109年度保險上字第6號｜民事：給付保險金｜裁判日期：109 年 09 月 08 日

臺灣高等法院民事判決 109年度保險上字第6號上訴人劉志誠訴訟代理人鍾秀琴被上訴人臺灣產物保險股份有限公司法定代理人李泰宏訴訟代理人李孟軒上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國109年3月13日臺灣新竹地方法院107年度保險字第7號第一審判決提起上訴，本院於109年8月18日言詞辯論終結，判決如下：主文上訴駁回。第二審訴訟費用由上訴人負擔。事實及理由一、按不變更訴訟標的，而補充或更正事實上或法律上之陳述，非為訴之變更或追加，民事訴訟法第463條、第256條定有明文。查上訴人主張雇主即訴外人金永瀚科技股份有限公司（下稱金永瀚公司）以其為被保險人，向被上訴人投保團體傷害保險（下稱系爭保險），伊因車禍所受傷害符合系爭保險之保險單條款（下稱系爭保單條款）中「殘廢程度與保險金給付表」（下稱系爭給付表）第三殘等（神經項目1-1-3）之「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者」項目（下稱系爭殘廢項目），依系爭保單條款第7條約定、保險法第29條規定訴請被上訴人給付保險金。雖上訴人於本院審理期間，追加依傷害住院加護病房保險給付附加條款附表1-1-3，及系爭保單條款註1中1-1、1-5、註7、註9為請求權基礎，惟附表1-1-3內容即系爭給付表（見原審卷一第10頁），係就殘廢程度定其給付比例；註1中1-1、1-5、註7、註9則係註釋系爭給付表，上訴人援引上開規定核屬補充法律上之陳述，合先說明。二、上訴人主張：伊於民國104年11月19日騎乘機車返家途中發生車禍（下稱系爭車禍），受有嚴重體傷，並造成外傷後遺症脊髓傷害，經東元綜合醫院（下稱東元醫院）診斷患有「頸椎第三至第七椎間盤突出、椎孔狹窄併肌陣攣」、「第四腰椎至第一薦椎椎間盤突出併椎孔狹窄」、「癲癇」、「外傷後遺症合併肌躍症」等症狀（下合稱系爭症狀）；國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）曾鑑定伊勞動能力減損57％；馬偕紀念醫院新竹分院（下稱馬偕醫院）說明伊患神經系統問題需進行重建手術；光田綜合醫院沙鹿總院（下稱光田醫院）及涂富籌復健診所（下稱涂富籌診所）則診斷伊為脊髓病變。伊自系爭車禍後因系爭症狀每週須至臺大醫院進行復健，行動均需他人協助、無法自理，符合系爭保單條款中系爭殘廢項目。訴外人國泰產物保險股份有限公司（下稱國泰產險）、南山人壽保險股份有限公司（下稱南山人壽）分別認為系爭症狀符合強制汽車責任保險給付標準表神經障害2-4項「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身僅能從事輕便工作者」、意外險殘廢程度與保險金給付表第三殘等（神經項目1-1-3），給付強制汽車責任保險金新臺幣（下同）73萬元、意外傷害保險金80萬元。系爭保險約定保險金額為410萬元，並附加傷害醫療保險金限額5萬元，詎被上訴人拒絕依投保金額410萬元之80％給付殘廢保險金328萬元等情。爰依系爭保單條款第7條約定、保險法第29條規定，求為命被上訴人給付328萬元本息之判決。並陳明願供擔保請准宣告假執行。原審為上訴人全部敗訴之判決，上訴人不服，提起上訴，並上訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人328萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息。㈢願供擔保請准宣告假執行。三、被上訴人則以：東元醫院診斷證明書雖記載上訴人頭部外傷併顱內出血，然上訴人於該院住院期間所做電腦斷層檢查未見實際出血，其臨床症狀亦未見腦傷相關之神經學異常，上訴人自104年1月1日至107年1月10日相關健保資料亦未見關於腦傷之治療，可見上訴人腦部未因系爭車禍受傷。又依臺大醫院病歷摘要，上訴人腦部影像及腦波檢查皆正常，觀察未見顫抖情形，診斷為心因性之功能性神經症候群，而系爭保險為傷害險，系爭症狀顯非車禍所致器質性原因，被上訴人無從依系爭保險賠付上訴人。至上訴人於車禍後1年左右至光田醫院所為脊椎手術為退化性疾病，亦非系爭車禍所致等語，資為抗辯。並答辯聲明：㈠上訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免假執行。四、查金永瀚公司前以上訴人為被保險人，向被上訴人投保保單號碼第128H00000000號團體傷害保險，保險金額410萬元，並附加傷害醫療保險（實支實付型），限額5萬元。上訴人於104年11月19日發生系爭車禍，同日送往東元醫院急診住院進行左腿脛骨骨折開放性復位術，於104年11月27日出院。上訴人自105年2月23日起至105年11月17日止，在涂富籌診所進行復建；自105年11月15日起因四肢不自主顫動症狀至臺大醫院就診，於105年11月18日起至105年11月23日止，至光田醫院神經外科住院，及自106年1月11日起至106年1月18日，暨自106年8月4日起至106年8月18日，2次入住臺大醫院檢查，均經臺大醫院診斷為功能性運動障礙。被上訴人已因系爭車禍於105年4月15日給付上訴人保險金7萬9,500元；國泰產險於107年10月22日給付上訴人強制汽車責任保險金73萬元；南山人壽於108年1月29日給付意外傷害保險金80萬元等情，有團體傷害保險保險單、國泰產險賠款通知單、事故發生現場圖及電腦斷層圖、涂富籌診所診斷證明書、南山人壽理賠給付通知書、南山人壽傷害保險附約條款、光田醫院診斷證明書等件在卷可查（見原審卷一第9至11頁、17頁、26至27頁、62至68頁、79至80頁、208至210頁），且有東元醫院急診病歷、門診病歷、出院病歷摘要、護理紀錄及檢驗檢查報告；光田醫院病歷摘要及醫學影像光碟；臺大醫院病歷影本及影像光碟足稽（見原審卷一第81至183頁、322至330頁、卷二第1至260頁），自堪信為真實。五、上訴人主張其因系爭車禍受有脊髓傷害之後遺症，致行動均需他人協助、無法自理，符合系爭保單條款中系爭給付表之系爭殘廢項目，為被上訴人所否認，並以前詞置辯。經查：㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277條定有明文。意外傷害保險相對於健康保險，意外傷害保險承保意外傷害所致之損失，健康保險則承保疾病所致之損失。人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故，內在原因係指被保險人因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外在事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍。系爭保險單條款第7條第1項約定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第5條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。但超過180日致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。」。是依上開說明，上訴人應先就系爭車禍發生後180日內造成系爭症狀而符合系爭殘廢項目負舉證責任；如其所指系爭症狀於超過180日始造成，則應由上訴人就其所受系爭症狀與系爭車禍間有因果關係負舉證之責。㈡上訴人主張其因系爭車禍造成脊髓傷害，符合系爭殘廢項目情形，提出東元醫院、涂富籌診所、光田醫院及臺大醫院診斷證明書為證（見原審卷一第12頁、209頁、208頁、卷三28至30頁），其中東元醫院於107年6月25日出具診斷證明書固記載：「診斷：頭部外傷併顱內出血、左側近端脛骨粉碎性骨折併左膝創傷後退化性關節炎、胸部挫傷、左耳深裂傷兩處、頸椎第三至第七椎間盤突出、椎孔狹窄併肌陣攣、第四腰椎至第一薦椎椎間盤突出併椎孔狹窄、癲癇、外傷後遺症併肌躍症」、「醫囑：104年11月19日下午6時49分至急診診治及傷口縫合後入院，入住加護病房，104年11月19日施行左脛骨開放式骨骼復位併鋼板固定術，104年11月22日轉普通病房，104年11月27日出院，永久性傷害導致生活無法自理需專人全日照顧」等語（見原審卷一第12頁），惟上訴人於系爭車禍當天至東元醫院急診，入住加護病房，同日接受左側脛骨開放式骨骼復位併鋼板固定手術，於104年11月22 日轉普通病房，並於同年月27日出院，醫囑宜休養1年，需專人照顧1個月等語，有東元醫院106年6月20日診斷證明書可考（見原審卷一第192頁），顯見上訴人並未因系爭車禍受有脊椎傷害等情。東元醫院針對107年6月25日出具診斷證明書「頭部外傷併顱內出血」之記載，另以108年4月11日東秘總字第108000252B號函稱：「依據病歷記載，病人劉〇〇先生頭部外傷併顱內出血之依據，為104年11月19日之電腦斷層所顯示。」等語（見原審卷一第184頁），然原審依上訴人聲請送請臺北榮民總醫院（下稱榮總醫院）鑑定其是否有中樞神經創傷或受損，系爭症狀是否系爭車禍所致，是否會導致肌躍症，是否永久症狀固定等節（見原審卷二第261頁），榮總醫院亦認為：「依病患104年11月19日電腦斷層影像上小腦天幕與正常人及同月24日之電腦斷層影像相比都有增厚之情形，應認定為少量的硬腦膜下出血，而同月24日之電腦斷層小腦天幕厚度則與正常人相似，可判斷該出血已幾乎吸收。」、「病患於104年11月19日因車禍而有少量小腦天幕硬腦膜下出血，就此出血而言，不致導致肌躍症，至於有無其他中樞神經受損，則端視病患是否有符合之相關症狀而定」等語（見原審卷二第269頁），可知縱使上訴人於系爭車禍送至東元醫院住院治療時曾有顱內出血，情況亦極為輕微，並在東元醫院住院期間，已完全吸收，出院前已全無顱內出血之跡證，東元醫院出院病歷摘要亦記載104年11月19日電腦斷層掃描結果：「No intracranial hemorrhage」（沒有顱內出血）（見原審卷一第92頁），以及104年11月24日電腦斷層掃描結果：「IMP：Without intracranial hemorrhage 」（推斷無顱內出血）（見原審卷一第94頁），堪認上訴人於系爭車禍當日所受顱內微量出血傷害，不可能造成中樞神經系統機能遺存顯著障害。且上訴人出院後，自104年12月3日起至105年10月31日共回診17次（見原審卷一第192頁），對照東元醫院完整病歷（見原審卷一第81至183頁、231至320頁），上訴人前16次回診，均只是主訴左下肢中等程度疼痛，及X光攝影檢查左下肢癒合情形，並未經骨科醫師診斷脊椎受傷，直到105年10月31日第17次回診始診斷有「其他腰椎椎間盤移位、腰椎脊椎狹窄症、其他腰椎椎間盤退化、左側坐骨神經痛」（見原審卷一第255頁上半部），上訴人於105年11月3日方因左腳顫抖及下背痛至東元醫院神經外科初診（見原審卷一第255頁下半部），距系爭車禍之發生已將近1年，顯不符系爭保險單條款第7條第1項「自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表所列殘廢程度之一者」之要件，且依上開病歷記載，亦難認該等症狀與系爭車禍有何因果關係，無從認係因系爭車禍所發生之症狀。㈢雖涂富籌診所105年11月17日診斷證明書記載：「病名：膝部骨折，關節攣縮，踝部關節攣縮，肌肉耗損及萎縮，頸神經根疾患，頸椎間盤疾患伴有脊髓病變，震顫」、「醫囑：目前全身不自主抽動，接受門診復健治療中下肢骨折，關節攣縮，踝部關節攣縮，肌肉耗損及萎縮」等語（見原審卷一第209頁），然依上開診斷證明書記載，上訴人自105年2月23 日起至105年11月17日期間共計至涂富籌診所進行復健126次，接受復健治療項目為：復健治療中下肢骨折、關節攣縮、踝部關節攣縮、肌肉耗損及萎縮等病症，並不包括脊椎、神經、震顫。且涂富籌診所出具之轉診單記載轉診目的為：「進一步檢查，檢查項目for evaluation of tremor and increased DTR（myelopathy? ）」〔為了評估震顫及增加之深層肌腱反射（脊髓病？）〕等語（見原審卷一第210頁），足認涂富籌診所並未診斷上訴人患有脊椎病變或震顫，只是因為上訴人接受中下肢骨折之復健治療時，根據上訴人主訴而懷疑其不自主震動情形是否可能與脊髓病有關，因而於105 年11月17日開立轉診單，轉診至光田醫院進一步檢查。故上訴人於涂富籌診所復健，尚不足以證明上訴人於系爭車禍後180日內罹患脊髓病變，或該等病變與其因系爭車禍所受傷勢有何關連。㈣另光田醫院於105年11月23日出具診斷證明書則記載：「診斷（病名）：1.精神性顫抖，2.疑似頸椎後縱韌帶鈣化，頸間盤壓迫神經病變」、「現在病況：病患因上述疾病於105年11月18日入院，於105年11月23日出院。因抖動嚴重，不良於行，生活起居需人照顧。建議轉診治療。」等語（見原審卷一第208頁），而依光田醫院門診病歷記載：「Imp:Highlysuspicious psychogenic tremor」（高度懷疑是精神性顫抖）及出院病歷摘要記載：「主訴：近半年來，四肢受刺激後，不自主抖動。」、「出院診斷：1.C spine ossification of posterior longitudinal ligament and some comrpession from C3-C7 and r/o C45 rupture disc 2.Psychogenic tremor」（1.頸椎後縱韌帶鈣化，及第3至7節有些許壓迫，及疑似第4/5節椎間盤破裂。2.精神性顫抖）、「住院治療經過：會診身心科：無特異性病徵。神內，建議轉至醫學中心做檢查」等語（見原審卷一第328至329頁），可知光田醫院亦認為上訴人不自主抖動之顫抖現象係屬心理性原因，且依上開病歷紀錄亦無從認定上訴人於光田醫院檢出上開病症與系爭車禍有何關連。㈤臺大醫院分別於106年1月18日、同年8月16日出具診斷證明書均記載上訴人為「功能性運動障礙」，醫囑則建議：「病人因上述疾病造成行動困難，日常生活需要他人協助。」、「宜於門診持續追蹤，並規律接受職能治療」等語（見原審卷二第1頁、卷三第28至30頁），然依臺大醫院住院病歷記載，上訴人於106年1月11日住院時自陳其仍能自己駕車前往臺中（he said he could still drive the car to 臺中by himself），並經院方觀察顯示：「No tremor seen when heis sitting on the wheelchair and go downstairs to eat dinner」（當病人坐輪椅下樓用餐時未見其顫抖）；出院診斷則為：「Functional movement disorder」（功能性運動障礙）等語（見原審卷二第5至6頁）；且住院期間神經部申請精神部會診，依神經部觀察所得現象記載：「Imp:Psychogenic movement 」（推斷為精神性動作）、「病人所描述的動作及其誘發因子，與入院我們所觀察到的動作不符，並且請他做其他動作會分心，加上病人仍有民事與刑事訴訟案件，疑似詐病。…前因病人劇烈誇張的揮動，導致今日預計要進行的抽血、軟針置放、頭部電腦斷層，全部無法進行。病人仍清醒，只要被觸碰到就開始劇烈抖動」，經精神科個別會談後，診斷為「anxiety state 」（焦慮狀態）等語（見原審卷二第89至91頁），另上訴人於106年8月4日至同年月18日住院期間之身體檢查記載：「右側舉手，右側involuntary only。要病人左手finger tapping或手腕伸曲運動，再舉起右手，右側先involuntary movement但會受左側干擾，很快左側也開始involuntary movement」，住院治療經過則記載：據住院期間觀察，病患顫抖症狀之模式不能以神經系統疾病（neurological disorder）解釋之，仍傾向係功能性神經症候群（Functional neurological symptomsdisorder）之功能性震顫。醫療團隊有對病患解釋其失能是因功能性神經症候群（Functional neurological symptoms disorder），而非永久性器官性疾病（permanent organic lesion)等語，出院診斷亦記載為：「Functional neurological symptoms disorder」（功能性神經症候群）（見原審卷二第16、17、13頁），榮總醫院針對臺大醫院上開病歷亦認為：「功能性神經症候群（即心因性神經症候群）有很多種表現方式，常見為類似癲癇般抽搐或類似顫抖及舞蹈症般之不自主運動，其確切成因尚未明瞭，目前學界僅知與情緒、壓力等心理因素相關，患者本人可能無法察覺甚至拒絕承認這些症狀與心理因素相關，亦可能為有意之詐病」等語（見原審卷二第272頁），顯見上訴人罹患功能性運動障礙或功能性神經症候群之成因與心理因素相關，非屬器官病變。㈥關於上訴人究有無脊髓病變之事實，榮總醫院綜合上訴人於東元醫院、臺大醫院病歷資料認為：「病患於104年11月27 日自東元醫院出院後定期於骨科門診追蹤，直至105年11月3日方因左腳顫抖及下背痛至神經外科初診、懷疑有中心脊髓症候群，105年11月11日東元醫院核磁共振報告顯示有第三至第七頸椎椎間盤突出、後縱韌帶鈣化合併輕度脊髓腔狹窄及脊髓壓痕、但脊髓無訊號改變的徵象。」、「醫學上要判斷病患是否有脊髓病變，可藉由身體檢查、影像學檢查或電生理檢查來判斷，然而106年1月11日（誤載為1日）台大神經內科的入院病摘所記載之四肢肌力、巴氏反射（Babinskisign）、皮膚感覺測試及肛門功能均為正常，故從身體檢查上應未有中樞神經受損之證據。經詢問本院放射科專科醫師，典型脊髓病變應有脊髓腔顯著狹窄或壓迫、或脊髓於核磁共振T2加權影像上呈現高訊號變化，本院放射專科醫師閱片後，同意東元醫院放射科報告所提到的第三至七節椎間盤突出導致輕微脊髓壓迫、但無明顯脊髓病變之訊號改變，圖二雖可見脊髓上有些許高訊號的變化，實為儀器不良所造成之假影，故影像上並無脊髓病變之證據（圖二、三箭頭所示），惟本院放射專科醫師認為還有合併第六節脊椎輕度壓迫性骨折的診斷（圖二箭頭所示）。」、「病患診斷應為第三至第七節椎間盤突出導致輕微脊髓壓迫、且合併第六節脊椎輕度壓迫性骨折，但是否因此造成脊髓病變則尚無明確證據。查椎間盤突出為一多致病因子疾病，包括老化、外傷、遺傳…等，然現有文獻並無記載如何區分其主要病因或比重，從核磁共振影像上亦難以分辨，僅能靠病史詢問釐清其時序關係及可能性」等語（見原審卷二第270頁），可認造成上訴人第三至第七節椎間盤突出導致輕微脊髓壓迫、且合併第六節脊椎輕度壓迫性骨折之原因眾多，依上訴人病史及其於東元醫院、光田醫院及臺大醫院就醫之相關病歷及X光、電腦斷層等紀錄，尚不足以認定上訴人係因系爭車禍致受有第三至第七節椎間盤突出導致輕微脊髓壓迫、且合併第六節脊椎輕度壓迫性骨折等傷害，亦無從據此即推認造成上訴人脊髓病變。㈦至於上訴人有無癲癇之事實，榮總醫院鑑定意見認為：「關於癲癇之事實存在與否，病患於105年12月12日因四肢抽搐於東元神經內科診斷為癲癇並開始服用癲癇藥，105年12月9日東元醫院腦波報告顯示於右側顳葉有頻繁的癲癇樣棘波（frequent spike-wave complexes over right temporal region ），但105年11月21日光田醫院腦波報告及106年1 月1日臺大醫院腦波報告則均為正常。」、「就醫學詞彙而言，發作（seizure）多指身體快速抽搐的現象、其原因有許多種，而癲癇（epilepsy）特指因腦部放電所造成之發作，要確立癲癇的診斷可從兩個方向著手，一是臨床上是否有典型癲癇的發作型態（semiology），二是腦波檢查上是否能發現癲癇樣放電波。經查106年1月臺大醫院神經科出院病歷摘要，病患四肢抽搐之發作型態被評斷為不自主運動、而非癲癇發作，東元醫院神經內科的門診病歷則未詳述病患的發作型態，包含發作時間長短、影響的肢體部位、抽搐的方式、當下及發作後的意識狀態等資訊，故兩者病歷所載資訊均無法支持病患是否患有癲癇。另一方面，東元醫院病歷所附腦波片段影本，病患在照光刺激測驗時其右側顳葉出現一連串不正常之腦波訊號，從其形態判斷可能為產生自人體外之干擾波（artifact），例如身體抖動時摩擦到後腦勺電極所造成。」、「綜上，病患因腦波檢查無明確的癲癇波，病歷亦未詳細描述發作型態，故尚無客觀證據證明病患罹患癲癇。」等語（見原審卷二第271頁），自難認上訴人就因系爭車禍發生後180日內造成癲癇，或其確有癲癇病症且與系爭車禍有因果關係等節已負舉證之責。㈧另針對上訴人究有無肌躍症之事實，榮總醫院鑑定意見認為：「於105年12月12日在東元醫院神經內科門診描述有左小腿顫抖、於106年1月2日在東元醫院神經內科門診描述其症狀為顫抖（tremor)，106年1月1日臺大神經內科入院病摘則描述其主要症狀為晃動（shaking)及類似舞蹈症(ballism-like)，該兩詞彙均為與肌躍症不同機轉之不自主運動專有名詞，…病患在該二院並未接受與肌躍症相關之電生理學檢查（表面肌電圖surfaceEMG、感覺誘發電位SSEP）。然而根據106年1月1日台大醫院神經內科入院病歷摘要，病患在做手指輕敲測驗時，腳的劇烈不自主運動頻率會有與手指動作之頻率同步或受抑制之情形，此現象可支持其不自主運動為心因性所致。」，可知上訴人並未罹患肌躍症。則綜合上開病歷資料及榮總醫院鑑定意見可知，上訴人表現出震顫（或稱抖動）應係源自於精神疾病中之焦慮症，非脊髓病變或癲癇等。上訴人既未能證明其在系爭車禍發生之日起180日內受有脊髓傷害致生系爭病症，亦未能證明系爭病症與系爭車禍有因果關係等情，其依系爭保險單條款第7條第1項、保險法第29條第1項規定，請求被上訴人給付328萬元及法定遲延利息，自無理由。㈨上訴人雖質疑榮總醫院作成鑑定報告之鑑定過程及結果不實云云，然關於上訴人致病原因，原審係依上訴人聲請，並檢附包含涂富籌診所開具診斷證明書與上訴人於東元醫院、臺大醫院、光田醫院就診之病歷、護理紀錄、檢驗檢查報告及醫療影像光碟等資料，送交榮總醫院鑑定（見原審卷一第54、60、196頁、卷二第261至262頁），而榮總醫院依上開病歷資料說明上訴人可能致病成因，堪認榮總醫院鑑定報告係依上訴人自系爭車禍發生後迄送鑑定前就醫之客觀病歷資料，本於專業醫療機構之特別知識加以判斷，提供關於目前醫學上判斷致病成因之意見，合於民事訴訟法上鑑定之調查證據方法，與執行醫療行為無涉，上訴人主張該鑑定報告違反醫師法第7條之1、第12條、第22條規定云云，自無足取。又上訴人前雖經臺大醫院鑑定因「左側近端脛骨粉碎性骨折併左膝創傷後退化性關節炎」致勞動能力減損比例為19％，因「頸椎第三至第七椎間盤突出併椎孔狹窄」致勞動能力減損比例為25％，因「第四腰椎至第一薦椎椎間盤突出併椎孔狹窄」致勞動能力減損比例為22％，因「轉化症（功能性神經症狀障礙症）之異常動作型」致勞動能力減損比例為9％，並依美國醫學會永久失能評估指引所列公式累加後，認定上訴人勞動能力共減損57％，有臺大醫院回復意見表可參（見原審卷一第18頁），然所謂勞動能力減損，乃指個人因為生理或心理損傷造成一個人工作表現的內容或產能上的降低，決定因素除考量其身體結構及心理與生理上損傷外，尚須考量其他如年齡、性別、教育程度等與個人工作能力狀態、特定社會情境或職業需求有關之因素，非單純殘廢程度鑑定，且上開導致勞動能力減損原因中，上訴人僅能證明其中左側近端脛骨粉碎性骨折併左膝創傷後退化性關節炎與系爭車禍有關，惟此部分減損勞動能力僅19％，與系爭保險所附殘廢程度與保險金給付表附註1-1：「有失語、失認、失行等之病灶症狀、四肢麻痺、椎體外路症狀、記憶力障害、知覺障害、感情障害、意欲減退、人格變化等顯著障害，或者麻痺等症狀，雖為輕度，但非他人在身邊指示，無法遂行其工作」、「中樞神經系統障害」、「中樞神經系統之頹廢症狀」，或1-3「外傷性癲癇」，或註7：「脊柱遺存障害」、「脊柱運動障害」均不相符，也不符合系爭保險所附系爭給付表9-4-6及註9、13所指「一下肢髖、膝及足踝關節中，有一大關節永久完全強直或完全麻痺狀態」之情形（見原審卷一第27頁、本院卷第411頁），上訴人據此請求被上訴人給付保險金，自屬無理由。雖國泰產險認定系爭症狀符合強制汽車責任保險給付標準表神經障害2-4項「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身僅能從事輕便工作者」，依強制汽車責任保險給付標準第3條第3款、第7款規定給付上訴人保險金73萬元；南山人壽認定系爭症狀符合其與上訴人間意外險之殘廢程度與保險金給付表第三殘等（神經項目1-1-3），給付上訴人意外傷害保險金80萬元；臺灣新竹地方法院105年度交簡上字第85號刑事判決則認定上訴人因系爭車禍受有左膝關節、左下肢機能嚴重減損之重傷害等情，固有國泰產險賠款通知單、南山人壽給付通知書及上開刑事判決為證（見原審卷一第17、79頁、本院卷第301至309頁），但上開理賠為其他保險公司所為賠付，又刑事判決僅以上訴人提出涂富籌診所轉診證明書、東元醫院病歷與診斷證明書及臺大醫院回復意見表等為據，未及審酌上訴人全部醫療機構之病歷及影像紀錄或送請鑑定，均不足以佐證上訴人主張系爭症狀符合系爭保險單之殘廢理賠要件，是上訴人執此主張被上訴人亦應比照辦理，尚嫌無據。六、綜上所述，上訴人依系爭保單條款第7條第1項、保險法第29條第1項規定，請求被上訴人給付328萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息，為無理由，不應准許。原審為上訴人敗訴之判決，並駁回其假執行之聲請，並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。七、本件事證已臻明確，上訴人雖主張原審卷內有不明書狀，聲請傳訊上訴人於原審訴訟代理人王文斌、被上訴人訴訟代理人甲○○、乙○○、榮總醫院承辦人周桂儀、原審承辦法官、書記官到場陳述云云，然未說明待證事實為何，亦不明與本件爭執有何關連，自無調查必要。此外，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，經本院審酌後，認均不足以影響判決之結果，爰不逐一詳予論駁，併此敘明。八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。中　　華　　民　　國　　109 　年　　9 　　月　　8 　　日民事第四庭審判長法官傅中樂法官趙伯雄法官管靜怡正本係照原本作成。如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　109 　年　　9 　　月　　8 　　日書記官蕭進忠附註：民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）：對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。

臺灣高等法院109年度保險上字第6號

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