臺灣臺北地方法院97年度醫字第14號

• 裁判案由: 損害賠償
• 案件類型: 民事
• 審判法院: 臺灣臺北地方法院
• 裁判日期: 98 年 08 月 17 日

臺灣臺北地方法院民事判決　　　　　　　　97年度醫字第14號原　　　告　甲○○
訴訟代理人　謝秉原律師
被　　　告　西園醫院
法定代理人　丁○○
被　　　告　乙○○
共　　　同
訴訟代理人　蘇癸旨律師
複　代理人　丙○○
被　　　告　戊○○
訴訟代理人　陳文松律師
複　代理人　林美治律師
丙○○
上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國98年7 月20日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面：
按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或縮減應受判決事項之聲明，不在此限，民事訴訟法第255 條第1 項第3 款定有明文。查原告起訴原聲明被告西園醫院、戊○○、乙○○及己○○應連帶負損害賠償責任，嗣本院民國97年12月1 日言詞辯論期日中撤回對被告己○○部分之請求（見本院卷第71頁），而到庭被告未為反對之意思，揆諸上揭規定，應准許之。
貳、實體方面：
一、原告起訴：伊母王徐良妹於95年2 月13日因左腳第二趾傷口及足部腫脹至被告西園醫院急診，經該院骨科醫師即被告戊○○診視後要求住院開刀治療，皮膚科醫師即被告乙○○於同年月18日曾共同會診，嗣同年月21日由戊○○進行清創手術，於23日情況尚稱良好，詎24日使用Allopurinol 藥後出現精神不振、全身性脫皮、關節曲折處龜裂、口腔破裂無法進食及身體發臭等症狀，經伊多次向戊○○反應，並要求會診皮膚科醫師，其皆以此為正常狀況而置之不理，亦未積極治療，遲至同年3 月4 日會同乙○○診治病患係罹患史帝文強森症候群（Stevens-Johnson Syndrome，下稱SJS） ，卻仍疏於照護且未能適時停用系爭藥物，伊即於同年月8 日將病患轉院至臺北市立聯合醫院和平院區（下稱和平醫院），經和平醫院醫師胡伯賢治療後，仍於同年4 月8 日因吸入性肺炎併敗血症休克，導致心跳及呼吸衰竭轉入加護病房，於當日19時15分心臟停止跳動，經急救無效而於19時52分宣布死亡。戊○○、乙○○疏未注意病患罹患SJS 症狀，且均未注意採行適當措施，致病情漸惡化喪失搶救黃金時間導致死亡，顯有過失，依民法第184 條第1 項及第2 項、第185 條之規定，連帶負侵權行為責任，西園醫院為其等僱用人，應依民法第188 條規定連帶負責。又原告就王徐良妹之病症與西園醫院成立醫療契約，而戊○○、乙○○係西園醫院之使用人，西園醫院應就戊○○、乙○○履行契約之故意或過失，依民法第227 條及277 條之1 債務不履行規定負損害賠償責任。原告因王徐良妹死亡支出醫療費用104,400 元、殯葬費用124,800 元，原告突遭喪母，精神上受有極大損害，請求被告給付原告100 萬元慰撫金，為此提起本件訴訟等語，並聲明：㈠被告應連帶給付原告1,229,200 元（計算式：104,400 ＋124,800 ＋1,000,000 ＝1,229,200 ，原告訴之聲明請求金額1,124,800 元應為誤繕），及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。㈡願供擔保請准宣告假執行。
二、被告則以下列等語資為抗辯，並均聲明：㈠原告之訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准免為假執行。
㈠、被告西園醫院、乙○○部分：
乙○○醫師於95年2 月18日第一次會診時，已診斷病患為過敏性紫斑症（anaphy1actoid purpura） ，依照醫療常規建議予以抗過敏藥物治療，同年3 月4 日第二次會診時，更已發現罹患SJS ，爰建議加強皮膚照護、低劑量類固醇短期使用、注意體液流失等問題，並無違反醫療常規可言，自不負侵權行為損害賠償責任。復以臨床上要能十分肯定找出真正的過敏藥物並不容易，本件病患應係對Vancomycin（即萬古黴素）過敏，而非和平醫院所認定Allopurinol 藥，不得單憑和平醫院之診斷證明證明被告醫師等有過失，西園醫院於發現過敏症狀後調整劑量，引進其他藥物予以治療，病患於離開西園醫院30天後在和平醫院過世，系爭期間之病程發展自非渠等所能掌控，與西園醫院給予診治行為無因果關係。西園醫院所屬醫師無過失責任已如上述，自不負僱用人之侵權責任及債務不履行責任甚明。
㈡、被告戊○○部分：
病患於95年2 月13日至西園醫院急診，主訴左腳疼痛，紅腫流膿已經一個多禮拜，翌日經血糖檢測符合糖尿病診斷，研判為糖尿病足合併感染，且有敗血症、合併器官衰竭等現象，非如原告所稱僅痛風引起左腳食指化膿疼痛，應先給予抗生素治療，若無改善則進行手術清創，若清創失敗則有截肢可能，伊復於同年月15日會診心臟內科醫師，做周邊血管超音波檢查，16日細菌培養結果顯示病患已感染抗藥性金黃色葡萄球菌（MRSA），因原來使用的Oxacillin 已具抗藥性，即改換萬古黴素治療，詎病患於18日出現皮膚紅疹，經會診乙○○醫師後依其建議以CB ointment bid ，Elomet bid局部使用及Mequitazine 1#bid 口服治療，並減少萬古黴素劑量為500mg q12h，惟皮膚紅疹情況時好時壞，懷疑對萬古黴素過敏，醫院乃緊急引進Teicoplanin 使用，至21日見病患足部傷口未有改善，遂進行清創手術，於23日停止萬古黴素改使用Teicoplanin ，於24日經他院感染科醫師會診後亦認為病患對萬古黴素過敏，對改用藥物治療予以肯定，換藥後已使病患過敏症狀趨於穩定，惟仍出現皮膚脫屑情形，懷疑有SJS 症狀，復於3 月4 日會診乙○○醫師，並依上開建議給予照護。伊於術前已給予多項檢驗審慎評估，手術中發現病患足部傷口組織感染、壞死嚴重，手術後亦每日固定換藥三次，足部傷口復原狀況良好，手術堪稱成功，過敏症狀也在控制之中，伊並無疏於照護等情，病患於95年2 月13日入院時即開始使用Allopurinol 藥物，如對該藥過敏，應於用藥後一至二天即會出現過敏反應，而非遲至95年2 月18日始呈現過敏反應，應可排除該藥為過敏導因之疑慮，且SJS 若係因藥物引起，可藉由停止系爭藥物使用減緩過敏症狀，惟病患轉院後，和平醫院因恐過敏反應加遽，不敢繼續使用抗生素，亦有可能使其感染復發及敗血症加重導致死亡，故病患於3 月9 日出院，於4 月8 日才合併敗血症及多重器官衰竭死亡，此段期間病況非伊所能掌控，系爭病情惡化導致死亡之結果與伊行為無因果關係，自不負侵權行為責任甚明。三、兩造不爭執之事項：
㈠、病患王徐良妹有痛風病史，於95年2 月13日18時10分至西園醫院急診，主訴左腳第二趾傷口及足部腫脹，身體檢查發現左足有傷口及腫脹，經戊○○診斷為左足部傷口及蜂窩組織炎、痛風及糖尿病並辦理住院，有西園醫院病歷資料等件影本在卷可稽。
㈡、戊○○於期間給予藥物處方包括靜脈注射1/2 saline 1500
ml/day、Oxacillin lg q6h、GM 60mg qd及口服Strocaine
1#tid 、Allopurinol 1#tid 、Fluitran 2mg qd 、Bokey
l00mg qd及Ativan（0.5） １#hs ，嗣因傷口pus 培養結果為對Oxaci11in 抗藥性之金黃色葡萄球菌Staphylococcus
aureus，將抗生素由Oxaci11in 換為Vancomycin 500mg q8h，20日亦調整Vancomycin劑量為500mg q12h，23日將
Vancomycin換為Teicoplanin 200mg qd，直至95年3 月8 日病患轉至和平醫院。
㈡、王徐良妹轉至和平醫院繼續治療，至95年4 月8 日因吸入性肺炎併敗血性休克導致心跳及呼吸緩慢，轉入加護病房後，仍於當日19時15分心跳停止，開始心肺復甦術（CPR） 急救，但經過30分鐘CPR 仍無脈搏且瞳孔放大，於當日19時52分宣布死亡。直接引起死亡之疾病或傷害為史提夫強森症候群併多重器官衰竭，其他對於死亡有影響之疾病或身體狀況（但與引起死亡之疾病或傷害無直接關係者）有痛風及高血壓，有卷附和平醫院死亡證明書在卷可按（見本院卷第12頁反面）。
㈣、原告因本件醫療糾紛對戊○○、乙○○及己○○提出業務過失致死告訴，由臺灣臺北地方法院檢察署（下稱臺北地檢署）檢察官做成97年度偵字第15096 號不起訴處分書，經原告聲請再議，臺灣高等法院檢察署檢察官亦以98年度上聲議字第2904號處分書駁回在案，有上開不起訴處分書影本在卷可參（見本院卷第116-118 頁），並經本院調閱前揭偵查全部卷宗查閱屬實。
四、兩造爭執之要點：
㈠、戊○○、乙○○是否有未能發現王徐良妹罹患史帝文強森症候群之疏失？
㈡、王徐良妹之死亡與戊○○、乙○○醫療行為間有無因果關係？
茲就兩造爭點及本院得心證之理由分述如下：
㈠、戊○○、乙○○是否有未能發現王徐良妹罹患史帝文強森症候群之疏失？
1、按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任，醫療法第82條定有明文。
2、惟王徐良妹曾有痛風病史，於95年2 月13日18時10分至西園醫院急診，主訴左腳第二趾傷口及足部腫脹，身體檢查發現左足有傷口及腫脹，並經血液及生化檢查、血液細菌培養、Ｘ光攝影檢查，診斷為左足部傷口及蜂窩性組織炎、痛風及糖尿病，並依戊○○囑言於當日辦理住院，戊○○給予藥物處方包括靜脈注射1/2 saline 1500ml/day 、Oxacillin lgq6h 、GM 60mg qd及口服Strocaine 1#tid 、Allopurinol
1#tid 、Fluitran 2mg qd 、Bokey l00mg qd及Ativan（0.5） １#hs ，局部傷口換藥治療並做傷口細菌培養，以治療糖尿病足合併感染之症狀。至同年月16日因傷口pus 培養結果為對Oxaci11in 抗藥性之Staphylococcus aureus ，即抗藥性的金黃色葡萄球菌感染，遂將抗生素由Oxaci11in 換為Vancomycin 500mg q8h。嗣18日病患發生皮疹現象，經會診皮膚科乙○○醫師，懷疑係對藥物過敏引起之藥物疹，診斷為過敏性紫斑症，除給予藥膏局部使用（CB ointment 及
Elomet）及口服藥（Mequitazine1# bid） 外，20日起亦調整萬古黴素之劑量為500mg q12h，會診他院感染科醫師建議改用Teicoplanin 200mg qd或Linezolid 600mg bid 治療，惟西園醫院並無系爭藥物，特別緊急引進Teicoplanin ，至21日因病患足部傷口未見改善遂為其進行清創手術，23日停止萬古黴素，改使用Teicoplanin 200mg qd，並持續為足部傷口換藥治療，惟皮疹狀況仍未好轉，伴隨有全身脫屑現象，並曾以類固醇藥物治療，同年3 月4 日再度會診乙○○，診斷為嚴重型多形紅斑（erythema multiforme major） ，醫囑給予凡士林塗抹傷患處，並予Albumin 及FFP 輸注補充蛋白質，嗣於95年3 月8 日轉至和平醫院，此有西園醫院病歷資料及行政院衛生署醫事審議委員會編號0000000 號鑑定書內容可稽，勘信為真（見本院西園醫院病歷卷第33頁；臺北地檢署97年度偵字第15096 號偵查卷宗第3-7頁）。
3、史帝夫強森症候群即為嚴重多形性紅斑之一種，探究其病癥包括特有的皮疹和黏膜侵犯，皮疹為典型的虹膜狀及標的狀，黏膜則有兩處以上之侵犯，常為口、鼻、眼、生殖器及肛門等部分，復究其病程變化，先由前兆期之發燒、咳嗽、嘔吐、胸痛及上呼吸道感染等症狀，進入皮膚症狀期之紅疹、形成水泡及沒有水泡形成的上皮易因外力而自真皮脫離，因脫皮後皮膚表皮失去保護產生毒性表皮壞死溶解現象（
toxic epidermal necrolysis），最後恐因細菌經由受損之皮膚入侵體內，造成感染擴散、急性器官壞死。綜觀上述醫療過程，病患於95年2 月13日入院時開始使用Allopurinol
，於95年2 月18日即第一次會診皮膚科醫師乙○○，乙○○於會診單上記載病患罹患類過敏性紫斑（anaphy1actoid
purpura） ，此即懷疑藥物過敏，乙○○當時立即建議開立口服及外用藥，95年3 月4 日第二次會診時，即記載病患罹患嚴重型多型紅斑（erythema multiforme major） ，明示此病為藥物過敏疹，並有開立外用及靜脈注射類固醇等建議，骨科醫師戊○○是收治病患住院治療之主治醫師，病患於2 月16日使用萬古黴素，於2 月18日出現皮疹等過敏反應，經其會診皮膚科醫師乙○○，懷疑是抗生素萬古黴素所導致，遂於95年2 月20日調整劑量，並儘速引進其他藥物以為對策，於24日改使用Teicoplanin 治療且停用萬古黴素，停用後症狀並未改善，於95年3 月4 日會診後，已診斷該病患罹患嚴重型多形紅斑並已逐漸惡化，將形成中毒性表皮壞死鬆解症。
4、故由95年2 月18日皮膚科醫師乙○○第一次會診，於會診單上記載病患罹患類過敏性紫斑（anaphy 1actoid purpura），於95年3 月4 日第二次會診時，記載病罹患嚴重型多形紅斑（erythema multiforme major） ，並已更惡化，可能形成中毒性表皮壞死鬆解症（toxic epidermal necrolysis），提及病患過去在和平醫院治療尿路感染時也曾有藥物過敏情況，此有95年3 月4 日乙○○會診記錄單內容：「this
p't presented with erythemal multiforme major ，
impending toxic epidermal necrolysis（Drug eruption
）（注意：p't 過去在和平Ｈ治療UTI 時也曾有allergy 情況）」等語之病歷記載（醫囑中譯文為：此病患呈現嚴重型多形紅斑症狀，可能形成中毒性表皮壞死鬆解症（有藥物疹現象），過去治療尿路感染有過敏情形。參見本院西園醫院病歷卷第33頁），以及被告醫師所採取醫療行為，諸如先立即去除疑似為過敏原藥物如萬古黴素，開立外用及靜脈注射類固醇（Decadron），與補充體液及營養、維持傷口清潔乾燥、避免抓癢破皮、監測皮膚復原情況、預防感染等，以避免二度感染等情觀之（參見本院西園醫院病歷卷第33頁之會診記錄單內容記載：「suggest ：①Vaseline prn for 脫
皮處。②Rinderon A oph oint ×Ⅱfor eyelid。③由於大
量脫皮，注意有protein loss引起之hypoalbuminemia 必要時補充serum alburmin來↓水腫。④Decadron 1/2 98h For3 day 。中譯：①必要時就脫皮處使用凡士林。②眼皮處使用眼科藥膏Rinderon A。③注意蛋白質流失引起低白蛋白血症，必要時補充血清白蛋白來消水腫。④類固醇Decadron使用三天」），足見戊○○、乙○○並無疏未注意發現病患有藥物過敏之情形，渠等醫療處置亦稱得當，原告主張戊○○、乙○○有未能發現王徐良妹罹患史帝文強森症候群之疏失，並非可採。
㈡、王徐良妹之死亡與戊○○、乙○○醫療行為間有無因果關係？
1、按侵權行為所發生之損害賠償請求權，以有故意或過失不法侵害他人之權利為其成立要件，此觀民法第184 條規定自明。若其行為並無故意或過失，或其行為與損害之間無相當因果關係者，均無令負侵權行為損害賠償責任之可言，又所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形上，有此環境，有此行為之同一條件，均發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。反之，若在一般情形上，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果並不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係。有最高法院95年度臺上字第449 號裁判要旨參照。
2、本件病患直接死因為史帝夫強森症候群併多重器官衰竭，有和平醫院開具死亡證明書在卷可查（見本院卷第12頁反面）。而細究史帝文強森症候群（SJS） 之病因與藥物、惡性腫瘤、特異體質、病毒感染及自體免疫疾病皆有關，但以藥物引起者佔多數約40% 至50% ，據臨床報告顯示約超過100 種不同的藥物會引起SJS ，而病患於服用各種藥物後引起之不良反應（即過敏反應）種類繁多，復以病人個體間的體質差異性，及藥物實驗檢測所需耗費之工程極大（針對個別藥物對個別病患使用後之反應而為之實驗），是以目前醫學科技臨床水準，仍無法事前檢測病患對系爭藥物是否產生過敏情形（參照財團法人天主教聖保祿修女會醫院衛教網址：http://www.sph.org.tw/modules/teachnews/index.php ？nsn=71；《科學人》雜誌2004年5 月號、2009年第90期8 月號，或科學人網站http://sa.ylib.com/news/newsshow.asp?FDocNo=438&CL=28 、全球華文行銷知識庫網站www.cyberone.
com.tw），徵以近年來研究SJS 在基因學及分子生物學的機轉，發現人類第六隊染色體上的HLA-B*1502對偶基因與SJS
具有非常強的遺傳學頃向關聯，具有此種危險基因之人於服用特定藥物後容易引發SJS ，發生機率約為百萬分之一至六（參照臺南市立醫院張寶玉藥劑師發表文章，網址http://tw.myblog.yahoo.com /jw!4E7xGneGQkLjWx7FW73klQ--/article? mid=335；中央研究院生物醫學科學研究所，網址http://www.ibms.sinica.edu. tw/big5/pages /pi/index.php?id＝1 ；參考網站：http://tw.myblog.yag.yahoo.com/jw!GOCQrASUBQ5Pm_llbB6hMR m D/article?mid=558）。
3、揆諸上揭現況考量，目前在臨床實務上，醫師在給藥前並無法預測藥物會對那一位病人會產生過敏反應，從而倘若醫師所為之醫療行為符合醫療常規時，此種因藥物過敏反應之風險，即不應由醫師承擔。縱王徐良妹罹患SJS 起因係藥物過敏所致，估不論過敏藥物為Allopurinol 或Vancomycin，因病患罹患SJS 應屬個別體質特性所致，戊○○即使能以最新技術篩檢危險基因，了解病患是否為SJS 過敏體質，亦無法得知係對何種藥物過敏，據此，王徐良妹因服用藥物所引起之史蒂文強森症候群之症狀，進而導致其死亡，顯係戊○○、乙○○所不能預期之結果，實無法苛責戊○○、乙○○就王徐良妹之死亡，負其責任。復徵以和平醫院感染科醫師胡伯賢於前述臺北檢署偵查程序時到庭證稱：「（問：是對何種東西的過敏反應可否得悉？）這沒有辦法，只能詢問病人之前是否有藥物過敏的經驗，或者是在病人康復後再以同樣的藥物作測試，才能確定是用何種藥物過敏。」、「（問：如果死者對ALLOPURINOL 有過敏反應，是用多久時間才會有這麼嚴重的反應？）因人而異，變異性相當大，有些人1 、2 天就有反應，有些人不會馬上顯現出來，但如果是有過1
次過敏經驗，第2 次反應就會比較激烈。」等語，有98年3
月12日訊問筆錄附卷可考（參見臺北地檢署97偵15096 號偵查卷第61頁），足見本件究係何種藥物引發病患之史蒂文生氏強生症候群，尚屬無從確認，而戊○○、乙○○並無疏於照護已如上述，病患因SJS 併急性腎衰竭、心臟及呼吸衰竭而死亡，有卷附和平醫院診斷證明書內容可參（見本院卷第11頁），病患發生藥物過敏而死亡僅得歸為偶然發生事實，不得謂其與治療行為間具備因果關係。故原告主張戊○○、乙○○疏於照護，致未發現王徐良妹用藥後發生過敏現象，導致史帝夫強森症候群，致多重器官衰竭死亡等語，為無理由，應不足採。
五、綜上所述，戊○○、乙○○所施行醫療行為已盡必要注意，並無過失，復觀其醫療行為與王徐良妹之死亡結果間亦不具因果關係，揆諸前開說明，自無損害賠償責任可言。西園醫院於履行其與原告所締結之醫療契約時，亦無可歸責之處，則原告依據民法侵權行為及債務不履行之法律關係，請求被告連帶賠償原告1,229,200 元及法定遲延利息，均為無理由，不應准許；其訴既經駁回，其假執行之聲請即失所附麗，應併予駁回之。
六、兩造其餘之攻擊或防禦方法及未經援用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，自無逐一詳予論駁之必要，併此敘明。
七、結論：原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中　　華　　民　　國　　98　　年　　8 　　月　　17　　日民事第四庭 法　官　鄧德倩
以上正本係照原本作成
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀
中　　華　　民　　國　　98　　年　　8 　　月　　17　　日書記官　林孔華