100年度保險上易字第13號｜民事：給付保險金｜裁判日期：100 年 12 月 20 日

臺灣高等法院民事判決　　　　　　 100年度保險上易字第13號上　訴　人　美商安達產物保險股份有限公司台灣分公司（即美商安達保險股份有限公司台灣分公司之承當訴訟人）法定代理人　曾增成訴訟代理人　景熙焱律師複　代理人　葉子瑋律師被　上訴人　王羅蓮金法定代理人　王耀興訴訟代理人　王元勳律師李怡欣律師上列　一人複　代理人　許栯慈上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國100年2月24日臺灣基隆地方法院99年度保險字第1號第一審判決提起上訴，經本院於100年12月6日言詞辯論終結，判決如下：主文上訴駁回。第二審訴訟費用由上訴人負擔。事實及理由一、本件訴訟繫屬中原審被告美商安達保險股份有限公司台灣分公司（下稱美商安達保險台灣分公司）之營業、資產及負債，概括讓與第三人美商安達產物保險股份有限公司台灣分公司（下稱美商安達產物保險台灣分公司），並移轉訴訟標的之法律關係予美商安達產物保險台灣分公司，美商安達產物保險台灣分公司經兩造之同意，聲請代美商安達保險台灣分公司承當訴訟（見本院卷54、61至64頁），經核與民事訴訟法第254條第1項但書之規定相符，應予准許。又被上訴人在本院審理中，經臺灣基隆地方法院（下稱基隆地院)以100年度監宣字第71號裁定為受監護宣告之人，並選定王耀興為其監護人，即王耀興為被上訴人之法定代理人，是王耀興具狀聲明承受訴訟（見本院卷229至232頁），亦無不合，合先敘明。二、本件上訴人聲明求為判決：（一）原判決關於命上訴人給付新台幣（下同）90萬元本息部分廢棄。（二）上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。被上訴人聲明求為判決：上訴駁回。三、被上訴人主張：伊以自己為要保人兼被保險人，於民國95年1月10日起接續向上訴人承受權利義務並承當其訴訟之美商安達保險台灣分公司投保「安達團體傷害保險暨安達團體1年健康保險」，95年1月10日起至97年1月9日止之保險金額為新台幣（下同）140萬元，嗣98年1月10日起至99年1月9日止變更保險金額為100萬元（保單號碼：GPPTＺ0000000000，下稱系爭保險契約）。依系爭保險契約第7條及附表一「殘廢程度保險金給付表」約定，伊若於保險期間內，因中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者（即上開附表一神經障害殘廢等級第2級），被上訴人應給付之保險金為90萬元。伊於97年間因難以承受父親往生之慟，精神受創至鉅，於98年5月間經三軍總醫院診斷罹患「妄想狀態、單純性憂鬱性疾患」，同年6月間經行政院衛生署基隆醫院（下稱署立基隆醫院）診斷罹患「情感性精神分裂症」，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助，已符合系爭保險契約神經障害殘廢等級第2級之要件，詎經伊備齊文件向上訴人請領保險金，上訴人至遲於98年12月8日前已受理伊之申請，惟拒絕給付等情，爰依系爭保險契約之約定及保險法第34條之規定，求為命上訴人給付90萬元，及加付自98年12月24日起至清償日止按年息10％計算之利息之判決（原審判命上訴人給付被上訴人如上本息，而駁回被上訴人其餘之訴，上訴人就其敗訴部分不服提起上訴，被上訴人就其敗訴部分未上訴，已告確定，附此敘明）。並除援用原審所提立證方式外，補提行政院國軍金退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院（下稱榮民總醫院）精神狀況鑑定書、榮民總醫院函文、富邦人壽保險股份有限公司保單及保險條約暨附表、被上訴人身心障礙手冊、署立基隆醫院慢性病連續處方及診斷證明書、榮民總醫院醫療費用收據、基隆地院100年度監宣字第71號民事裁定為證。上訴人則以：被上訴人於系爭保險契約訂立之前，即因精神焦慮症等病症，分別在多家醫院就診，於81年1、2月間曾至財團法人天主教耕莘醫院（下稱耕莘醫院）精神科門診，主要診斷為精神官能症；於81至88年間，曾因焦慮症至國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱台大醫院）精神醫學部就診；於82年10月22日曾至醫療財團法人徐元智先生醫療基金會亞東紀念醫院（下稱亞東醫院）精神科看診1次，診斷為「焦慮精神官能症」，並依該院病歷記載，被上訴人分別於92年2月17日因睡眠問題、93年9月24日因焦慮（Generalized Anxiety Disorder)、93年11月19日因憂鬱症（Depressive Disorder）、94年2月4日及94年4月4日在家庭醫學科就診；於94年2月24日起至96年7月10日止，曾至基隆市立醫院看診10餘次，治療高血壓及焦慮病。而精神病（包括精神分裂症、妄想症、躁鬱症）與精神官能症（包括精神官能性憂鬱症、焦慮症等）均為功能性精神病，署立基隆醫院稱「精神官能症」與「情感性精神分裂症」無關，並不可採。足見被上訴人於系爭保險契約訂立時，已罹患精神疾病，依保險法第127條之規定，伊就此疾病不負給付保險金額之責任。再者，被上訴人於98年5月12日經三軍總醫院診斷為：anxiety anddepressive symptoms（焦慮及憂鬱徵兆）persecutory de-lusions（迫害者妄想症）並評定CGI-severity：4為第四級即中度，詎署立基隆醫院於98年6月5日出具之「診斷證明書」判斷被上訴人「無工作能力，宜長期治療」，惟被上訴人在該院看診未滿3個月，該院未有足夠時間觀察，貿然為上開認定，並不可取。又被上訴人身心障礙手冊記載其精神殘障等級為「中度」，亦不符重度殘障，而「中度殘障」其「職業功能、社交功能退化」，經長期精神復健治療，可在疪護性工作場所發展出部分工作能力，亦可在他人部分監護下維持日常生活自我照顧能力，並非終身不能從事工作。又依勞保殘廢給付之認定，被保險人應於開立診斷證明書之醫院就診1年以上，仍有精神障害殘存未痊癒者才給予認定，若近1年中有3個月未經治療者，則認定未積極治療。情感性精神分裂症，雖係傷病，並不代表殘廢，經適當治療亦有復原可能。又精神疾病患失能之診斷是動態的，病況隨時會改變，被上訴人雖事後提出榮民總醫院100年4月間所作精神狀況鑑定書，據以證明其為中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助云云，姑不論該鑑定有瑕疵，且僅能證明「現在」病情，不足以推論1年多以前之狀況。是被上訴人之病情並不符合系爭保險契約附表一神經障害殘廢等級第2級程度之要件，伊自無理賠之義務等語，資為抗辯。並除援用原審所提立證方式外，補提行政院金融監督管理委員會函文、外國公司分公司變更登記表、勞工保險殘廢給付『精神障害』等級及審查標準之研究、精神障礙者就業服務工作手冊節本為證，並聲請向台大醫院函詢「焦慮精神官能症」與「情感性精神分裂疾症」是否屬同一類疾病？及聲請送行政院衛生署或台大醫院鑑定：依被上訴人以往病歷，是否以往將其「情感性精神分裂疾症」誤判為「焦慮精神官能症」？被上訴人之精神障礙殘廢等級為重度或中度及判斷依據為何？是否終身不能工作，無工作能力？四、查被上訴人以自己為要保人兼被保險人，於 95年1月10日起接續向上訴人承受權利義務並承當其訴訟之美商安達保險台灣分公司投保系爭保險契約，依系爭保險契約第7條及附表一「殘廢程度保險金給付表」約定，被上訴人若於保險期間內，因中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者（即上開附表一神經障害殘廢等級第2級），被上訴人應給付之保險金為90萬元。又被上訴人以其於保險期間內罹患「情感性精神分裂症」，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助，檢具署立基隆醫院診斷證明書等資料，向上訴人申領給付上開殘廢保險金，經上訴人於98年12月8日以被上訴人未符合保單條款「殘廢程度與保險金給付表」之殘廢程度，且該精神疾病並非投保後才開始發生為由，拒絕給付等事實，為兩造所不爭執，並有加保申請書、保險證明書、投保證明書、系爭保險契約、三軍總醫院門診病歷、署立基隆醫院診斷證明書及美商安達保險台灣分公司拒絕理賠函文可稽（見臺灣板橋地方法院99年度保險字第2號卷9至20頁），堪認為真實。五、按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況下者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任，保險法第127條固有明文，惟保險人依上開規定主張免責者，須以被保險人於保險契約訂立時，已罹患保險事故之疾病為其要件。本件上訴人雖抗辯被上訴人於系爭保險契約訂立時，已罹患精神疾病云云，並據提出耕莘醫院病歷摘錄表、台大醫院病歷摘要、亞東醫院病歷節本、基隆市立醫院病歷摘要、基隆市立醫院殘障鑑定記錄為證（見原審卷138至147頁）。惟查，上訴人所提出上開各家醫院病歷資料，均未記載被上訴人罹患「情感性精神分裂症」，且經原審向耕莘醫院、台大醫院、亞東醫院、基隆市立醫院函詢結果，耕莘醫院函覆「王羅蓮金女士曾於81年1月14日、81年1月21日及81年2月14日來本院精神科門診，其主要診斷為精神官能症，症狀為焦慮、失眠、背痛，為一般心理症，並非精神疾病」、台大醫院函覆「王羅金蓮女士於81年至88年間曾於本院精神醫學部就診，據當時之用藥與病歷紀錄，其於該期間之診斷為焦慮症，然其後王羅女士未再至本院精神醫學部追蹤，無法確認其後續精神狀況之發展」、亞東醫院函覆「王羅蓮金君僅於82年10月22日在本院精神科門診1次，診斷為焦慮精神官能症，直到98年10月王羅蓮金君並無在本院精神科就診紀錄」、基隆市立醫院函覆「王羅君於本院自94年起有一般內科就醫資料，診斷內容中有『未明示之焦慮狀態』，因本院無精神科，故無法判定是否有罹患精神疾病」等語，有上開醫院函文及檢附病歷資料足憑（見原審卷179至191頁），自不足證明系爭保險契約簽訂時，被上訴人已罹患系爭保險事故之「情感性精神分裂症」疾病。雖上訴人又辯稱被上訴人於系爭保險契約訂立前罹患之「精神官能症」、「焦慮精神官能症」，與契約訂立後罹患之「情感性精神分裂症」為屬同一類疾病云云，並據提出勞工保險殘廢給付『精神障害』等級及審查標準之研究節本、維基百科網路下載「精神疾病診斷與統計手冊」資料及網路下載「情感性精神分裂疾患」名詞解釋為證（見原審卷21至65、212至216頁）。惟查，上訴人所提出上開資料，並不能證明「精神官能症」、「焦慮精神官能症」等同「情感性精神分裂症」，為屬同一病症，或「情感性精神分裂症」係由「精神官能症」、「焦慮精神官能症」演變而來，且經原審就此問題函詢署立基隆醫院結果，該院函覆「依病歷記載及主治醫師意見，精神官能症與情感性精神分裂病兩者並無任何關係」等語，有該院函文足按（見原審卷202頁)，上訴人上開所辯，自不可取。準此，被上訴人在系爭保險契約訂立時，並未罹患保險事故疾病之「情感性精神分裂症」，是上訴人援引保險法第127條之規定，抗辯其就被上訴人因「情感性精神分裂症」所致殘廢等級，不負給付保險金之責任云云，即不足取。六、次按被上訴人主張其因罹患情感性精神分裂症，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助，已符合系爭保險契約附表一「殘廢程度保險金給付表」中之神經障害項次1-1-2「中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者」之殘廢等級第2級，得請求給付保險金90萬元部分，業據提出系爭保險契約、三軍總醫院 98年5月12日門診病歷、署立基隆醫院98年6月5日、 98年7月17日、98年9月18日、98年12月7日、99年6月11日、100年1月10日、100年3月8日及100年5月3日診斷證明書及該院精神科病歷及慢性病連續處方、殘障手冊、榮民總醫院100年4月20日精神狀況鑑定書及該院100年6月2日北總精字第1000012584號函文為證(見臺灣板橋地方法院99年度保險字第2號卷15至20頁、原審卷92至93、104至123、134、163至178、235頁及本院卷45至52、186至194、220至228頁）。觀諸上開署立基隆醫院出具之98年6月5日診斷證明書明載：被上訴人罹患「情感性精神分裂症」、「無工作能力，宜長期治療」； 98年7月17日診斷證明書明載：被上訴人罹患「情感性精神分裂症」、「無工作能力，宜長期治療、日常生活需人扶助」；98年9月18日、98年12月7日及99年6月11日診斷證明書均明載：被上訴人罹患「情感性精神分裂症」、「無工作能力，情感障礙、記憶力障礙，宜長期治療，日常生活需人扶助」；100年1月10日及100年5月3日診斷證明書亦均明載：被上訴人罹患「情感型精神分裂症」、「無工作能力，需長期治療」；100年3月8日診斷證明書亦明載：被上訴人罹患「情感型精神分裂症」、「情感、精神、記憶力障礙，無工作能力，日常生活需人扶助，需長期治療」等語，且經原審函詢該院診斷證明書所載無工作能力係指暫時性或永久性？依據何種病況以醫學專業判斷？經該院函覆「...依其主治醫師表示，精神疾患之失能（無工作能力）、殘廢概念與其他疾患（例如肢體殘障）不同，精神疾患失能（無工作能力）、殘廢之診斷乃是動態的，受保險單位之標準而有所不同...本院診斷王羅蓮金女士無工作能力，宜長期治療之標準，乃依一般醫學標準，王羅蓮金女士為情感性精神分裂症患者，情緒低落且變化大、認知功能差、注意力短、持續度差，且有幻聽干擾，無法有正常工作之能力」等語，有該院隆醫院99年6月30日基醫病字第0990005092號函文可稽（見原審卷92頁)。又參以被上訴人在本院所提出之榮民總醫院精神狀況鑑定書及該院函文，其結論亦認定被上訴人「中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事任何工作，日常生活（指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等）需人扶助者」（見本院卷46至52頁），以及被上訴人因心智缺陷，已達不能為意思表示或受意思表示之程度，已經法院宣告為受監護宣告之人等情，亦有基隆地院100年度監宣字第71號裁定可稽（見本院卷231至232頁），足認被上訴人於系爭保險期間內之98年6月間起，因罹患情感性精神分裂症之屬中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助之情事，且該病症及日常生活無法自理之情狀，一直持續迄今仍未見起色，自已符合系爭保險契約附表一「殘廢程度保險金給付表」中之神經障害項次1-1-2 「中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者」之殘廢等級第2級。雖上訴人抗辯署立基隆醫院診斷證明書，僅在醫師囑言欄載原告無工作能力，非屬正式判斷；或被上訴人殘障鑑定僅為「中度」，尚未達日常生活需人扶助；或依勞保殘廢給付標準，被保險人應於開立診斷證明書之醫院就診1年以上，仍有精神障害殘存未痊癒者始予認定云云。惟查，依系爭保險契約附表一、二之註1-1約定「神經障害等級之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久影響日常生活活動狀態及需他人扶助之情況依下列各項狀況定其等級，於審定時須有精神科、神經科、神經外科或復健科等專科醫師診斷證明資料為依據」（見臺灣板橋地方法院99年度保險字第2號卷16頁），審定是否符合神經障害等級要件，係以專科醫師診斷證明為依據，而非以勞保殘廢給付審核標準或精神障礙殘廢等級為重度或中度為審定依據，上訴人執此拒絕理賠，即屬無據。準此，被上訴人既已提出署立基隆醫院診斷證明書以證明符合系爭保險契約附表一所約定之項次1-1-2所約定之殘廢等級，上訴人自不得拒絕給付殘廢保險金。七、末按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額，無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之，保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分，保險法第34條定有明文，系爭保險契約第17條第2項之約定亦與保險法第34 條相同。被上訴人主張上訴人於 98年12月8日前已接獲其申領保險金通知乙節，業據提出上訴人拒絕理賠函文為證，亦為上訴人所不爭執，依上開規定，上訴人至遲應於接到通知後15日給付保險金，從而，被上訴人依系爭保險契約，請求上訴人給付殘廢保險金90萬元，及自98年12月24日起至清償日止，按年息10％計算之利息，自屬有據。八、綜上所述，被上訴人本於系爭保險契約之約定及保險法第34條之規定，請求上訴人給付保險金90萬元及自98年12月24日起至清償日止，按年息10％計算之利息，為有理由。原審就上開部分判命上訴人如數給付，並依兩造之聲請，分別為假執行暨免為假執行之宣告，核無不合。上訴意旨指摘原判決該部分不當，聲明廢棄改判，為無理由，應予駁回。九、據上論結，本件上訴為無理由。依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。中華民國 100 年 12 月 20 日民事第九庭審判長法官黃熙嫣法官李國增法官曾部倫正本係照原本作成。不得上訴。中華民國 100 年 12 月 20 日書記官黃麗玲

臺灣高等法院100年度保險上易字第13號

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