102年度聲判字第257號｜刑事：聲請交付審判｜裁判日期：103 年 04 月 30 日

臺灣臺北地方法院刑事裁定　　　　　　102年度聲判字第257號聲　請　人即　告訴人　洪千惠代　理　人　周耿德律師被　　　告　王安怡上列聲請人即告訴人因被告業務過失致人於死案件，不服臺灣高等法院檢察署檢察長民國102年11月1日102年度上聲議字第8298 號駁回聲請再議之處分（原不起訴處分案號：臺灣臺北地方法院檢察署102年度偵續字第269號），聲請交付審判，本院裁定如下：主文聲請駁回。理由一、按聲請人不服上級法院檢察署檢察長或檢察總長認再議為無理由而駁回之處分者，得於接受處分書後10日內委任律師提出理由狀，向該管第一審法院聲請交付審判；法院認交付審判之聲請不合法或無理由者，應駁回之，刑事訴訟法第258 條之1、第258條之3第2項前段分別定有明文。二、本案聲請人即告訴人乙○○（下稱聲請人）告訴被告甲○○涉犯刑法第276條第2項之業務過失致死罪嫌，經臺灣臺北地方法院檢察署（下稱臺北地檢署）檢察官於民國102年9月30日以102年度偵續字第269號不起訴處分書為不起訴處分，聲請人不服聲請再議，由臺灣高等法院檢察署（下稱高檢署）檢察長於102年11月1日以102年度上聲議字第8298號處分書以再議無理由駁回聲請再議，並於同年月15日寄存於聲請人住所之轄區派出所，嗣聲請人於同年月22日委任律師提出附理由之刑事聲請交付審判狀向本院聲請交付審判等情，業經本院調取上開卷宗核閱無訛，並有聲請人所提刑事聲請交付審判狀上本院收狀戳日期可稽，是聲請人向本院提起本案聲請，在程序上即屬適法，合先敘明。三、聲請人原告訴意旨略以：被告係位於臺北市○○區○○○路0號之國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）之急診科醫師，為從事醫療行為業務之人。詎被告於100年2月8 日下午，在臺大醫院急診室處，診治聲請人之父親即被害人洪武男時，明知應注意且能注意被害人患有EPS（錐體外症候群，以下均稱EPS）、Neuromuscular（神經肌肉性疾病）以及心臟病等疾病，並有牙齒緊閉難以張開，吞嚥困難、說話困難、喉部腫脹、容易嗆到、四肢肌肉無力等之情形，惟其既未給與被害人施作進一步檢查，且忽視被害人於急診待診期間有意識狀態改變之情事，未予留院觀察，竟仍給予注射非行政院衛生署（改制後為衛生福利部，下稱衛生福利部）核准治療EPS且容易引起眩暈、嗜睡、嘔吐、支氣管分泌變稠等副作用，而易造成嗆入氣管之物難以排出之Vena（學名：diphenhydramine）藥物，復未說明其施打者為Vena藥物及Vena之主要副作用包括眩暈、嗜睡、嘔吐以及支氣管分泌變稠等，以致被害人嘔吐物無法排出，而於施針返家後即因嘔吐致呼吸道吸入胃容物，加上被害人本身四肢肌肉無力而更無法施力以排出嘔吐物，雖於同日夜間經緊急送醫急救，仍因嘔吐、食物逆流，引起異物哽呼吸道，造成呼吸衰竭死亡，因認被告涉犯刑法第276條第2項之業務過失致死罪嫌。四、臺北地檢署檢察官偵查結果認為：㈠按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實，刑事訴訟法第154條第2項定有明文。又認定不利於被告之事實，須依積極證據，苟積極證據不足為不利於被告事實之認定時，即應為有利於被告之認定，更不必有何有利之證據；另告訴人之告訴，係以使被告受刑事訴追為目的，是其陳述是否與事實相符，仍應調查其他證據以資審認，最高法院分別著有30年上字第816號、52年台上字第1300號判例足資參照。次按刑法上之過失，指對於構成犯罪之事實，按其情節，應注意並能注意而不注意而言，且其過失行為與結果間，在客觀上有相當因果關係始得成立；而所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環境、有此行為之同一條件，均可發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。反之，若在一般情形下，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果並不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係。又過失犯罪行為之不法，不只在於結果發生之原因，而且尚在於結果乃基於違反注意要求或注意義務所造成者；若行為人雖違背注意義務，而發生構成要件該當結果，但可確認行為人縱然符合注意義務之要求，保持客觀必要之注意，而構成要件該當結果仍會發生者，則此結果即係客觀不可避免，而無結果不法，行為人即因之不成立過失犯（最高法院76年度台上字第192號、92年度台上字第4164號刑事判決意旨參照）。末按醫療行為複雜多樣，就屬明顯可判之應為而不為、不應為而為，或純屬醫療行為操作層面等事項，診療醫師有所懈怠或疏虞，固難辭刑法上業務過失之責任。但民、刑事責任規範目的不同，關於民、刑事過失責任成立要件注意義務之判斷基準，原則上不必等量齊觀，基於刑罰最後手段性、謙抑性之考量，有關刑事上之過失責任之認定，應依嚴格證明之證據法則特別審慎為之。又於醫療過程中，個別病患之具體疾病、病程進展及身體狀況等主、客觀條件，原本不一，又不時急遽變化，尤其存在斟酌、取捨之事項，如何選擇在最適當之時機，採取最有利於病患之治療方式，本屬臨床專業醫師裁量、判斷之範疇；倘診療醫師就此所為斟酌、取捨，確有所本，並無明顯輕率疏忽，或顯著不合醫療常規之情，不能因診療醫師採擇其所認最適時、有利於病患之治療方式，摒除其他，即謂其係懈怠或疏虞，有錯誤或延遲治療情事，而令其負刑法上之業務過失責任（最高法院98年度台上字第6890號刑事判決意旨參照）。㈡訊據被告堅決否認有何業務過失致死罪嫌，辯稱：當天是聲請人的母親（按即被害人之妻黃彩珍）陪同被害人來臺大醫院急診，聲請人並無在場，被害人急診時意識清醒，但有拉肚子的情況，被害人有先去外面診所就醫拿一些腸胃用藥，因有產生嘴巴及手腳較不靈活的狀況，因此被害人去外院的急診求醫，外院急診懷疑是EPS，因此打肌肉的治療針劑，被害人未覺得完全改善，因此轉診，伊等急診評估，認為被害人生命跡象尚稱穩定，經神經學及身體檢查，並配合過去的病史，認為被害人目前症狀懷疑也是EPS，因EPS還有另種治療用藥，經評估後，給與被害人施打另一治療用藥，被害人經施打藥劑後，自覺症狀有改善，也想回家，聲請人的母親也說她先生病狀有改善想回家，便來詢問是否可以回去，伊再一次診治評估後，被害人的嘴巴及手腳不靈活的狀況，確實有進步，不需要住院，再跟被害人及其家屬溝通後，准許被害人離院，當天被害人進入臺大醫院診治到離院共停留醫院觀察2個半小時，伊當時是為被害人打抗組織胺劑等語。被告另具狀辯以：被害人於100年2月8日下午3時11分許，由臺北市立聯合醫院和平院區（下稱和平醫院）轉至臺大醫院急診處，主訴手腳及嘴巴不靈活，據被害人稱最近有腸胃道不適症狀，服用外面診所之藥物，又依和平醫院轉診單記載，該院急診處診斷懷疑被害人係EPS，並給與施打肌肉鬆弛劑Bipiden 1支，但被害人覺得病情未改善，因此轉診至臺大醫院治療，被害人轉診至臺大醫院急診處後，由伊為其診治，經過詳細詢問被害人及家屬過去病史、現在病況、理學評估及神經學檢查，發現被害人意識清楚、無發燒現象、無臉歪嘴斜、無手腳力量不對稱或疑似腦血管疾病之情形，而且被害人亦無胸痛、喘不過氣、疑似冠心症等情況，故向被害人及家屬解釋目前病情診斷為EPS，所謂EPS係指控制運動的系統受到影響，當這套控制運動的系統受到影響時，肢體活動會發生不協調之現象，例如四肢或頭頸僵硬、活動不靈活，其成因包括先天或後天疾病或服用某些藥物阻斷了多巴胺體；治療EPS，除和平醫院轉診單上所使用之Bipiden外，尚可使用Vena，伊當時考慮被害人在和平醫院已施打Bipiden針劑未見改善，遂於當日下午4時30分下達醫囑施打Vena30毫克，並於同日下午4時38分由護理人員執行完畢；依臺大醫院處方集，該藥臨床使用劑量為成人每2至3小時使用10至50毫克，最高每次使用劑量為100毫克，每天使用最大劑量為400毫克，故伊給與被害人使用劑量為1次30毫克，為合理之使用劑量，被害人於施打Vena針劑30毫克後，伊將其留院觀察，觀察期間請被害人在診間等候區正前方休息，亦即醫護人員可隨時觀察並做出第一時間反應的區域，且有其家屬在場陪同，期間被害人意識狀態清楚，並無身體不適或意識狀態改變之情形，陪同家屬也在未覺得被害人有任何異樣，被害人在施打針劑1小時後，被害人主訴手腳及嘴巴不靈活狀況已改善，主動要求回家，伊在診視過被害人並再一次進行理學檢查及神經學檢查後，認為被害人確實有改善，而被害人家屬詢問是否需要帶口服用藥回家，伊向被害人及家屬解釋目前症狀已改善，不需要帶藥物回家，被害人及家屬遂向護理師領取結帳單，而於當日下午5時40分離去等語。經查： ⒈經函和平醫院查覆「病患洪武男是否患有EPS即錐體外症候群？最後1次至貴院門診時，有無生命危險？又病患於100年2 月7日上午至和平院區門診之科別及病狀，另其於翌（8）日上午是否掛號心臟血管科門診及於同日下午看神經內科門診，是否懷疑病患有EPS，有無直接轉診或僅建議病患到臺大醫院急診及其原因，當時病患有無生命危險？」，據覆「㈠洪武男於100年2月7日上午8時27分，至本院急診室就醫，其臨床診斷為腸胃藥引起之錐體外症候群，無生命危險，經診療後離院。㈡洪武男於100年2月8日上午至本院心臟內科門診就醫，看診當時活動正常、意識清楚、只嘴張不開，血壓較高，並無任何生命危險之徵象，懷疑是錐體外症候群，但無法確定，故囑咐洪武男掛神經內科門診診療。㈢洪武男於100年2月8日因嘴巴張開困難，至神經內科門診就醫，當時懷疑神經肌肉疾患或錐體外症候群，病患生命徵象穩定，但因無法判斷疾病，且惟恐病情變化，所以開立轉診單，並建議病患儘速至臺大醫院神經科或急診就醫」等情，有和平醫院102年9月26日北市醫和第00000000000號函附卷可參，則被害人於100年2月7日及8日先至和平醫院急診室就醫，懷疑是EPS，因無法判斷疾病，且惟恐病情變化，即建議被害人儘速至臺大醫院神經科或急診，應堪認定。 ⒉聲請人雖指稱：依據被害人護理紀錄記載，被害人於100年2月8日下午4時38分時昏迷指數，由同日下午15時11分到院時評估之意識狀態E4V5M6之總分15分降至「E：4，V：2-3，M ：6」即總分12至13分，總分12分則表示呈現中度昏迷之狀態，自代表病患是時意識狀態已發生變化，且V指數（說話反應）由滿分5分下降到2至3分，代表被害人自說話有條理變成只能發出不知所云的聲音，更見被害人當時意識狀態已發生變化，說話反應已非正常，自非意識清楚之狀態，因而質疑衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定以被害人可以呼喊快點而認定被害人意識清楚有嚴重誤會云云。惟查，昏迷指數中說話反應（即V）可區分自5分之「說話有條理」、4分之「可應答，但有答非所問的情形」、3分之「可說出單字」、2分之「可發出聲音」、到1分之「無任何反應」等不同情形，而依被害人之護理紀錄，被害人之說話反應於同日下午4時38分固有從「說話有條理」降至「可發出聲音」至「可說出單字」之間而有昏迷指數下降之事實，惟在被告於同日下午4時30分下達醫囑注射Vena 30毫克，並於同日下午4時38分由護理人員執行後，依證人即被害人之妻黃彩珍於100年2月9日相驗時之證述：「我們下午3點到台大掛急診，約4、5點才看到醫生，醫生問診後就叫我們到外面等候，說等一下會打過敏針，急診醫師是甲○○，後來由護士幫我先生左上臂打1針，醫生說打完針後要半小時才可以回家，我先生他除了嘴巴張不開外，還有雙腳關節比較緊，休息半小時後我問他，他說關節、嘴巴都有比較鬆一點」等語，是被害人在同日下午4時38分，經注射Vena 30毫克並休息半小時後，被害人之狀況顯然有所改善，說話具有條理且無答非所問之情形，應堪認定，核與被告辯稱：被害人在施打針劑1小時後，被害人主訴手腳及嘴巴不靈活狀況已改善，主動要求回家，伊在診視過被害人並再一次進行理學檢查及神經學檢查後，認為被害人確實有改善等情尚無不符，足徵被害人於同日下午5時40分離開臺大醫院之際，其意識狀態應屬清楚，尚難認有告訴意旨所稱意識狀態下降而有繼續留院觀察必要之情狀。另證人黃彩珍於同日夜間9時10分在家中發現被害人狀況有變化時，被害人尚可向證人呼喊「快點、快點」等聲音，亦有證人之警詢筆錄在案可稽，是醫審會鑑定稱「可見被害人意識清楚，且呼吸道並無阻塞之情形」，核與常理亦無相違之處。 ⒊依法務部法醫研究所解剖及鑑定報告結果認定被害人係「患有心冠疾病、腎臟病疑有舊中風病變等，主因嘔吐致呼吸道吸入胃內容物致哽物窒息，最後因呼吸衰竭死亡。死亡方式研判為『意外』，應無他殺之嫌」等情，有法務部法醫研究所100年5月12日法醫理字第0000000000號函暨所附100醫剖字第0000000000號解剖報告書及100醫鑑字第0000000000號鑑定報告書各1份在卷可按，復有檢驗報告書、相驗屍體證明書、相驗及解剖照片等在卷可佐。 ⒋本案經送請醫審會鑑定結果，略以：第一，牙關緊閉時，可能因無法將食物完全咀嚼，造成食物太大而造成嗆食之情形，惟牙關緊閉並不會造成吞嚥困難。吞嚥困難係因咽部或食道肌肉發生問題所導致，一般會出現咳嗽、作嘔反射、卡住或鼻倒流感覺等，此時即有可能會出現嗆到情形。第二，依病歷紀錄記載，被害人經診斷為EPS，並無發生意識狀態變化，且無出現吞嚥困難之症狀。如有出現吞嚥困難症狀，則需進一步觀察及診療。EPS並不會造成意識不清，且被害人無吞嚥困難症狀，無需進一步觀察，符合醫療常規。若被害人於症狀改善後要求返家，一般而言，醫師大多仍會同意，且醫師會對病人及家屬進行衛教，此部分被告之處置符合醫療常規。且EPS之治療，並未特別要求要觀察多久方屬適當，惟若有出現吞嚥困難之情形，應留院觀察。本案被害人當時情形，並無此方面症狀。第三，Vena係屬於抗組織胺劑及抗過敏劑，亦可用於暈車之預防及治療，作為睡眠輔助劑，亦可與其他作用於中樞抗乙醯膽鹼劑併用於治療巴金森症，通常於使用後15至30分鐘內開始作用，1至2小時達最高療效，一般作用時間約4至6小時，有鎮靜、抗組織胺、抗副交感神經及止吐作用，EPS病人可使用Vena治療病人，而達到良好效果。衛生福利部核准Vena可當作中樞抗乙醯膽鹼劑，而EPS之病人可藉由抗乙醯膽鹼劑治療達到良好效果。依病歷紀錄，未記載有關Vena相關副作用，惟以醫師立場而言，一般進行診療病人時，極少將「常用藥物」之副作用記錄於病歷，除有些特殊藥物之紀錄外，通常醫師係以口頭告知病人即可。經閱所附輝瑞藥廠之diphenhydramine（即Vena之成分）仿單，該藥是可用於EPS之病人，且文獻研究皆有建議可給與diphenhydramine以治療病人。第四，依衛生福利部網站資料，Vena屬抗組織胺劑，亦可能會引起藥物過敏反應，抗副交感神經作用可能會增加呼吸道分泌物而阻礙祛痰作用，故不建議用以治療下吸道之症狀，包括氣喘。惟氣喘併有嚴重常年過敏性鼻炎者，仍可安全使用之，而不致使氣喘惡化，而老年人較易引起眩暈、過度鎮靜、昏厥、中毒性精神紊亂及低血壓，可能需要降低劑量，惟衛生福利部網站資料並未提及會有嘔吐之可能性，反而係說明有「止吐的作用」，且本案被害人家屬發現被害人狀況有變化時，被害人尚可呼喊「快點、快點」等聲音，可見被害人意識清楚，且呼吸道並無阻塞之情形。當診斷為EPS之病人，不至於會有意識變化。而診斷EPS係需有疾病史、藥物暴露狀況及理學檢查之方式診斷，目前無其他方式，如抽血或電腦斷層掃描檢查等可確定診斷，而當診斷為EPS之病人，給與Vena藥物治療，符合醫療常規。第五，診斷為EPS之病人，並不會發生意識上變化，本案依病歷紀錄，並無記載被害人有吞嚥困難症狀。目前無相關證據，認被害人須留院觀察，僅被害人有出現喉嚨痛、喘、構音困難或吞嚥困難等症狀時，始需留院觀察。本案被告所為之醫療處置過程，並無疏失，因造成嘔吐及嘔吐後因嗆到而造成死亡之原因眾多。惟就本案被害人之狀況而言，家屬發現被害人狀況有變化時，被害人尚可呼喊「快點、快點」等聲音，此表示其意識清楚，且呼吸道無阻塞之情形，被害人之死亡結果與被告之醫療處置無關等情，有衛生福利部101年8月7日衛署醫字第0000000000號書函暨所附醫審會第0000000號鑑定書1份在卷可證，復有臺大醫院及臺北市立聯合醫院病歷影本及相關家屬筆錄存案可參，是以尚無從認定被告所為醫療處置有何違失而導致被害人死亡等情，被告並無過失甚明。 ⒌再經函法務部法醫研究所查覆「本案被告甲○○在注射被害人洪武男藥劑之後，是否必須告知Vena之副作用，並建議留院觀察?被告若未告知Vena之副作用及建議留院觀察，此與被害人之死亡有無因果關係?」，據覆「㈠⑴102年2月8日16時30分臺大醫院施打Vena 30mg後，有請病人留院觀察後，手腳及嘴巴不靈活改善，於17時40分離院；⑵認定病人死亡結果與王醫師之醫療處置無關。㈡Vena為常用且安全之藥物，於先進國家均列為『非處方用藥』，且適用於治療錐體外症候群(EPS)之症狀用藥，作用時間半衰期4-6小時。依醫學經驗法則，醫師常規給此藥物應可有無告知可能性，因此藥一般無危險，衛生福利部醫審會之意見相當中肯，被害人死因應與Vena之給藥無關，建議留院觀察疑義，事涉臨床專業判斷，可再詢臨床專科醫師。」，有法務部法醫研究所102 年5月27日法醫理字第0000000000號函附卷可參，則被害人死亡之事實，與被告之醫療處置無關，應堪認定。至是否建議病患留院觀察，本屬臨床專業醫師裁量、判斷之範疇，而本件被害人之死因，已如前述，被告縱未建議被害人留院觀察，惟此與被害人之死因，客觀上並無相當因果關係，併予敘明。㈢綜上所述，被告所辯，尚非無稽，應堪採信，自難僅憑聲請人之片面指述，遽為不利被告之認定，而令負業務過失致死罪責。此外，復查無其他積極證據足認被告涉有上開犯行，應認其罪嫌不足而為不起訴處分。五、聲請人不服上開不起訴處分，聲請再議，聲請再議意旨略以：被害人實際接受被告診治時間僅有短短2分鐘，而非2小時半，可見被告十分草率及輕忽。被告僅施打Vena針劑，此藥劑對於老年人可能會有暈眩、嘔吐之副作用。被害人的確有意識變化（由15分下降到12至13分），無EPS病史。和平醫院轉診單上有提出神經內科之要求，連神經內科醫師都無法斷定被害人是EPS，被告僅為住院醫師，只花短短2分鐘為臨床診察，未作相關檢查，即判斷為EPS，態度又急躁、不耐煩，直接認定是EPS，而施打Vena針劑，可謂疏忽之極，施打之後又不做任何檢查，即讓被害人出院，被害人回家晚餐之後，提早入睡，一陣子後，突然以台語驚呼：「緊，緊」（快點，快點之意），送醫後急救無效而過世。被告怎可據此證明被害人死前意識清楚，無呼吸道阻塞？被告規避責任，家屬難以服氣云云。六、高檢署檢察長就上開再議之聲請審核結果認：㈠法務部法醫研究所解剖鑑定被害人患有心冠疾病、腎臟病，疑有舊中風病變等，嘔吐導致呼吸道吸入胃內容物而窒息，因呼吸衰竭而死亡，此有法務部法醫研究所（100）醫鑑字第0000000000號鑑定報告書在卷可憑（見相驗卷第106頁）。㈡醫審會101年5月30日編號0000000號鑑定書認定被告之處置並無疏失，病人嘔吐及嗆到之原因眾多，就本案而言，病人尚可呼喊「快點、快點」，表示其意識清楚，死亡結果與被告之處置無關等情（見101年度調偵字第677號卷第22頁反面）。㈢法務部法醫研究所102年5月27日法醫理字第0000000000號函載明：「Vena為常用且安全之藥物，於先進國家均列為非處方用藥，且適用於治療錐體外症候群之症狀用藥，作用時間半衰期4-6小時，此藥一般無危險性，衛生署醫審會之意見相當中肯，鑑定人亦認死因之研判應與Vena之給藥無關」、「解剖時發現心臟擴大、心肌肥厚、二尖瓣鈣化明顯閉鎖不全，加以冠狀動脈狹窄達60%，冠狀動脈入口即冠狀竇有垢物殘存及心肌纖維疤痕，肺臟間質性纖維化，大腦嚴重萎縮，腦膜增厚併慢性發炎特徵，雖最後發現為異物哽呼吸道，但仍以心冠病包括冠狀動脈狹窄達60%，冠狀動脈入口即冠狀竇有垢物殘存明顯及心肌纖維疤痕（舊心肌梗塞病灶）、腦中風之併發症研判原有多器官疾病與死亡有相關性」（見102年度偵續字第269號卷第107頁、108頁）。㈣據上足見被告並無過失刑責可言，聲請人並非醫學專業人士，任意指摘，尚無可採。聲請再議意旨係對原檢察官採證認事職權之適法行使及原不起訴處分書已說明事項，徒憑己見，任意指摘，仍為單純事實之爭執，卻查無具體事實與積極證據可憑，自無可採。綜上所述，原檢察官調查結果以被告所涉業務過失致死之罪嫌不足，而予以不起訴之處分，核無不合。聲請人仍執陳詞而指摘原處分不當，應無理由，爰依刑事訴訟法第258條前段之規定為駁回之處分。七、聲請交付審判意旨如附件刑事聲請交付審判狀所載。八、本院之判斷：㈠刑事訴訟法第258條之1規定聲請人得向法院聲請交付審判，係新增對於「檢察官不起訴或緩起訴裁量權」制衡之一種外部監督機制，法院僅就檢察官所為不起訴或緩起訴之處分是否正確加以審查，以防止檢察機關濫權，依此立法精神，同法第258條第3項規定法院審查聲請交付審判案件時「得為必要之調查」，其調查證據之範圍，自應以偵查中曾顯現之證據為限；而同法第260條對於不起訴處分已確定或緩起訴處分期滿未經撤銷者得再行起訴之規定，其立法理由說明該條所謂不起訴處分已確定者，包括「聲請法院交付審判復經駁回者」之情形在內，是前述「得為必要之調查」，其調查證據範圍，更應以偵查中曾顯現之證據為限，不得就聲請人新提出之證據再為調查，亦不得蒐集偵查卷以外之證據，否則，將與刑事訴訟法第260條之再行起訴規定，混淆不清，亦將使法院兼任檢察官而有回復「糾問制度」之虞；且法院裁定交付審判，即如同檢察官提起公訴使案件進入審判程序，是法院裁定交付審判之前提，必須偵查卷內所存證據已符合刑事訴訟法第251條第1項規定「足認被告有犯罪嫌疑」檢察官應提起公訴之情形，亦即該案件已經跨越起訴門檻，否則，縱或法院對於檢察官所認定之基礎事實有不同判斷，但如該案件仍須另行蒐證偵查始能判斷應否交付審判者，因交付審判審查制度並無如同再議救濟制度得為發回原檢察官續行偵查之設計，法院仍應依同法第258條之3第2項前段規定，以聲請無理由裁定駁回，合先敘明。㈡按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實，刑事訴訟法第154條第2項定有明文。次按認定不利於被告之事實，須依積極證據，苟積極證據不足為不利於被告事實之認定時，即應為有利被告之認定，更不必有何有利之證據；另告訴人之告訴，係以使被告受刑事訴追為目的，是其陳述是否與事實相符，仍應調查其他證據以資審認，復有最高法院30年上字第816號、52年台上字第1300號判例可資參考。又刑法上之過失，其過失行為與結果間，在客觀上有相當因果關係始得成立。所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環境、有此行為之同一條件，均可發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。反之，若在一般情形下，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係，此亦有最高法院93年度台上字第1649號判決要旨可資參照。㈢經本院調閱臺北地檢署102年度偵續字第269號全案偵查卷宗（含102年度偵續字第269號、100年度相字第121號、100年度偵字第19011號、101年度調偵字第677號等案卷，以下各簡稱為偵續卷、相卷、偵19011卷、調偵卷）及高檢署102年度上聲議字第8298號卷宗加以審認結果，認： ⒈聲請人於偵查中主張被害人實際接受被告診治之時間僅短短2分鐘，被告僅為住院醫師，只花短短2分鐘為臨床診察，未作相關檢查，即判斷被害人係罹患EPS而施打Vena針劑，可見被告十分草率及輕忽。被告僅施打Vena針劑，此藥劑對於老年人可能會有暈眩、嘔吐之副作用，被告復未說明其施打者為Vena藥物及Vena之主要副作用包括眩暈、嗜睡、嘔吐以及支氣管分泌變稠等，且被害人在臺大醫院時的確有意識變化（由15分下降到12至13分），被告於施打Vena針劑之後又不做任何檢查，即讓被害人出院，以致被害人於返家後即因嘔吐致呼吸道吸入胃容物，加上被害人無法施力以排出嘔吐物，終因異物哽呼吸道，造成呼吸衰竭死亡云云。然被告堅詞否認有聲請人所指之犯行，辯稱：被害人於100年2月8日從和平醫院轉診至臺大醫院急診室，被害人因有拉肚子的情況，曾去其他診所就醫並拿了一些腸胃用藥，嗣因有產生嘴巴及手腳較不靈活的狀況，故有至和平醫院急診求醫，和平醫院醫師懷疑是EPS，因此予被害人施打Bipiden，因被害人未覺得完全改善，故轉診至臺大醫院，在臺大醫院急診經其評估，被害人當時意識清楚、無發燒現象、無臉歪嘴斜、無手腳力量不對稱或疑似腦血管疾病之情形，且被害人亦無胸痛、喘不過氣、疑似冠心症等情況，其認為被害人生命跡象尚稱穩定，經神經學及身體檢查，並配合過去的病史，懷疑被害人當時症狀是EPS；而治療EPS，除和平醫院所使用之Bipiden外，尚可使用Vena，其當時考慮被害人在和平醫院已施打Bipiden針劑未見改善，遂於當日下午4時30分下達醫囑施打Vena 30毫克，並於同日下午4時38分由護理人員執行完畢；被害人經施打藥劑後，被告請被害人在診間等候區正前方留院觀察，於留院觀察1小時後，被害人自覺症狀有改善，便詢問是否可以回家，經其診治評估後，被害人的嘴巴及手腳不靈活的狀況確實有改善，其再跟被害人及被害人家屬溝通後，准許被害人離院；其予被害人施打之Vena針劑除治療過敏性疾病外，尚可治療EPS，其副作用甚少，安全性高，不但不會引起嘔吐，甚至可治療嘔吐，足證被害人之死亡與被告之醫療行為無關；Vena在臨床使用上歷史悠久，其副作用雖包括思睡、困倦、食慾不振、舌喉乾燥等，但副作用之發生甚為少見，且因Vena有鎮吐之效果，故不會因施打Vena而引起嘔吐，被害人於施打Vena針劑後，不但自覺手腳及嘴巴不靈活之現象已改善，且並無所謂副作用發生之情形，至於被害人回家後，何以發生嘔吐，原因甚多且不明，被害人家屬將被害人回家後因不明原因發生嘔吐導致食物阻塞窒息死亡之結果歸咎於Vena針劑，顯非有理等語。 ⒉經查，被害人生前患有心冠疾病、腎臟病疑有舊中風病變等，其於100年2月8日9時許因牙齒緊閉無法張口而至和平醫院就醫，經和平醫院醫師診斷懷疑為EPS而給予Bipiden藥劑，並開立轉診單建議轉診臺大醫院，被害人遂於同日15時11分許轉診至臺大醫院急診科就醫，其到臺大醫院時意識清楚，被告於同日16時30分開立給予Vena之醫囑，被害人於同日17時35分離院，嗣於同日21時10分許，被害人在家中經其妻黃彩珍發現被害人以雙手扳自己之牙齒，並呼喊「快點、快點」，經黃彩珍撥打119報案將被害人送至和平醫院急救，被害人仍於同日23時20分經宣告急救無效死亡，其死亡主因為嘔吐致呼吸道吸入胃內容物致哽物窒息，最後因呼吸衰竭死亡等情，業據證人黃彩珍證述在卷（見相卷第6頁至第7頁、第13頁、第16頁至第17頁），並有被害人之和平醫院、臺大醫院病歷、臺北市政府消防局救災救護指揮中心受理報案紀錄表、臺北市政府消防局救護紀錄表、臺北地檢署檢驗報告書、相驗及解剖照片、法務部法醫研究所100年5月12日法醫理字第0000000000號函暨所附（100）醫剖字第0000000000 號解剖報告書及（100）醫鑑字第0000000000號鑑定報告書等在卷可稽（見相卷第6頁至第7頁、第13頁、第16頁至第17頁、第21頁至第26頁、第30頁至第62頁、第70頁至第95頁、第97頁至第107頁），堪認為真。 ⒊聲請人主張Vena之半衰期為4至6小時，然被害人為年長、有多種疾病且就診時有意識下降事實之病患，於施打Vena藥物後僅留院52分鐘，足見被告並未給予適當時間留院觀察；且若被告有為第二次檢查，應有所記錄，然病歷上並無任何第二次檢查之紀錄；被告於事發時僅為第2年住院醫師，非臨床專業醫師，亦無內科專科資格，且主治醫師賴婷怡未親自診治，如何能認為被告就留院觀察之判斷已符合臨床專業醫師之判斷云云。惟被害人於施用Vena之後，其牙關緊閉及雙腳關節較緊之情況已有改善，此觀證人黃彩珍證稱：「醫生說打完針後要半小時才可以回家，我先生他除了嘴巴張不開外，還有雙腳關節比較緊，休息半小時後我問他，他說關節、嘴巴都有比較鬆一點」等語自明（見相卷第16頁反面），是被告辯稱被害人自覺症狀有改善，經其診治評估後亦認被害人的狀況確有改善，故准許被害人離院等語，尚可採信。聲請人雖主張卷附被害人之臺大醫院病歷第6頁之護理紀錄（相卷第35頁）有記載「E4M6V2-3」等文字，故當時被害人之言語反應指數（V）已下降至2至3分，確有意識下降之事實云云，然上開「E4M6V2-3」之檢查評分係由護理師所為，並由護理師記載於護理紀錄中，前開指數之評分結果僅為該特定護理師之主觀判定結果，並非由具醫師資格之被告或其他醫師所為之檢查評斷，尚難逕以此紀錄即認被害人當時言語反應確實有下降至2至3分之情況。再醫療實務上，醫師如已自為診查，且護理師亦未通報病患有特別狀況時，醫師原則上不須閱讀護理師記載之護理紀錄，且在醫療實務工作中，醫療工作常極為繁瑣並具有時效性，況於急診室中前去求診之病患多有需緊急處理之病症，醫護人員之工作急迫繁忙，護理人員客觀上無法於每當觀察到某項須記錄之情形時便立刻記錄於護理紀錄上，毋寧常係於手邊工作完成一段落而有空檔時，始將該記錄之事項填載於護理紀錄上，則前開護理紀錄於被告再次診視被害人時是否已經填載完畢，即非無疑。且如護理師確有發現病患出現病況變化，即應通知醫師此事，是若護理師並未告知醫師其所觀察到之特殊情況，醫師原則上即會依照自己診查所見做出判斷，自不能以前開護理紀錄出現護理師自己檢查判斷之被害人昏迷指數紀錄，逕認被害人當時客觀上確有意識下降而需特別加長留院觀察時間之情況。本案被害人於施用Vena之後已自認症狀有改善，前已敘及，可認被害人於100年2月8日下午5時40分許離開臺大醫院之際，其意識狀態應屬清楚，是聲請人主張被害人就診時有意識下降之事實，足見被告並未給予適當時間留院觀察云云，並非事實。又被告於本案中並未辯稱其所做之第二次診視有記載於病歷上，聲請人現以偵查中並未顯現之資料，即被告之訴訟代理人於本院102年度醫字第10號民事事件審理時所稱被害人之臺大醫院病歷第4頁（就聲請人提出之刑事聲請交付審判狀第11頁觀之，係指本案相卷第32頁）之有關紀錄即為二次檢查紀錄等語以及該案證人賴婷怡之證詞，逕主張被告就有無記錄第二次檢查之辯詞前後矛盾，可證被害人之臺大醫院病歷第4頁並非被告所記錄、被告所辯不足採信云云。然被告於本案中既未稱其有將第二次檢查記錄於病歷資料中，其於本案中就此即無何辯詞前後矛盾可言，再被告之訴訟代理人於前開民事事件所述之詞及該案證人賴婷怡之證詞既非本案偵查中曾顯現之證據資料，本院即不得調查、蒐集此等證據資料並用與本案偵查卷宗內之證據資料互為勾稽而作認定。且不論前開臺大醫院病歷第4頁之紀錄究竟是否為被告所為，由該頁紀錄內容觀之，亦無從認定其上有記載被告所為之第二次檢查內容。又急診室之工作急迫繁多，若以醫師未記載其所為之診察或處置於病歷上，即認定醫師客觀上確實未做診察或處置，對醫師實為過苛，且不見得符合客觀事實，故縱無法認定被告所稱之第二次診視確有記載於病歷上，亦不能因此認定被告並未為第二次診視。被告辯稱被害人於施用Vena後症狀有改善等情，與證人黃彩珍前開所述大致相符，則被告於開立給予被害人施打Vena針劑之醫囑後，應確有再次診視被害人施用Vena之情形，是被告辯稱其有再次診視被害人等語，應屬可採。聲請人復主張被告於事發時僅為第2年住院醫師，非臨床專業醫師，亦無內科專科資格，如何能認為被告就留院觀察之判斷已符合臨床專業醫師判斷云云。惟依我國現行制度，被告身為急診科第二年住院醫師，業已通過國家考試取得醫師資格，依法可執行醫療業務；且在設有住院醫師之教學醫院中，並非任何醫療判斷、處置均需由具主治醫師資格之醫師親自做決策，住院醫師就其被賦予之業務範圍，可自行依其專業為診斷與處置。被告於被害人施用Vena後，診視被害人並認被害人EPS症狀已有改善，因而判斷被害人可離院回家，難認有何不符臨床專業判斷之情形，是聲請人此節主張，亦非可採。 ⒋聲請人復主張依輝瑞藥廠仿單，明白指出此種藥物常見於消化系統之副作用有噁心、嘔吐等，「榮民去敏注射液」之仿單雖提及此藥可做鎮吐及抗眩暈劑，然在注意事項中記載老年病人較易發生眩暈、鎮靜、血壓過低等副作用，衛生福利部亦有公告「老人宜以最低有效起始劑量開始治療」，可見此藥在使用安全上，確有疑慮，且Vena在臺灣事實上不是非處方用藥，亦非衛生福利部食品藥物管理局所核准為EPS之適應症用藥，既然如此，代表Vena在臺灣仍須符合使用適應症外用藥原則云云。按Vena（diphenhydramine）係屬於抗組織胺劑及抗過敏劑，亦可用於暈車（motion sickness）之預防及治療，作為睡眠輔助劑，也可與其他作用於中樞之抗乙醯膽鹼劑併用於治療巴金森症，通常於使用後15至30分鐘內開始作用，1至2小時達最高療效，一般作用時間約4至6小時，有鎮靜、抗組織胺、抗副交感神經及止吐作用，依Tintinalli's Emergency Medicine第7版第1208頁至第1209頁，可使用Vena治療EPS病人，而達到良好效果；衛生福利部核准Vena可當作中樞抗乙醯膽鹼劑，而EPS之病人可藉由抗乙醯膽鹼劑治療達到良好效果等情，有衛生福利部101年8月7日衛署醫字第0000000000號函暨所附醫審會第0000000號鑑定書在卷可參（見調偵卷第18頁至第22頁反面）；又Vena為常用且安全之藥物，於先進國家均列為「非處方用藥」，且適用於治療EPS，作用時間半衰期為4至6小時等情，亦有法務部法醫研究所102年5月27日法醫理字第0000000000號函附卷可憑（見偵續卷第107頁）。由此可知Vena屬於抗組織胺劑及抗過敏劑，衛生福利部核准Vena可當作中樞抗乙醯膽鹼劑，而EPS之病人可藉由抗乙醯膽鹼劑治療達到良好效果，通常於使用後15至30分鐘內開始作用，1至2小時達最高療效，一般作用時間約4至6小時，有鎮靜、抗組織胺、抗副交感神經及止吐作用，則Vena可用於治療EPS，且有良好效果，甚為明確，此不因衛生福利部食品藥物管理局目前有無將EPS列為此種藥物之適應症而有所不同，本案被告診斷被害人之症狀為EPS，並因被害人於和平醫院已使用過他種藥物即 Bipiden，然效果不彰，故以Vena治療被害人，其使用之劑量即30毫克亦無逾越應用劑量之情形，此參卷附之應元化學製藥股份有限公司鹽酸二苯胺明注射液仿單、安星製藥股份有限公司鹽酸二苯胺明注射液仿單、榮民製藥廠去敏（鹽酸二苯胺明）注射液仿單（見偵續卷第116頁、第103頁、第119頁）即明。聲請人雖以衛生福利部有公告「老人宜以最低有效起始劑量開始治療」為由，主張Vena在使用安全上確有疑慮云云，惟任何藥物之使用均有其風險，兒童、老年人因通常有生理機能發育尚未完全或機能已減損之情形，原則上對渠施用藥物時以較低劑量開始給予是較為保險之作法，故一般藥物仿單常有類此之減量或提醒老年使用者可能會對藥物較為敏感之警語，尚不能因此即認此種藥物之使用有特殊之安全疑慮。被告依其專業及臨床診察被害人所見情況，判斷應給予30毫克之Vena治療被害人EPS之症狀，尚難認有何疏失。 ⒌再Vena藥物之效用約於施用後4至6小時會消失，已如前述，而藥物之副作用通常於藥效較強之期間發生，蓋於藥效減弱時，藥物既然較無效力，自然不易產生因藥物效力而帶來之副作用。證人黃彩珍於100年2月8日21時10分許發現被害人以雙手扳自己之牙齒，並呼喊「快點、快點」等情，為證人黃彩珍證述明確（見相卷第6頁），則被害人發生嘔吐之時點應係當日21時10分許，斯時距被害人施用Vena藥物之時點已逾4小時，依前已敘明之Vena藥物作用期間，於當日21時10分許，藥效縱尚未完全消失，亦已大幅減弱，且嘔吐發生之原因眾多，被害人於Vena藥物效用已消失或至少已大幅減弱時始發生嘔吐之情事，實難認其嘔吐確實係因Vena藥物所引起。又Vena於案發時，其經衛生福利部食品藥物管理局核准使用之適應症雖不包含EPS，然Vena可用於治療EPS且有良好效果，前已敘及，被告以Vena治療被害人之EPS症狀，並無悖於醫療專業之處，被告雖未說明EPS非食品藥物管理局就Vena所核准之適應症並取得被害人之同意即使用Vena，然被害人於當日21時10分許發生之嘔吐與Vena之使用並無因果關係，是被告縱未確實遵守「仿單核准適應症外的使用」原則，先充分告知病人並取得同意而使用，亦不構成業務過失致死之犯行。 ⒍聲請人雖主張依輝瑞藥廠之diphenhydramine藥物仿單所載，此藥常見於消化系統之副作用有噁心、嘔吐等，榮民製藥廠「榮民去敏（鹽酸二苯胺明）（diphenhydramine HCl）注射液」之仿單亦記載老年病人較易發生眩暈、鎮靜、血壓過低等副作用，前開醫審會之鑑定書稱「依行政院衛生署網站資料並未提及會有嘔吐之可能性，反而係說明有『止吐的作用』」等語，故該鑑定書有瑕疵而不能作為對被告有利之證據，有再行鑑定之必要云云，惟製藥公司於藥物仿單上所記載之副作用係各該製藥公司因臨床實驗或收集使用回報等方式統計得出該藥物可能產生之副作用，並非使用該藥物必定會出現仿單所列之副作用，且因個人體質不同，藥物於每個人體內所發生的化學機轉與最終之反應結果亦不會完全相同，故即可能產生藥物之主要作用與其可能產生之副作用有矛盾之情形，此觀diphenhydramine藥物之各家製藥公司仿單在其作用中提及此藥物對於暈車暈船（motion sickness ）有效或能作為鎮吐劑、抗眩暈劑、催眠鎮靜劑，然於其可能產生之副作用卻又列出眩暈此項目（見相卷第176頁至第179頁之輝瑞藥廠Diphenhydramine Hydrochloride Injection仿單、偵續卷第116頁之應元鹽酸二苯胺明注射液仿單、同卷第119頁之榮民鹽酸二苯胺明注射液仿單）自明。前開製藥公司對於diphenhydramine藥物之效用既明確列出可鎮吐、抗眩暈，則上開鑑定報告引用衛生福利部網站所載該藥物有止吐的作用，並無與事實不符之情形，即無聲請人所指之瑕疵可言，聲請人主張上開鑑定報告有瑕疵而應再行鑑定云云，顯不可採。 ⒎據上，無事實足認被告有因業務上過失致被害人死亡之行為，自不得逕以刑法第276條第2項業務過失致人於死罪相繩。聲請意旨指被告構成業務過失致人於死罪云云，洵屬無據。九、綜上所述，臺北地檢署檢察官及高檢署檢察長就聲請人於偵查中提出之告訴理由及證據均已詳加斟酌，且因查無其他積極證據證明被告涉有聲請意旨所指之犯行，乃依刑事訴訟法第252條第10款規定，分別予以不起訴處分及駁回再議之聲請，並於上開處分書中詳為論述法律上之理由，且原處分所載證據取捨及事實認定之理由，亦無違背經驗法則、論理法則及證據法則之情事，對照卷內資料，於法並無違誤。聲請意旨仍執前詞，對於原處分加以指摘求予交付審判，非有理由，應予駁回。據上論斷，應依刑事訴訟法第258條之3第2項前段，裁定如主文。中華民國 103 年 4 月 30 日刑事第六庭審判長法官黃紹紘法官黃傅偉法官卓育璇以上正本證明與原本無異。本裁定不得抗告。書記官陳靜君中華民國 103 年 4 月 30 日

臺灣臺北地方法院102年度聲判字第257號

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