109年度簡字第102號｜行政：勞保｜裁判日期：109 年 09 月 22 日

臺灣臺北地方法院行政訴訟判決 109年度簡字第102號原告彭小真訴訟代理人陳祥彬律師被告勞動部勞工保險局代表人鄧明斌（局長）訴訟代理人劉月萍上列當事人間勞保事件，原告不服勞動部中華民國108年5月13日勞動法訴字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：主文原告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。事實及理由一、事實概要：原告為萬泰科技股份有限公司勞工保險被保險人，以因中風，申請普通疾病失能給付。案經被告審查，以民國107年6月6日保職核字第000000000000號函核定，原告失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第2-3項，發給第3等級840日普通疾病失能給付，並自診斷實際永久失能之當日（107年3月28日）逕予退保。原告不服，申請審議，亦經勞動部以107年10月16日勞動法爭字第0000000000號審定書審定申請審議駁回後，復提起訴願經駁回，遂提起本件行政訴訟。二、本件原告主張下述事由，並聲明求為判決撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，被告應對原告107年3月28日之申請，作成准予給付勞工保險失能差額新臺幣（下同）18萬5,600元之行政處分：（一）本件爭點厥為：原告所患失能症狀，是否符合勞工保險失能給付標準附表之第2-2項目第二等級失能，或第2-3項目第三等級失能？原告所患失能症狀，應符合勞工保險失能給付標準附表之第2-2目，第二等級失能之理由如次。（二）原告因105年12月23日中風，經一年多的治療、復健，由衛生福利部桃園醫院開具失能診斷書，診斷原告患有中度意識障礙、四肢肌力皆僅有4分、無法完全配合指令做完全的肌肉收縮，故予肌肉4分、需他人協助之下才能扶杖行走、臥床且無法自行翻身、終身無工作能力、暫時需人餵食、神經損傷致語言不清與溝通能力受損、中重度失能，無法不依賴協助而獨立行走及照料自身所需等症狀。（三）查，勞工保險失能給付標準附表，第2-2項目之失能狀態【中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者】。按其字義解釋，除有其前開症狀，致終身無工作能力外，如有起臥床、步行、食物攝取、穿脫衣服、大小便始末、沐浴等，惟維持生命必要之「日常生活活動之一部分」仍須靠他人扶助才能完成者，應符合該第2-2項目標準。（四）次查，勞工保險失能給付標準附表，第2-3項目之失能狀態【中樞神經系統機能遺存顯著失能，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者】。就其字義解釋，除有中樞神經系統機能遺存顯著失能症狀，致終身無工作能力外，其起臥床、步行、食物攝取、穿脫衣服、大小便始末、沐浴等，為維持生命必要之日常生活活動皆可以自己處理，不須靠他人扶助完成者，就符合該第2-3 項目標準。（五）第查，摘自現代保險教育基金會之現代保險雜誌報導中，明確解釋【為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者】的字義，「為維持生命必要之日常生活活動」，一般係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等。細稽上開第2-2、與第2-3項目之失能狀態，雖同為「終身無工作能力」，然其不同處在於起臥床、步行、食物攝取、穿脫衣服、大小便始末、沐浴等，為维持生命必要之「日常生活活動之一部分」仍須靠他人扶助才能完成者，方能符合第2-2項目規定；反之，前開所指之日常生活活動，皆可以自己處理，不須他人扶助者，僅能符合第2-3項目之規定。（六）末查，原告之雇主申請聘僱家庭外籍看護工用之病症暨失能診斷證明書、暨外勞仲介公司之聘僱合約書，可證明原告確實有須他人照顧扶助之事實。（七）附呈近期原告家居生活之錄影帶可證明：1.原告除語言不清與溝通能力受損，認知功能也有障礙。2.起臥床、步行、食物攝取、穿脫衣服、大小便始末、沐浴等，【為維持生命必要之「日常生活活動，全都需要」靠他人扶助才能完成】，舉重以明輕，顯已超過勞工保險失能給付標準附表第2-2項目【為維持生命必要之「日常生活活動之一部分」仍須靠他人扶助才能完成】之給付標準。（八）揆諸前揭，原告中風致輕中度意識障礙、無法完全配合指令做完全的肌肉收縮故予四肢肌肉4分、需他人協助之下才能扶杖行走、臥床且無法自行翻身、暫時需人餵食、神經損傷致語言不清與溝通能力受損、無法不依賴協助而獨立行走及照料自身所需等，中重度失能狀態。其為維持生命必要之日常生活活動已「全部須他人扶助」，遑論「之一部須他人扶助」之規定，故原告失能程度，應符合失能給付標準附表第2-2項之第二等級失能給付表標準至明。綜上，鑒請賜予本件訴願決定、爭議審定、及原處分均撤銷，改核付勞工保險失能給付標準附表第2-2項第二等級失能之差額給付，請求判決如訴之聲明。三、被告則以下述理由資為抗辯，並聲明求為判決駁回原告之訴：（一）依照勞工保險條例第28條規定略以，保險人為審核保險給付認有必要者，得向各該醫院、診所或領有執業執照之醫師等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所之病歷、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，各該醫院、診所及領有執業執照之醫師等均不得拒絕。第53條第1項規定「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費」；第57條規定「被保險人經評估為終身無工作能力，領取失能給付者，應由保險人逕予退保」。同條例施行細則第6條第2項規定「保險人為審核保險給付，得視業務需要委請相關科別之醫師或專家協助之」；同細則第76條規定「被保險人經保險人依本條例第57條規定逕予退保者，其退保日期以全民健康保險特約醫院或診所診斷為實際永久失能之當日為準」。又依同條例第54條之1第1項授權訂定之勞工保險失能給付標準附表「神經失能」失能審核1規定略以，審定時，應綜合其全部症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。同附表第2-2 項規定「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者」失能等級為第2等級，給付標準1,000日；第2-3項規定「中樞神經系統機能遺存顯著失能，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者」失能等級為第3等，給付標準840日。（二）原告於107年3月12日(被告收文日期)因中風申請勞工保險普通疾病失能給付案，經被告將衛生福利部桃園醫院（簡稱桃園醫院）107年3月8日及28日分別出具之勞工保險失能診斷書、電腦斷層之光碟片及桃園醫院之病歷，送請被告特約專科醫師審查，據醫理見解「輕中度意識障，肌力乏力(4分)，杖扶行走，需人餵食，言語障，符合2-3」。據此，被告乃以107年6月6日保職核字第000000000000號函核定原告失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第2-3項，發給第3等級普通疾病失能給付840日計974,400元，又原告既經評估為終身無工作能力，爰自診斷實際永久失能之當日(107年3月28日)逕予退保。嗣原告不服上開核定之失能項目及等級申請審議，主張其失能程度應符合第2-2項第2等級。案經勞動部以107年10月16日勞動法爭字第0000000000號保險爭議審定書審定駁回，理由略以「茲經本部特約專科醫師就申請人申請審議主張、就診病歷及相關資料審查表示，申請人四肢肌力4分，可持杖行走，臥床無法自行翻身，神經損傷致言語不清。申請人四肢尚未達截癱或偏癱，失能程度符合第2-3項第3等級，有醫師審查意見表可稽。綜上，本案參酌勞工保險局及本部特約專科醫師提供之醫理見解，復經本部審查卷內資料，認申請人所患失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第2-3項第3等級，並未如申請審議主張失能等級已達第2-2項第2 等級之程度，則勞工保險局原核定即應予維持，申請審議駁回」，原告仍不服，續提起訴願，經勞動部以108年5月13日勞動法訴字第0000000000號訴願決定書決定駁回在案。（三）查被保險人之失能症狀及程度常涉醫理專業，非原處分機關或勞動部之一般承辦人員所能逕予認定，故被告審查被保險人之失能程度及等級時，非僅以勞工保險失能診斷書之記載為唯一認定準據，遇有醫理上之疑義時，被告得依職權調閱相關病歷(含相關檢查報告)，送請具有專業知識之專科醫師提供醫理見解為審核之依據，勞工保險條例第28條及同條例施行細則第6條第2項定有明文。又查本案歷經被告及勞動部特約專科醫師據上開失能診斷書、光碟片及完整病歷資料詳予審查，提供醫理見解如前述，咸認原告失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第2-3項第3等級。是以，被告原核定應無不當。另依衛生福利部改制前行政院衛生署89年3月17日衛署字第89013119號書函說明三：「診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載…，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定」。至原告所附桃園醫院106年4月10日出具之病症暨失能診斷證明書及雇主委任跨國人力仲介招募聘僱契約等資料，查該病症暨失能診斷證明書係原告申請聘僱家庭外籍看護工所用，與申請勞工保險失能給付須經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療結果所出具之失能診斷書之功用不同，且距其105年12月23日發病治療僅約4個月，與失能給付標準附表神經失能審查原則規定須經治療6個月以上始得認定不符，故上開文件對本件失能等級之認定不生影響。另查所附家居生活之光碟片，顯示被告雖遺存有顯著失能，惟其在他人協助下仍可自力行走，失能程度顯未達失能給付標準附表第2-2項「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱」之給付標準，至其他原證資料皆不影響本件核定結果。四、本院之判斷：（一）按勞工保險條例第28條規定「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片(Ｘ光照片)及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕」；第53條第1項規定「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費」；第54條第1項規定「被保險人遭遇職業傷害罹患職業病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，發給一次金者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，增給百分之五十，請領失能補償費」；第54條之1第1項規定「前2條失能種類、狀態、等級、給付額度、開具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關定之」。（二）再按勞工保險失能給付標準第2條規定「失能種類如下：… 。二、神經。…」；第3條規定「前條所定失能種類之狀態、等級、審核基準及開具診斷書醫療機構層級如附表」；第5條第1項規定「失能等級共分為15等級，各等級之給付標準，按平均日投保薪資，依下列規定日數計算之：…二、第2等級為1,000日。三、第3等級為840日…」。又勞工保險失能給付標準附表失能種類2「神經」失能項目2-2規定「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者」失能等級為第2等級；失能項目2-3規定「中樞神經系統機能遺存顯著失能，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者」失能等級為第3等級。又失能審核基準規定「一、神經失能等級之審定基本原則：須經治療6個月以上，始得認定；如經手術，須最後1次手術後6個月以上，始得認定；併存失智症所致之認知功能失能適用精神失能審核原則認定。審定時，應綜合其全部症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。…」。核此等規定並未逾越法律授權規範審查勞工傷病，及訂定失能種類、狀態、等級、給付額度標準之範疇，應值援用。（三）本件如事實概要欄所述之經過事實，有勞工保險失能給付申請書及給付收據（原處分卷第3、5頁）、勞工保險失能診斷書（原處分卷第7-14頁）、原處分（原處分卷第19頁）、勞動部107年10月16日勞動法爭字第0000000000號爭議審定書、訴願決定書在卷可憑，堪信為真實。（四）經查，原告為萬泰科技股份有限公司勞工保險被保險人，以其因中風而於107年3月檢據勞工保險失能診斷書申請普通疾病失能給付，經被告將原告所出具桃園醫院失能診斷書（原處分卷第7-14頁）、電腦斷層光碟片（原處分卷第15頁）暨被告向桃園醫院函調之原告病歷資料（原處分卷第35-62頁）送請被告特約專科醫師審查，請審查醫師就原告107年3月28日診斷失能當時是否符合勞工保險失能給付標準之給付範圍、如符合給付規定則原告失能等級係符合第幾項第幾等級、原因為何表示意見。其審查意見略以原告所罹「輕中度意識障，肌力乏力(4分)，杖扶行走，需人餵食，言語障，符合2-3」之情（原處分卷第17頁）。（五）原告不服原處分向勞動部申請審議，經勞動部將全卷資料送請勞動部特約醫師審查，審查意見為「本申請人因中風後活動受限申請失能給付，依部立桃園醫院失能證明『四肢肌力4、需持杖行走、臥床無法自行翻身、神經損傷言語不清、溝通能力受損、終身無工作能力』，申請人四肢肌力4分，可持杖行走，需他人協助，終身無工作能力，申請人四肢尚未達截癱或偏癱，勞保局依第2-3項第3等級失能核付已為合理」等情（附於爭議審定卷）。是斟酌上開醫師審查意見，被告認定原告失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第2-3項，發給第3等級840日普通疾病失能給付，非屬無據。（六）再按「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意」、「行政機關得選定適當之人為鑑定」，行政程序法第36條及第41條第1 項分別定有明文。本件被告係勞工保險之保險人，於（原告）被保險人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中表示關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以提供醫理見解，係借助其專業意見，作為審核給付之參考，於法原無不合。且被保險人之傷病程度所達到失能程度以及失能等級，常涉醫學專業判斷，非被告之一般行政人員所能逕行認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外調閱病歷等相關資料、徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，非得依被保險人自述致病情節而為審查。且上述失能種類、狀態、等級之認定職權，此等判斷涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院對此不可替代性、醫學專業性及法律授權之專屬性，原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查；在判斷餘地範圍內，行政法院只能就行政機關判斷時，有無遵守法定之正當程序、有無基於錯誤之事實或資訊認定、有無遵守一般有效之價值判斷原則、有無夾雜與事件無關之考慮、作成判斷之行政機關之組織是否合法且有判斷權限、是否違反相關法治國家應遵守之原理原則等因素審查，其餘有關行政機關之專業認定，行政法院應予尊重。本件被告之特約審查醫師，係針對被告檢附原告本件失能給付申請書件、及桃園醫院失能診斷書、電腦斷層光碟片暨被告向桃園醫院函調之原告病歷資料為審查；勞動部亦針對卷附資料提供給特約審查醫師為審查並出具意見。是被告與勞動部於行政程序中將有待進一步調查之案件，將完整兩造之資料請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以為證據，即非無憑，所為判斷，徵諸上開說明，並無違法情事，法院自應予以尊重，於法尚無不合。此外，被告前開送請其特約審查醫師審查之事項中，明確包含「失能當時是否符合勞工保險失能給付標準之給付範圍？如符合給付規定，則其失能等級係符合第幾項第幾等級？原因為何」（原處分卷第17頁），且經勞動部將全卷資料送請勞動部特約醫師審查之事項中，亦包含「申請人主張『本人中風致輕中度意識障礙、無法完全配合指令做完全的肌肉收縮故予四肢肌力4分，需他人協助之下才能扶杖行走、臥床且無法自行翻身、暫時需人餵食，神經損傷致語言不清與溝通能力受損，無法不依賴協助而獨立行走及照料自身所需，中重度失能，為維持生命之日常生活活動已全部須他人協助，應符合第2-2項第2等級，請重新審查』乙節，由無理由？」（爭議審定卷），顯然本件歷次審查醫師已就原告所受中風導致失能程度予以詳為審酌，更明確表示達失能程度且符合勞工保險失能給付標準附表第2-3項失能給付範圍之醫理見解。況且，按勞工保險條例第54條之1第1項授權訂定之勞工保險失能給付標準，明文係以「身體失能狀態」之程度為基準區分失能等級，依勞工保險失能給付標準附表「神經」失能審核一規定，「審定時應綜合其全部症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級」。又上開附表規定之第2-1項第1等級、第2-2項第2等級及第2-3項第3等級，係為失能等級範圍之區分，被告審查時非僅拘泥於項目規定之說明，仍須就被保險人之意識、呼吸、言語、攝食、肌力、平衡能力等予以綜合衡量。有關第2等級日常生活需人扶助程度則為：「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者」。有關第3等級則為「中樞神經系統機能遺存顯著失能，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者」。依原告之失能診斷書確實記載「原告係輕中度意識障礙，無法完全遵從指令做完全的肌肉收縮故予四肢肌力4分，需他人協助才能扶杖行走，臥床且無法自行翻身，暫時需人餵食，神經損傷致語言不清與溝通能力受損，中重度失能，為維持生命之日常生活活動已全部須他人協助，語言理解、表達、說話清晰度、流暢性或發聲有困難，表達或理解功能輕度失能」，客觀失能情狀並非「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱」，顯然非達失能等級之第2等級「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者」程度、與非達失能等級之第2等級「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱」程度，復既經2位特約專業醫師依據原告所提供之資料以及原告於桃園醫院之病歷作實質審查，認為原告應核以勞工保險失能給付標準附表第2-3 項第3等級，並未違背事實及法律之認定，易言之，本件既經被告及勞動部特約專科醫師據勞工保險失能診斷書及就診病歷等相關資料所載療程及症狀程度審查，此等審查與事實、法律均無違背，咸認原告失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第2-3項第3等級，足見被告原處分之核定，並無不合。原告主張應其中風失能程度應符合勞工保險失能給付標準附表之第2-2項目第二等級失能云云，即顯不足採。六、綜上所述，原告主張尚非可採，被告原處分核定原告失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第2-3項第3等級，發給840日普通疾病失能給付，並自診斷實際永久失能之當日（107年3月28日）逕予退保，原告認事用法尚無違誤，爭議審定與訴願決定遞予維持，亦無不合，從而原告訴請判決如其聲明所示，為無理由，應予駁回。七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於本件判決結果無影響，爰不逐一論列，附此敘明。據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98 條第1項前段，判決如主文。中　　華　　民　　國　　109 　年　　9 　　月　　22　　日行政訴訟庭　法　官　范智達一、上為正本係照原本作成。二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本），逾期未提出者，勿庸命補正，即得依行政訴訟法第245條第1項規定以裁定駁回。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。中　　華　　民　　國　　109 　年　　9 　　月　　22　　日書記官　蔡凱如

臺灣臺北地方法院109年度簡字第102號

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