銷訴願決定、爭議審定及原處分不利原告部分，並應給付原告於105年12月26日至106年6月2日間，門診自墊醫療費用4,360元等語。併為聲明：㈠訴願決定、爭議審定及原處分不利原告部分均撤銷；㈡被告應認定頸椎韌帶扭傷、挫傷與頸部甩鞭症候群為職業傷害，給付原告105年12月26日至106年6月2日間，門診自墊醫療費用4,360元。四、被告則以：被告辦理勞工保險給付，應就被保險人有無勞工保險條例所規定之保險事故及保險給付之請領要件做實質審查，至被保險人之傷病究係其自身之疾病抑或因工傷所致，涉及醫理專業之判斷，必須經由醫師審查認定；則被告經洽調原告就診之病歷資料送請特約專科醫師審查，並參酌醫師見解綜合所為之核定，咸認原告因105年8月18日事故所致「頸部挫傷、雙側手肘挫傷、右手掌挫傷、右側膝蓋挫傷」傷病，合理休養期為自105年8月18日起14日，原告申請期間已逾醫理合理療養期間，被告應不予給付。至原告所患「頸椎韌帶扭傷及挫傷、頸部甩鞭症候群、雙側遠端手腕橈尺關節不穩定」，非105年5月18日事故所致之職業傷害，遞經被告前予以處分，復經申請審議、訴願駁回，且經本院以108年度簡字第110號行政訴訟判決，駁回原告之訴在案；故前處分未因其他事由而失效，本件自應據之為處分認定之基礎，不得另為相歧異之處分。又被告為釐清原告所患頸部挫傷之門診治療情形，再將全案送請被告特約專科醫師審查，據醫理見解略以，「106年6月2日至106年12月11日因『頸部挫傷、雙側手肘挫傷、右手掌挫傷、右側膝蓋挫傷』至存仁堂中醫診所門診共102次，給付至106年12月11日應已充足，不宜再延長；106年11月23日至107年8月13日因『頸部挫傷之後遺症』至羅國鶴中醫診所門診，應已充足給付，不宜再延長，建議同步給付截至107年8月13日，自107年8月14日之後之看診皆不再給付」。是被告所為之原處分核無違誤，原告提起本件之訴為無理由等語，資為抗辯。併為聲明：原告之訴駁回。五、爭點：就本件處分有無受前處分構成要件效力之拘束情形？原告可否於本件訴訟主張所患「頸椎韌帶扭傷及挫傷、頸部甩鞭症候群、雙側遠端手腕橈尺關節不穩定」為職業傷害？被告據以核駁原告於105年12月26日起至106年6月2日間自墊醫療費用，及命退還於106年6月23日起至107年12月31日間墊付之部分負擔？六、本院之判斷：㈠按行政處分未經撤銷、廢止，或未因其他事由而失效者，其效力繼續存在，行政程序法第110條第3項定有明文；故行政處分除自始無效外，在未經撤銷、廢止或未因其他事由而失其效力前，其效力繼續存在。又有效之先前行政處分成為後行政處分之構成要件事實之一部分時，則該先前之行政處分因其存續力而產生構成要件效力；如行政處分如未經相對人在法定期限內，作成有效之爭訟，其法律效力即強化為「構成要件效力（存續力）」；當事人對有存續力之行政處分，不得再為爭訟，並受其拘束，此為行政處分之構成要件效力（存續力）。是法院就行政處分審查適法性，倘構成本件行政處分基礎之已確定另一行政處分存在，無論有無違法應予撤銷之情事，在該行政處分經法定程序撤銷之前，自不應對已生存續力之確定行政處分再予實體審究是否違法，於本件無從逕行否定其行政處分之效力。㈡查原告為宜蘭縣政府財政稅務局勞工保險被保險人，其於105 年8月18日上班途中發生事故，並於105年12月26日起因「頸椎韌帶扭傷及挫傷、頸部甩鞭症候群」至羅東博愛醫院門診，及於107年2月26日起因「頸部挫傷之後遺症」至羅國鶴中醫診所門診，申請核退職災自墊醫療費用；嗣經被告審查，認原告已因同一事故，申請職業傷害傷病給付，並於107年8月1日以保職簡字第000000000000號處分（第1次處分），核定原告所患「頸部挫傷、雙側手肘挫傷、右手掌挫傷、右側膝蓋挫傷」按職業傷害辦理，同意自105年8月18日起14日之申請，另所請106年9月30日至106年10月27日及107年2月14 日至107年4月29日期間已逾醫理合理給付期間，應不予給付，至所患「頸椎韌帶扭傷及挫傷、頸部甩鞭症候群、雙側遠端手腕橈尺關節不穩定」屬普通傷病在案；但原告不服前開（第1次）處分申請審議，經勞動部於107年11月12日以勞動法爭字第1070020423號審定，申請審議駁回，而原告猶不服爭議審定，提起訴願，經勞動部於108年4月2日以勞動法訴字第1070029058號訴願決定，駁回訴願；但原告仍不服訴願決定，向提起行政訴訟，經本院於109年1月7日以108年度簡字第110號行政訴訟判決，駁回原告之訴並已確定等情，有前開處分書暨本院108年度簡字第110號判決書為據，足以信實。則原告就105年8月18日上班途中發生事故所致勞工保險爭議，因本於同一勞工保險事故，其陸續申請勞工保險給付，對各該次申請之勞工保險事故認定，後續之行政處分應受先前行政處分效力之拘束，除有自始無效情形外，在未經撤銷、廢止或未因其他事由而失其效力前，其效力繼續存在；亦即，前開（第1次）處分經行政爭訟結果仍予維持，未有經法定程序撤銷情事，後續（本件）處分應受其構成要件事實存續力之拘束，就有關被告前開處分核定「原告所患『頸部挫傷、雙側手肘挫傷、右手掌挫傷、右側膝蓋挫傷』按職業傷害辦理，另所請106年9月30日至106年10月27日及107年2月14日至107年4月29日期間已逾醫理合理給付期間，應不予給付，至所患『頸椎韌帶扭傷及挫傷、頸部甩鞭症候群、雙側遠端手腕橈尺關節不穩定』屬普通傷病」等情，不得再予實體審究。是本件處分因有受第1次處分構成要件效力之拘束情形，原告不得本件訴訟再行主張所患「頸椎韌帶扭傷及挫傷、頸部甩鞭症候群、雙側遠端手腕橈尺關節不穩定」為職業傷害；至逾前開處分所認「頸部挫傷、雙側手肘挫傷、右手掌挫傷、右側膝蓋挫傷」准許及否准職業傷害期間以外，原告就本件申請勞工職災自墊醫療費用部分，則不受前開處分構成要件效力之拘束，應由本院實質審認。㈢核原告就本件向被告申請職災自墊醫療費用，主張「頸椎韌帶扭傷及挫傷、頸部甩鞭症候群、雙側遠端手腕橈尺關節不穩定」屬職業傷害，因第1次處分對本件處分具有構成要件效力，而上述傷害經認屬普通傷害，在查無何得不受前開處分效力之拘束情形下，於本件訴訟自不容原告再行主張為職業傷害；且參被告再將有關資料送請特約專科醫師審查表示：「依據病歷查閱，此案在105年12月30日之神經傳導檢查正常，且105年12月28日MRI核磁共振攝影檢查報告無神經壓迫現象，因此無法診斷頸部甩鞭症候群或頸神經根病變，乃單純挫傷」，此有該特約專科醫師審查意見為據，益徵原告所患「頸椎韌帶扭傷及挫傷、頸部甩鞭症候群、雙側遠端手腕橈尺關節不穩定」屬普通傷病無誤，其此節所述，洵屬無據。再觀諸原告據以請求被告給付105年12月26日至106年6 月2日門診自墊醫療費用部分，經檢視所附原告門診醫療費用收據，分別為105年12月26日、106年1月4日、106年1月13日、106年2月3日、106年2月17日、106年3月3日、106年3月31日、106年5月5日、106年5月12日、106年5月22日、106年6月2日不等期日，固不在第1次處分所認「頸部挫傷、雙側手肘挫傷、右手掌挫傷、右側膝蓋挫傷」准許及否准職業傷害期間，應由本院實質審認；然參酌第1次處分認定原告因上述職業傷害，被告同意原告自105年8月18日起14日之申請，另所請106年9月30日至106年10月27日及107年2月14日至107年4月29日期間已逾醫理合理給付期間，應不予給付，誠謂原告因105年8月18日上班途中事故所致職業傷害，合理給付期間為14日內之醫療費用，又被告委託之特約專科醫師審查醫理見解咸認：「106年6月2日至106年12月11日因『頸部挫傷、雙側手肘挫傷、右手掌挫傷、右側膝蓋挫傷』至存仁堂中醫診所門診共102次，給付至106年12月11日應已充足，不宜再延長；106年11月23日至107年8月13日因『頸部挫傷之後遺症』至羅國鶴中醫診所門診，應已充足給付，不宜再延長，建議同步給付截至107年8月13日，自107年8月14日之後之看診皆不再給付」等語，可見原告因上述職業傷害所致醫療費用支出，分別給付至106年12月11日、107年8月13日應已充足，被告據此否准原告本件門診自墊醫療費用之申請，並撤銷第2次處分准予原告於106年6月23日起至107年12月31日以職災身分至羅東博愛醫院及生昇復健專科診所門診，應部分負擔金額合計2萬2,990元部分，當無違誤，原告僅以個人意見謂本件仍有繼續接受職業傷害門診醫療之必要，歉乏依據，不足以取。㈣是本件處分因受第1次處分構成要件效力之拘束，原告不得於本件訴訟再行主張所患「頸椎韌帶扭傷及挫傷、頸部甩鞭症候群、雙側遠端手腕橈尺關節不穩定」為職業傷害；且被告據以核駁原告於105年12月26日起至106年6月2日間自墊醫療費用，及命退還於106年6月23日起至107年12月31日間墊付之部分負擔（即第2次處分經撤銷部分），俱核無不合，所為之本件處分，尚無應予撤銷並改准原告請求之情事。七、綜上所述，原告主張其於105年8月18日上班途中發生事故，受有「頸椎韌帶扭傷及挫傷、頸部甩鞭症候群、雙側遠端手腕橈尺關節不穩定」之職業傷害，並得向被告請求給付105 年12月26日起至106年6月2日間自墊醫療費用，及命退還於106年6月23日起至107年12月31日間墊付之部分負擔（即第2 次處分經撤銷部分），核屬無據，難以採信。故被告於108 年1月28日以保職醫字第10860027340號所為之處分，並無違誤，嗣勞動部於108年5月31日以勞動法爭字第1080007985號審定，申請審議駁回，復於108年11月5日以勞動法訴一字第1080016117號訴願決定，駁回訴願，亦無不合；從而，原告訴請撤銷原處分不利部分、爭議審定及訴願決定，併訴請認定頸椎韌帶扭傷、挫傷與頸部甩鞭症候群為職業傷害，被告另應給付原告105年12月26日至106年6月2日間，門診自墊醫療費用4,360元，為無理由，應予駁回。八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及舉證，經本院審酌後，認對於判決結果不生影響，爰不一一論述，併此敘明。九、依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。中　　華　　民　　國　　109 　年　　5 　　月　　20　　日行政訴訟庭　法　官　黃翊哲上為正本係照原本作成。如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀（含上訴理由，應表明原裁判所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原裁判有違背法令之具體事實），並繳納上訴裁判費3,000 元；其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書，逾期未提出者，毋庸命補正，即得逕以裁定駁回之。中　　華　　民　　國　　109 　年　　5 　　月　　20　　日書記官　林郁芩

臺灣臺北地方法院108年度簡字第252號

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