臺灣高等法院108年度保險上字第38號｜法律人

臺灣高等法院民事判決 108年度保險上字第38號上訴人和泰產物保險股份有限公司法定代理人張永固訴訟代理人胡美慧律師被上訴人林惠恩訴訟代理人林智群律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國108年11月8日臺灣臺北地方法院第一審判決（107年度保險字第8號）提起上訴，本院於109年6月30日言詞辯論終結，判決如下：主文上訴駁回。第二審訴訟費用由上訴人負擔。事實及理由 本件上訴人於第二審上訴程序中，其法定代理人於民國109年5月1日由鄭林經變更為張永固，有其公司變更登記表在卷可稽（見本院卷第299頁），張永固聲明承受訴訟，核無不合，應予准許，合先敘明。 被上訴人主張：伊前於104年10月間分別以伊、訴外人錠嵂保險經紀人股份有限公司（下稱錠嵂公司）為要保人向上訴人投保個人傷害保險（保單號碼：00-000-00000000-00000-IPA；保險期間為104年10月29日至105年10月29日）、團體傷害保險（保單號碼：00-000-00000000-00000-GPA；保險期間為104年10月14日至105年10月14日），均約定以伊為被保險人，一般事故之身故或殘廢保險金額各為新臺幣（下同）300萬元（下合稱系爭保險契約，分稱系爭個人保險契約、系爭團體保險契約）。嗣伊於105年5月23日乘坐友人所駕自用小客車（車牌號碼：000-0000）自臺中前往花蓮參加活動，於同日上午8時許行經臺中市東區精武路91巷交叉路口時，遭訴外人梁勝鈞所駕自用小貨車（車牌號碼：00-0000）撞擊（下稱系爭意外傷害事故），造成伊受有第4、5頸椎間盤突出症及第7頸椎左橫突骨折等傷害，同年7月15日於佛教慈濟醫療財團法人台中慈濟醫院（下稱台中慈濟醫院）接受前位頸椎椎間盤切除及人工椎間盤置入手術，術後仍遺有頭痛、認知功能障礙等永久性中樞神經系統機能障害（下稱系爭神經機能障害），已達系爭保險契約保單條款附表1項次1-1-4等級7之殘廢程度，上訴人依系爭保險契約第5條約定應給付伊按保險金額40%比例計算之殘障保險金240萬元（計算式：〈300萬元＋300萬元〉×40%＝240萬元，下稱系爭保險金），伊已於106年5月23日檢具相關文件向其申請理賠，上訴人拒付等情，爰依系爭保險契約第5條、保險法第34條之規定，求為命上訴人給付240萬元及自106年6月8日起按年息10%計算遲延利息之判決。原審為被上訴人勝訴之判決，上訴人不服，提起上訴（另被上訴人於原審逾前揭範圍之請求，經原審為其敗訴之判決，未據其聲明不服，不在本院審理範圍，不予贅述）。答辯聲明：上訴駁回。 上訴人則以：被上訴人因系爭意外傷害事故所受體傷僅有頸部第4、5頸椎間盤有向後突出，輕微壓迫脊髓神經，並無頸部骨折之現象，其於105年7月間接受頸椎間盤切除及人工椎間盤置放手術，術後狀況良好，四肢肌力正常，難認被上訴人遺存系爭神經機能障害。縱認被上訴人術後遺存系爭神經障害乙事屬實，亦無法排除其係因器質性神經病變、創傷後症候群或其他精神心理失衡之可能性所造成，難認必與系爭傷害事故具有因果關係。此外，伊縱應理賠系爭保險金，惟被上訴人係於109 年1月20日始提出其經台中慈濟醫院鑑定有第7類神經、肌肉、骨骼之移動相關構造及其功能中度障礙之身心障礙鑑定報告為憑，應認斯時其申請理賠證明文件方齊備，伊自同年2月5日起始應按保險法第34條第1、2項規定給付遲延利息等語，資為抗辯。而上訴聲明：㈠原判決不利於上訴人部分廢棄。㈡上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。 按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責；前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條定有明文。又人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故。內在原因所致之傷害或死亡，通常係指被保險人因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍。再者，意外傷害保險契約之受益人請求保險人給付保險金，雖應證明被保險人係因意外事故而受傷害，惟受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡證明之責。於此情形，保險人如抗辯其非屬意外，自應就其抗辯之事實（老化、疾病及細菌感染）負證明之責，始符合舉證責任分配之原則。 經查：㈠被上訴人於104年10月間分別以其個人及錠嵂公司為要保人，向上訴人投保系爭個人傷害保險（保單號碼：00-000-00000000-00000-IPA，保險期間為104年10月29日至105年10月29日），及系爭團體傷害保險（保單號碼：00-000-00000000-00000-GPA；保險期間為104年10月14日至105年10月14日），均以伊為被保險人及殘廢保險受益人，一般事故之身故或殘廢保險金額為300萬元（即系爭保險契約）。嗣被上訴人於保險期間內之105年5月23日乘坐其友人蕭博聰所駕車輛自臺中前往花蓮參加活動，於同日上午8時許行經臺中市東區精武路91巷交叉路口時，遭梁勝鈞駕駛之自用小貨車撞擊，造成其頸部受傷（即系爭意外傷害事故）等情，為兩造所不爭執，並有系爭保險契約之保險單（證）及保單條款、系爭意外傷害事故之道路交通事故初步分析研判表、刑案起訴書及判決書（案分列：臺灣臺中地方檢察署〈下稱臺中地檢〉105年度偵字第26201號、臺灣臺中地方法院107年度交簡字第108號）、台中慈濟醫院於106年5月24日出具之診斷證明書在卷可稽（見原審卷㈠第11至16、18至2 1、167至169、183至185頁），並經本院調閱該刑案卷宗核閱無訛，洵堪認定。㈡被上訴人主張：伊因系爭意外傷害事故頸部受傷，嗣經台中慈濟醫院診斷為第4、5頸椎間盤突出症及第7頸椎左橫突骨折，同年7月15日接受前位頸椎椎間盤切除及人工椎間盤置入手術，術後於106年5月3日經台中慈濟醫院神經外科醫師門診追蹤，治療超過半年，遺存永久性之中樞神經系統機能顯著障害，終身只能從事輕便工作等情，業據提出與所述相符之台中慈濟醫院診斷證明書、病情說明函及病歷資料為憑（見原審卷㈠第2 2至23、91至166、194至196頁、卷㈡第3至12頁）。上訴人雖抗辯：依被上訴人於花蓮慈濟醫院急診之病歷及該院於106年2月11日、同年3月14日所為病情說明函，被上訴人於事發當日僅經診斷有後頸挫傷，所攝X光片未發現有第7頸椎骨折或脫位情形，第7頸椎T-process處僅有疑似骨折裂隙，需進一步檢查，不能直接斷言為骨折，又依被上訴人於台中慈濟醫院之病歷記載，其於105年6月8日僅見頸椎第4節、第5節有輕微壓痕，同年6月22日所為MRI報告，頸椎脊髓正常，同年7月14日所為體檢肌力正常、神經學檢查意識正常，嗣手術後狀況大為改善，同年9月7、12日未發現明確骨折或脫位、頭顱電腦斷層檢查無顱內出血、腦幹、小腦結構正常，於同年11月14日腰椎、磁振照影之檢查，均顯示關節及韌帶均無異常，更無椎間盤疾病，難認台中慈濟醫院嗣診斷被上訴人遺存永久性之系爭神經機能障害乙節之判斷為正確，且本件於原審囑託國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）鑑定被上訴人是否受有第7頸椎骨折、第4、5節頸椎椎間盤突出、嗅覺及味覺神經損傷、其他異常不自主運動、肌躍症等事項，亦據該院函覆難以評估其症狀是否為器質性神經病變、創傷後症候群或其他精神心理失衡所致，而難認與系爭意外傷害事故存有因果關係云云。惟查，觀諸蕭博聰於事故當日製作之交通事故談話紀錄、被上訴人於花蓮慈濟醫院、台中慈濟醫院、逢春中醫診所之病歷資料，及台中慈濟醫院出具之診斷證明書及病情說明函，分別記載：案發當日上午蕭博聰向警表示其停等紅燈時遭後車追撞，車內乘客（即被上訴人）脖子受傷（痛）；被上訴人嗣於同日晚間8 時10分許前往花蓮慈濟醫院急診，亦陳述早上發生車禍，脖子會痛（急性中樞中度疼痛4至7分），經診斷為頸部挫傷，安排X光檢查及止痛後離院，醫囑需門診追蹤治療，如有不適應立即就醫；翌（25）日被上訴人返還臺中後先前往逢春中醫診所就診，主訴車禍撞傷，頸項強急，右手前四肢麻痛，醫囑建議西醫複診，同日晚間另至台中慈濟醫院骨科門診，經診斷頸椎韌帶挫傷外，另依據被上訴人於花連慈濟醫院急診時拍攝之X 光判斷其之第7頸椎脊突尖端撕裂性骨折；其後被上訴人仍感到頸部僵硬且手抖不止，於同年6月23日改就診神經外科，經診斷為第4、5頸椎間盤突出症，及第7頸椎左橫突骨折，同年7月15日接受前位頸椎椎間盤切除及人工椎間盤置入手術，術後有頭痛、認知功能障礙等症狀，經門診追蹤超過半年，診斷為永久性中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身僅能從事輕便工作，前述病症與上揭車禍有直接關係等情明確（見臺中地檢105年度他字第6927號偵查卷第16頁正反面、第20頁、原審卷㈠第 22至23、59至60、91、194至196頁、卷㈡第101至102、137至13 8頁）。且證人黃伯仁即台中慈濟醫院神經外科主任醫師結證：被上訴人於105年6月23日首次至伊門診就診，當時雙手及雙腳均麻木、無力，其主訴於同年5月23日發生車禍，經花蓮慈濟醫院診斷頸椎受傷，伊有調取該院病歷確認，另伊同院醫師（蔣岳峰）於同年5月25日被上訴人骨科就診時，亦依據花蓮慈濟醫院急診時拍攝之X光，判斷其第7頸椎脊突尖端撕裂性骨折。之後被上訴人固定每1至3個月到伊門診回診迄今，伊於105年7月間為被上訴人進行頸椎第4及5節置換人工椎間盤之手術，術後被上訴人仍有發生全身持續抽搐及不正常抖動的情形，106年5月24日門診時出現明顯肢體痙攣，使用藥物沒有改善，伊有安排其進行腦波檢查、斷層掃瞄、核磁共振及神經傳導檢查，核磁共振顯示其脊髓內有明顯損傷後影像（即白點），此為損傷後之後遺症才會看到的影像。雖然一般急性神經損傷會立即性出現症狀，但醫學報告也有少數遲發性神經損傷的個案（約於半年到1年後才發現），此與受傷後慢性發炎有關，本案於車禍後約1年左右才發現，雖較為少見，但伊已照會神經內科主任排除罕見的神經肌肉疾病，並重新安排術後頸椎核磁共振及神經傳導檢查，發現被上訴人屬於脊髓損傷後的肌肉無力，判斷被上訴人神經損傷與前揭車禍有關。後來被上訴人於108年有到伊醫院進行身心障礙鑑定，經伊及另一名復健科技術員同步認定結果，其上下肢肌肉力量僅有3分（即僅具能夠抗重力的力量，滿分5分指正常人之肌肉力量），其肌肉力量的減少與持續性抽搐有關，因為人的肌肉需神經刺激物才有力量，但反覆抽搐後會造成神經反應鈍化不敏感，肌肉回復力量喪失等語綦詳（見本院卷第216至219頁），並有被上訴人於108年間進行之身心障礙鑑定資料在卷可佐（見本院卷第81至101頁）。是被上訴人於系爭意外傷害事故發生後即出現頸部疼痛現象，當日急診時所拍攝之第7頸椎脊突尖端有撕裂性骨折，並持續出現頸部僵硬、手麻或抖現象，嗣接受頸椎第4及5節人工椎間盤切除及置換手術後仍有頭痛、認知功能障礙等症狀，門診追蹤超過半年並無改善，甚至有發生全身持續抽搐及不正常抖動之情形，於106年間所為核磁共振顯示其脊髓內有明顯損傷後影像（即白點），該院據此判斷被上訴人神經損傷與前揭車禍有關。審酌被上訴人於系爭意外傷害事故發生前，並無於精神科就診之病史，且其病程發展屬較為少見之遲發性神經損傷個案，已如前述，另臺大醫院經原審囑託進行前揭鑑定，雖函覆：被上訴人於105年7月15日在台中慈濟醫院接受頸椎間盤切除與人工椎間盤置放手術，術後傷口恢復良好，四肢肌力正常，嗣於105年9月至107年10月在神經外科與神經科門診長期追蹤，陸續發生嗅覺喪失、頭痛、記憶力缺損、手腳麻木、頸部僵硬、肢體痙攣、右側肢體不自主顫抖等狀況，有頸部扭傷、肌炎、脊髓損傷後遺症、脊髓病變、肌躍症、憂鬱症、恐慌症、睡眠障礙、認知功能障礙等診斷之時序屬非典型脊髓損傷後之病程變化，且神經心理測驗評估時記錄其有情緒與心理調適障礙，故難以評估被上訴人之症狀是否為器質性神經病變、創傷後症候群或其他精神心理失衡所致等語，然亦表示依被上訴人105年5月23日受傷後之就醫資料（病歷、影像光碟），顯示其第4、5節椎間盤有向後輕微壓迫脊隨神經之情形，該院並表明因上情考量無法受理該鑑定案在卷（見原審卷㈡第165頁正反面），足見被上訴人於系爭意外傷害事故所受傷害非僅單純之頸部挫傷，且臺大醫院前揭函覆已明載其就被上訴人之症狀無法評估，是其函示內容自不足以據為有利於上訴人之認定。是上訴人執被上訴人於系爭意外傷害事故發生後初期所為之檢查結果或病歷記載，即謂台中慈濟醫院嗣認定被上訴人因該車禍所受傷害遺存永久性之系爭神經障害有誤，或本件無法排除被上訴人係因器質性神經病變、創傷後症候群或其他精神心理失衡之可能性云云，並無足取。此外，被上訴人於105年7月間接受前揭手術後，雖於同年9月6日發生另一件遭後車追撞之交通事故，惟其於翌（7）日即至台中慈濟醫院門診檢查，其結果顯示頸部X光與之前比較並無明顯變異乙情，有該院105年12月2日病情說明書可稽（見臺中地檢第26201號偵查卷第18頁），堪認被上訴人並無因後者之車禍受有體傷。從而，被上訴人主張因系爭意外傷害事故造成頸部受傷，經治療後已確定成殘（即遺存永久性之系爭神經機能障害）等語，應屬可採。㈢系爭保險契約第2條、第5條第1項約定，被上訴人如於該契約有效期間內遭受意外傷害事故（指非由疾病引起之外來突發事故）致其身體蒙受傷害，雖自意外傷害事故發生之日起超過180 日致成殘廢（即該契約附表所列殘廢程度之一者），如其能證明其殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，上訴人仍應按該附表所列之給付比例計算，給付殘廢保險金予被上訴人（見原審卷㈠第43頁）。查被上訴人因系爭意外傷害事故造成頸部受傷，經治療後已確定成殘（即遺存永久性之系爭神經機能障害），終身只能從事輕便工作，業如前述，是其主張於系爭保險契約有效期間內因遭發生意外傷害事故，致成殘廢，符合系爭保險契約保單條款附表1項次1-1-4所列「中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯然低下者」之情形（見原審卷㈠第16頁），依前揭保險契約之約定，請求上訴人按系爭個人傷害保險、團體傷害保險之保險金額40%比例計算，給付240萬元之殘廢保險金（計算式：〈300萬元＋300萬元〉×40%＝240萬元）予伊，為有理由。㈣末按，保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額，無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之；保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分，為保險法第34條所明文。查被上訴人係於106年5月23日檢具相關理賠及證明文件向上訴人申請理賠，嗣於同年10月間遭上訴人拒絕理賠之情，為兩造所不爭執，並有上訴人理賠管理處106年10月5日拒絕理賠通知在卷可稽（見原審卷㈠第24至25頁）。上訴人雖抗辯：被上訴人係於109年1月20日本院審理中，始提出台中市政府社會局核發之身心障礙證明，應認斯時其方齊備全部證明文件，伊應自同年2月5日起始應依前揭保險法規定給付按年息10%之遲延利息予被上訴人云云。惟查，被上訴人於106年5月3日至台中慈濟醫院門診追蹤時即經該院診斷其所受前述頸部傷害，經治療超過半年無改善，已遺存永久性之中樞神經系統機能顯著障害，終身只能從事輕便工作，僅因上訴人否認該院判定結果之正確性，業如前述，自難認被上訴人須提出身心障礙證明方屬齊備全部證明文件，故上訴人此部分抗辯，並無可採。從而，上訴人於被上訴人於106年5月23日提出申請理賠後，逾15日（即106年6月7日前）未依約給付系爭保險金，乃可歸責於上訴人，則被上訴人另請求上訴人應加計自106年6月8日起至清償日止，按年息10%計算之利息，核屬有據。 綜上所述，被上訴人依系爭保險契約第5條、保險法第34條之規定，請求上訴人給付240萬元，及自106年6月8日起至清償日止，按年息10%計算之利息，為有理由。從而原審為上訴人敗訴之判決，並准兩造供擔保後得分別准、免假執行，並無不合。上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回上訴。 本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法或舉證，經核對與判決結果無影響，爰不逐一論列，併此敘明。 據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。中　　華　　民　　國　　109 　年　　7 　　月　　21　　日民事第七庭審判長法官周玫芳法官王育珍法官林翠華正本係照原本作成。如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　109 　年　　7 　　月　　21　　日書記官黃文儀附註：民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）：對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。

臺灣高等法院108年度保險上字第38號

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