108年度保險上字第22號｜民事：給付保險金｜裁判日期：108 年 11 月 27 日

臺灣高等法院民事判決　　　　　　　 108年度保險上字第22號上　訴　人　和泰產物保險股份有限公司（原名：蘇黎世產物保險股份有限公司）法定代理人　鄭林經上　訴　人　泰安產物保險股份有限公司法定代理人　李松季共　　　同訴訟代理人　黃清濱律師被　上訴人　陳志宏訴訟代理人　慶啓羣律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國108年3月29日臺灣臺北地方法院107年保險字第68號第一審判決提起上訴，本院於108年11月6日言詞辯論終結，判決如下：主文上訴駁回。第二審訴訟費用由上訴人負擔。事實及理由一、被上訴人主張：伊以伊為被保險人，分別向上訴人和泰產物保險股份有限公司（更名前為蘇黎世產物保險股份有限公司，下稱和泰產險公司）、泰安產物保險股份有限公司（下稱泰安產險公司）投保如原判決附表所示之1年期個人傷害保險契約（下分稱和泰保險契約、泰安保險契約，合稱系爭保險契約），投保金額各為新臺幣（下同）500萬元，伊已續約多次，且均在有效期間內。伊於民國105年12月23日中午參加尾牙飲酒後，獨自至公司辦公室樓梯間休憩，不慎跌落樓梯而當場昏迷，受有頸椎第3、4節滑脫併脊髓神經損傷及脊髓休克等傷害（下稱系爭事故），經送往醫療財團法人徐元智先生醫療基金會亞東紀念醫院（下稱亞東醫院）急診，醫師判定伊四肢肢體癱瘓、中樞神經功能障礙，終身不能從事任何工作，日常生活需專人24小時照護，並有神經性膀胱，尿液滯留而須定時導尿。伊因系爭事故所受傷害，符合和泰保險契約附表「殘廢程度與保險金給付表」、泰安保險契約附表一「殘廢等級表」（下稱殘廢等級表）所列之神經障害第3級殘廢（項次：1-1-3），依比例計算系爭保險契約應支付之保險金各為400萬元（保險金額500萬元×第3級殘廢保險金給付比例80％＝400萬元），經伊提出診斷證明書請求上訴人如數給付保險金，惟上訴人僅各給付伊200萬元，尚應再各給付伊200萬元。爰依系爭保險契約之約定及保險法第34條規定，求為命：上訴人應各給付伊200萬元，及均自106年3月4日起至清償日止按年息10％計算利息之判決（未繫屬本院者，不予贅述）。原審為被上訴人勝訴之判決，上訴人不服，提起上訴。被上訴人答辯聲明：如主文所示。二、上訴人則以：系爭保險契約第5條約定，被保險人因傷害所致殘廢暨殘廢等級，以「自意外傷害事故發生之日起180日以內致成殘廢等級表所列殘廢程度之一」為認定之標準，系爭事故發生時間為105年12月23日，依被上訴人於180日內即106年6月20日止提出之相關診斷證明書及病歷資料僅記載被上訴人受有頸椎脊椎損傷，雙側四肢無力等語，無法證明其殘廢程度已達殘廢等級表所列之神經障害第3級殘廢（項次1-1-3），終身不能從事任何工作，無論被上訴人日後是否已達前揭標準、四肢是否恢復功能，或領有身心障礙手冊，均不得據為本件保險金請領之依據。伊等依保險公證人之相關調查資料，認為被上訴人受傷後並無四肢癱瘓之情形，頭腦、精神意識正常，能從事口語上之正常溝通，經醫師評估後，判定被上訴人終身僅能從事輕便工作，而按殘廢等級表所列神經障害第7級殘廢（項次1-1-4），各給付被上訴人保險金200萬元（保險金額500萬元×第七級殘廢保險金給付比例 40％＝200萬元），並無不合。被上訴人請求伊按殘廢等級表所列神經障害第3級殘廢（項次1-1-3）之標準給付保險金，並無理由等語，資為抗辯。上訴聲明：㈠原判決不利於伊部分廢棄；㈡上開廢棄部分，被上訴人於第一審之訴駁回。三、查被上訴人以其為被保險人，向上訴人投保和泰保險契約（保險期間自105年10月20日中午12時起至106年10月20日中午12時止）、泰安保險契約（保險期間自105年10月14日0時起至106年10月14日0時止）。被上訴人於105年12月23日發生系爭事故，致頸椎第3、4節滑脫併脊髓神經損傷及脊髓休克。被上訴人檢附診斷證明書向上訴人請求給付保險金，上訴人依殘廢等級表第1-1-4項次「中樞神經系統機能遺存顯著障害，祇能從事輕便工作」之第7級殘廢等級，各給付被上訴人保險金200萬元等情，有系爭保險契約、診斷證明書、理賠申請書、理賠說明函在卷可稽（見原審卷第25-70頁），且為兩造所不爭執，堪認為真實。四、被上訴人是否符合殘廢等級表第1-1-3項次所定之殘廢程度：被上訴人主張：伊因系爭事故，受有頸椎第3、4節滑脫併脊髓神經損傷及脊髓休克等傷害，造成中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，符合殘廢等級表第1-1-3項次等情，為上訴人所否認，並以前揭情詞置辯。經查：㈠按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。又原告對於自己主張之事實已盡證明之責後，被告對其主張，如抗辯其不實並提出反對之主張者，則被告對其反對之主張，亦應負證明之責，此為舉證責任分擔之原則（參照最高法院18年上字第2855號判例意旨）。㈡查和泰保險契約第5條第1項約定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第2條約定的意外傷害事故（即非由疾病引起之外來突發事故），自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。但超過180日致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。」，其附表「殘廢程度與保險金給付表」則記載：「項目：神經障害：…1-1-3：中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理者。殘廢等級：3。給付比例：80%；1-1-4：中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者。殘廢等級：7。給付比例：40%…」（見原審卷第27、38頁）。又泰安保險契約第5條第1項約定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第2條約定的意外傷害事故（即非由疾病引起之外來突發事故），自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表一所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。但超過180日致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。」，其附表一「殘廢等級表」則記載：「項目：神經障害：…1-1-3：中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理者。殘廢等級：3。給付比例：80%；1-1-4：中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者。殘廢等級：7。給付比例：40%…」（見原審卷第44、47頁），可知系爭保險契約就神經障害之保險金給付標準，均區分「1-1-3：中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理者」、「1-1-4：中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」。又參諸系爭保險契約之註釋均載明「神經障害等級」之審定基本原則，乃「應綜合其病灶，對於永久影響日常生活活動狀態及需他人扶助之情況下依下列各項狀況定及等級，其審定時需有精神科、神經外科或復健科等專科醫師診斷證明資料為依據」，而第3級神經障害等級，係為維持生命必要之日常生活活動尚可自理，但因神經障害高度，終身不能從事工作者（見原審卷第39、47頁），則被上訴人是否得按殘廢等級表第1-1-3項次請求上訴人給付保險金，即應視被上訴人之狀況是否符合前開標準而定。㈢查被上訴人因系爭事故受有傷害，於105年12月23日至亞東醫院急診並入住加護病房，經診斷其頸椎第3、4節滑脫併脊髓神經損傷及脊髓休克、頭部外傷、鼻骨閉鎖性骨折，於同年12月28日接受頸椎第3、4節椎間盤切除併前融合固定手術，同年12月31日轉至一般病房，106年2月6日出院，出院當日經神經外科醫師判斷為四肢乏力（肌力2-3分），需使用頸圈3個月，需24小時專人照護等情，有診斷證明書附卷可參（見原審卷第49頁）。嗣被上訴人轉往衛生福利部雙和醫院（下稱雙和醫院）入院治療，於106年2月24日出院，經該院復健科醫師診斷被上訴人之病症為頸椎脊椎損傷併雙側四肢無力，亦有診斷證明書在卷可查（見原審卷第51頁）。其後被上訴人於106年2月24日轉往衛生福利部樂生療養院（下稱樂生療養院）接受治療，經該院復健科醫生診斷被上訴人因第3、5頸椎脊髓損傷之後遺症，致四肢肢體癱瘓，日常生活需專人24小時照護，於該院復健科住院接受藥物及復健治療，同年5月10日出院，出院後宜繼續復健治療等情，有診斷證明書附卷可稽（見原審卷第53頁）。可知被上訴人自系爭事故發生之日起180日以內，先後至亞東醫院、雙和醫院及樂生療養院就醫及接受手術，經該3間醫療院所之神經外科、復健科專科醫師診斷後，判定為四肢乏力、日常生活需專人24小時照護。則被上訴人既因四肢乏力，日常生活尚且無法自理，需由專人24小時從旁協助、照護，始得以維繫日常生活之所需，依此已難認其自系爭事故發生之日起180日內有獨力從事工作之能力。㈣其後，被上訴人於106年2月24日至樂生療養院復健科住院接受藥物及復健治療，經醫師診斷其因第3、5頸椎脊髓損傷之後遺症，致四肢肢體癱瘓，上肢右側近端肌力4分，遠端肌力2分，上肢左側近端肌力4分，遠端肌力3分，雙下肢肌力4分，日常生活需專人24小時照護等情，有診斷證明書在卷可佐（見原審卷第55頁）。嗣被上訴人為申請身心障礙證明，於106年6月26日至樂生療養院進行鑑定，關於長時間站立、在家中移動、從家裡外出、長距離行走等項目之困難程度，均為「極重度/不能作」，關於生活自理項目之洗澡、穿衣、吃東西、一個人生活幾天等項目之困難程度，亦屬「重度」、「極重度/不能作」（見原審卷第243頁），經鑑定結果認為肌肉力量功能（上肢）之程度為1級、肌肉力量功能（下肢）之程度為1級、肌肉張力功能之程度為2級，鑑定綜合等級為中度障礙，有鑑定表在卷可參（見原審卷第237-252頁）。又被上訴人於106年9月25日、同年10月20日至亞東醫院門診（神經外科）追蹤檢查，經診斷其四肢乏力（肌力2-3分），生活無法自理需專人照護，且終身無法從事工作等情，亦有診斷證明書在卷可佐（見本院卷第61頁）。又被上訴人於107年1月1日至同年1月20日再至樂生療養院住院接受藥物及復健治療，經該院醫師診斷其因第3、5頸椎脊髓損傷之後遺症，致四肢肢體癱瘓，日常生活需專人24小時照護且無工作能力，宜繼續復健治療等情，有診斷證明書附卷可按（見原審卷第59頁）。另被上訴人於107年4月間申請身心障礙證明之屆期重鑑，於同年4月16日至亞東醫院進行鑑定，經判定其兩上肢因肌張力不全、僵直或痙孿達modified Ashworth scale第二級，抓握控制困難，僅能部分協助日常生活，一上肢之大姆指及食指麻痺（肌力程度為零級或1分），兩下肢之三大關節，各有一關節肌力程度為3分（含）以下，長時間站立、坐到站、長距離行走等項目之困難程度均鑑定為「極重度/不能作」，鑑定綜合等級為重度障礙等情，有鑑定表、身心障礙證明在卷可佐（見原審卷第145、266、271、272頁），可知被上訴人於106年5月10日自樂生療養院出院後，曾陸續至樂生療養院、亞東醫院進行治療及鑑定，經醫師判定四肢癱瘓，日常生活需專人24小時照護，無工作能力，迄107年4月間止仍未能恢復四肢正常功能。則被上訴人自系爭事故發生之日起180日以後，經多次就醫治療，既仍然未能恢復四肢正常功能，四肢癱瘓，日常生活需專人24小時照護，無工作能力，益徵被上訴人於系爭事故發生之日起180日內，其身體狀況應已達終身不能從事任何工作之程度。㈤至上訴人雖抗辯：被上訴人於107、108年間至醫院就診時，尚可自行從輪椅中起身站立、雙腳拖行前進、自懷中拿取、使用手機、雙手舉起、平舉雙腳，顯見其四肢並未癱瘓，仍有從事工作之能力云云，並提出理得保險公證有限公司（下稱理得公司）結案報告、錄影光碟為憑（見原審卷第169-185頁、本院證物袋）。觀諸前揭公證報告記載理得公司人員曾目睹被上訴人於107年2月7日至樂生療養院回診時，肢體完整平穩乘坐於輪椅上，仍可以雙腳著地進行輪椅之移動，雙手手指關節雖有部分活動角度受限，惟仍可拿取手機使用及通話，期間被上訴人曾因須穿衣而自行扶輪椅站立，但未見其行走活動；同年2月22日被上訴人復至樂生療養院回診，期間曾於診療室外自行使用手機溝通公司訂單事宜，並可平舉右腳，及在友人攙扶下起身及行走，診療結束後可自行行走至輪椅處並轉身坐下等情，並有照片為憑（見原審卷第169-185頁），另經本院當庭勘驗前開錄影光碟，結果為：「檔案①部分：拍攝時間為108年4月26日上午11點08分左右，畫面中顯示被上訴人站在小便斗前方小便，之後再步行至洗手台洗手，以及抽取擦手紙擦拭手部後以腳踩踏垃圾桶的開關後，將擦手紙丟入垃圾桶。過程中被上訴人的腳步並非穩定，在踩踏垃圾桶丟擲衛生紙時，以一手扶住牆面」；「檔案②部分：畫面顯示被上訴人坐在輪椅上在櫃台前等候，手持手機，不久後，有人將數張紙本資料放在其大腿上，被上訴人有翻閱的動作」，有準備程序筆錄在卷可佐（見本院卷第163、164頁），惟依系爭保險契約之約定，「神經障害等級」之審定，需有精神科、神經外科或復健科等專科醫師診斷證明資料為依據，業如前述，被上訴人於前開期日，外觀上雖可進行以雙腳著地進行輪椅之移動、自行扶輪椅站立、拿取、使用手機並與他人通話、雙手舉起、平舉右腳，在友人攙扶下起身及行走、自行行走至輪椅處並轉身坐下、步行至廁所如廁、洗手，抽取擦手紙擦拭手部，以腳踩踏垃圾桶開關後將擦手紙丟入桶內，及翻閱紙本資料等動作，惟上訴人就此既未提出精神科、神經外科或復健科等專科醫師診斷文件，以證明被上訴人仍得以從事輕便工作，無從憑此即謂被上訴人尚未達終身不能從事任何工作之程度。另經本院向亞東醫院、樂生療養院函詢結果，亞東醫院以108年10月11日亞病歷字第1081011010號函覆本院稱：「…目前病患仍四肢乏力，輪椅代步…上肢粗動作包含舉高手及手肘彎曲可完成，但腕部及手部精細動作皆無法完成，無法自行操作電腦或文書工作，需手來進行的工作基本上無法進行」等語（見本院卷第138頁），樂生療養院則函覆稱：「病患陳志宏為頸椎脊髓損傷，致四肢肌張力異常，痙孿現象影響四肢動作，尤以細動作為鉅，雙手僅能處理粗動作，例如經客製化之電動輪椅操控器，操作電腦勉可用工具1個鍵、1個鍵慢慢敲打，但不符一般工作效率要求，外出需有照護者協助轉位，雖頭腦語言無礙可與人洽談生意，但一般社會眼光對殘障人士能力質疑亦需列入考量，交通移動亦需他人協助無法自行完成」等語（見本院卷第132、134頁），可知被上訴人因系爭事故所受頸椎脊髓損傷等傷害，致四肢肌張力異常，痙孿現象影響四肢動作，目前雖可完成舉高手、手肘彎曲、操控客製化之電動輪椅操控器、使用工具1個鍵、1個鍵慢慢敲打電腦鍵盤等上肢粗動作，惟腕部及手部精細動作皆無法完成，交通移動亦需他人協助而無法自行完成，衡諸社會常情，顯已無法符合一般工作之要求，堪認被上訴人目前縱使可勉力自理維持生命必要之日常生活活動，惟已達終身不能從事工作之程度，自無從憑此認定被上訴人於系爭事故發生之日起180日內，其身體狀況確得以從事輕便之工作。上訴人是項抗辯，尚非可採。㈥綜上，被上訴人主張其因系爭事故所受傷害，自該事故發生之日起180日以內致成殘廢等級表所列第1-1-3項次「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作」之殘廢程度等情，既有前開由神經外科或復健科等專科醫師出具之診斷證明書等文件可憑，上訴人復未舉證證明被上訴人尚未達終身不能從事任何工作之程度，則被上訴人主張其符合殘廢等級表第1-1-3項次所定之殘廢程度等情，應堪以憑採。五、被上訴人是否得依系爭保險契約之約定及保險法第34條規定，請求上訴人各給付保險金400萬元並加計利息：㈠按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額；無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之；保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分，保險法第34條定有明文。㈡查被上訴人於系爭保險契約有效期間內遭受系爭事故，自該事故發生之日起180日以內致成殘廢等級表第1-1-3項次之殘廢程度等情，業如前述。則依和泰保險契約第5條第1項、泰安保險契約第5條第1項及殘廢等級表第1-1-3項次之約定，被上訴人即得請求上訴人各給付按保險金額500萬元之80％計算之保險金400萬元，扣除上訴人已各給付之200萬元後，上訴人尚須再各給付200萬元，則被上訴人請求上訴人如數給付，即有理由。又和泰保險契約第14條第2項及泰安保險契約第13條第2項均約定：「本公司應於收齊前項文件後15日內給付之。但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者，應按年利1分加計利息給付」等語（見原審卷第28、44頁），而被上訴人已於106年2月16日提出傷害暨健康險理賠申請書、健康傷害保險金申請書，向上訴人申請給付保險金，經上訴人於同日收受後，分別於107年1月18日、同年2月2日函覆被上訴人僅符合殘廢等級表第1-1-4項次之神經障害程度，故各僅同意支付保險金200萬元等情，有上開申請書及函文在卷可憑（見原審卷第63-70頁），則被上訴人主張上訴人因可歸責於己之事由，致未在約定期限內給付保險金乙節，應屬有據。則被上訴人依上開約定，請求上訴人各給付自106年3月4日（即自106年2月17日起算15日之翌日）起至清償日止按年息10％計算之利息，亦屬有據。六、從而，被上訴人依系爭保險契約之約定及保險法第34條規定，請求上訴人各給付200萬元，及均自106年3月4日起至清償日止按年息10％計算之利息，為有理由，應予准許。原審就此為上訴人敗訴之判決，核無不合，上訴論旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。七、本件事證已臻明確，兩造其餘主張、陳述及所提證據，經核均與判決結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明。八、據上論結，本件上訴為無理由。爰判決如主文。中華民國 108 年 11 月 27 日民事第九庭審判長法官楊絮雲法官郭顏毓法官蔡和憲正本係照原本作成。如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466 條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中華民國 108 年 11 月 27 日書記官張淑芳附註：民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）：對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。

臺灣高等法院108年度保險上字第22號

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