111年度保險上字第32號｜民事：給付保險金｜裁判日期：112 年 03 月 07 日

臺灣高等法院民事判決 111年度保險上字第32號上訴人吳慧中訴訟代理人蔡勝雄律師被上訴人臺銀人壽保險股份有限公司法定代理人周園藝訴訟代理人謝育葳陳子凌上列當事人間給付保險金事件，上訴人對於中華民國111年7月8 日臺灣新竹地方法院110年度保險字第4號判決提起上訴，本院於112年2月14日言詞辯論終結，判決如下：主文原判決廢棄。被上訴人應給付上訴人新臺幣貳佰萬元，及自民國一０九年九月三日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。本判決所命給付，於上訴人以新臺幣陸拾柒萬元供擔保後得假執行；但被上訴人以新臺幣貳佰萬元為上訴人供擔保後得免為假執行。事實及理由一、上訴人主張：伊配偶曾仁正任職於訴外人群創力科技有限公司（下稱群創力公司），該公司於民國108年10月29日向被上訴人投保團體一年定期傷害保險之保險契約（下稱系爭保險契約，保單號碼：0000000000-0X7A100150號），身故保險金為新臺幣（下同）200萬元，附加團體一年定期傷害醫療給付3萬元之附約，曾仁正為被保險人，並以伊為身故受益人。嗣曾仁正於109年6月25日騎腳踏車倒地死亡，被上訴人應針對意外傷害事故給付保險金。伊於109年8月14日檢具完整文件申請給付身故保險金，被上訴人於同年月18日收受，本應於15日內（同年9月2日屆期）給付；然被上訴人卻於109年9月10日發函拒絕給付。爰依系爭保險契約第5條第1、2項、第6條第1項、第17條第1、2項之約定，訴請：被上訴人應給付伊200萬元，及自109年9月3日起至清償日止，按年息10%計算之利息。並願供擔保請准宣告假執行等語。二、被上訴人則以：曾仁正患有心臟病（冠心病）。其於109年6月25日騎乘腳踏車時，耗氧增加，心臟負荷過重，發生心肌梗塞而失能自摔倒地，且病發時無法適時支撐導致頭部受到撞擊，終致死亡。心臟病為曾仁正死亡之主力近因，並非意外傷害事故致死，故上訴人不得請求身故保險金200萬元等語，資為抗辯。三、原審為上訴人全部敗訴之判決。上訴人提起上訴並聲明：㈠原判決廢棄；㈡被上訴人應給付上訴人200萬元，及自109年9 月3日起至清償日止，按年息10%計算之利息；㈢願供擔保請准宣告假執行。被上訴人答辯聲明：㈠上訴駁回；㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。四、兩造不爭執事項：（見本院卷第109-110頁）㈠群創力公司前於108年10月29日向被上訴人要保，以員工曾仁正等人為被保險人，向被上訴人投保系爭保險契約（保單號碼：0000000000-0X7A100150號），身故保險金為200萬元，附加團體一年定期傷害醫療給付3萬元之附約，曾仁正身故受益人為配偶即上訴人（見原審卷第17-19頁被保險人名冊與保險證，第103-119頁保險契約）。㈡曾仁正於109年6月25日死亡，上訴人於109年8月14日請求給付身故保險金，被上訴人於同年月18日收受，嗣在同年9月10日發函拒絕給付（依序見原審卷第25頁死亡證明、第23-24頁申請書、第21頁公函、第63-96頁申訴資料）。五、本件爭點為：㈠曾仁正是否屬於意外傷害事故死亡？㈡若是曾仁正屬於意外傷害事故致死，上訴人得請求金額？茲就兩造論點分述如下。六、關於曾仁正是否屬於意外傷害事故死亡方面：上訴人主張曾仁正於109年6月25日騎乘腳踏車倒地身亡，屬於系爭保險契約第5條所稱意外傷害事故等語（見本院卷第243-250頁）。為被上訴人所否認。經查：㈠按「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致失能或死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險金」、「前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故」，系爭保險契約第5條第1、2項定有明文（見原審卷第103頁），此與保險法第131條第1、2項規定意旨相同。次按「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則」，保險法第54條第2項定有明文。再按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮能依其要求變更契約之約定，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋（保險法第54條第2項參照）。保險事故發生時，倘受益人不在現場，自難覓得目擊證人，鑒於保險制度具分散風險功能，於狀況不明時，應參酌民事訴訟法第277條但書「依其情形顯失公平」規定，減輕受益人之舉證責任。又意外傷害保險係在承保被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷害及其所致殘廢或死亡之損失，而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因（如器官老化、疾病及細菌感染），另一則為外來事故（意外事故），所謂外來事故，係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來、偶然而不可預見。意外傷害保險契約之受益人請求保險人給付保險金，雖應證明被保險人係因意外事故而受傷害，惟受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡證明之責。於此情形，保險人如抗辯其非屬意外，自應就其抗辯之事實（老化、疾病及細菌感染）負證明之責，始符合舉證責任分配之原則。換言之，基於公平原則應減輕受益人之舉證責任；被保險人倘非老化、病死及細菌感染，原則上即應認係意外（最高法院103年度台上字第1465號判決意旨參照）。㈡經核，上訴人為曾仁正配偶，曾仁正於109年6月25日騎乘腳踏車倒地身亡（見不爭執事項㈠㈡）。次依上訴人所提出曾仁正99年6月至109年6月25日就醫資料，均無心臟病就醫紀錄（見原審卷第70-83頁）。又109年6月26日新竹縣政府警察局竹東分局處理相驗案件初步調查報告表暨報驗書記載：「報案時間：109.06.25,08:53」、「發現及報案經過：109年6月25日上午10時10分許，新竹縣竹東台大醫院護理師來電表示，於上午09時42分左右曾仁正送往台大醫院，其為民眾鄭世献往五指山路上發現曾仁正騎乘自行車路倒，舌頭微吐且呼吸困難，發現時立刻撥打119，救護人員到場前，亦請求下五指山車友幫忙實施CPR，最後由救護人員協助送往竹東台大就醫，到院前已無心跳脈搏，經救護人員進行心肺復甦術急救，仍無自發性呼吸心跳，於10時16分宣告急救無效」等語（下稱初步報告表，見原審卷第205頁）。可知109年6月25日上午，曾仁正騎乘腳踏車呈路倒狀態，雖經民眾在8時53分許通報119送醫急救，仍在同日上午10時16分許死亡；且曾仁正路倒時，並無資料顯示與外力因素有關（例：遭到撞擊以致倒地）。是以曾仁正死因應綜合個人特質（例：健康狀況，詳後述）、事發時運動狀況（騎乘腳踏車）、倒地經過與撞擊力道（倒地時係頭戴安全帽接觸地面，詳後述）等多種因素而為判斷。㈢其次，法務部法醫研究所於109年7月2日解剖曾仁正遺體，並在109年7月28日製做（109）醫鑑字第1091101684號解剖報告書暨鑑定報告書（下稱法醫所鑑定報告）：「六、鑑定研判經過：…㈤其他：⒉檢查結果：肌酸磷酸酶(CK)為134U/L(參考值30〜223)，肌酸磷酸酶-MB亞型(CK-MB)為3.15ng /mL(參考值<6.22)，心肌旋轉蛋白T(Troponin-T)為18.71ng/L(參考值<14)，Na/K為146/4.6」、「七、死亡經過研判：…㈢解剖結果：⒈死者左側第2到第6肋骨前部有骨折，周圍肌肉軟組織出血情況較輕微，研判可能係急救壓胸心臟按摩所造成。而死者右側第7肋骨外側邊骨折，周圍肌肉軟組織出血較顯著，加上死者有右前臂外側瘀斑、右掌背小擦傷、右後頂部頭皮下出血，配合現場發現人見到死者時呈頭戴安全帽往後仰躺、腳踏車右倒，研判案發當時，死者往右側倒，造成死者右側身上外傷和骨折出血」、「⒉死者頭部可能因戴有安全帽，因此頭皮外表損傷不明顯，但上述死者右後頂部有4乘2公分的頭皮下出血，以及大腦左額葉前端蜘蛛網膜下腔出血併腦迴挫傷，這種傷勢的分布樣態，符合人體在倒地過程中，死者頭部右後側碰撞到鈍物或鈍面引起的左前額葉腦對撞性損傷出血(contrecoup injury)。經免疫組織化學染色，於腦幹和胼胝體實質內的神經軸索亦呈現多處β-澱粉樣前體蛋白 (β-APP）陽性染色積聚，符合外傷性軸索損傷，在臨床上常以腦震盪昏迷的樣態表現」、「⒊死者另有心臟肥大、重414公克、左心室壁向心性肥厚、冠狀動脈左前降支和右冠狀動脈有血管粥狀硬化(管腔55%到85 %狹窄）、心室中隔心肌梗塞有纖維化瘢痕，以上發現可符合粥狀硬化性心血管疾病有冠狀動脈硬化狹窄（冠心病）引起心肌梗塞，而騎腳踏車運動耗氧耗能增加，會加重心臟生理功能負荷，研判引起心臟病症發作而失能倒地」、「⒋綜合上述，心臟病變發作和倒地致顱腦損傷出血，均與死者死亡原因有關，因死亡的導因包含有倒地致傷因素，研判死亡方式尚可歸類為『意外』，最後的死亡方式仍以司法調查結果為準」、「㈣由以上死者死亡經過及檢驗判明：死者之死亡原因為腳踏車騎士冠心病發作引起心肌梗塞而失能倒地，造成顱腦損傷出血而死亡，研判死亡方式可歸類為『意外』。」、「㈤研判死亡原因：甲、顱腦損傷出血。乙、腳踏車騎士冠心病發作引起心肌梗塞而失能倒地」等語（見原審卷第229-233頁），核與初步報告表所載民眾發覺曾仁正路倒、送醫急救不治之過程相符。綜合上開資料可知： ⑴曾仁正雖無心臟病史，但是已罹患「冠狀動脈硬化狹窄（冠心病）」，於109年6月25日上午騎乘腳踏車時，因耗氧增加，心臟病（冠心病）突然發作而形成心肌梗塞，應變不及，導致失能自摔倒地，進而發生顱腦損傷出血之嚴重傷害，再造成死亡結果。又曾仁正死亡前係從事具有一定速度之騎乘腳踏車運動，於病發跌落地面之際，由於腳踏車行進間產生慣性作用，以致頭部落地時遭到嚴重衝擊，遠逾安全帽所發揮保護效能，造成顱腦損傷出血之嚴重傷害，衍生死亡結果；應認曾仁正當時頭部受創係因腳踏車運行間跌落所致，屬於外來、偶然且不可預見之突發狀況，與死亡之間存在直接且重要之因果關係。 ⑵至於系爭保險契約第5條第2項約定：「前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故」（見第㈠小段理由），解釋上，被保險人基於內在原因（如器官老化、疾病及細菌感染）直接造成死亡結果，或是內在原因為死亡之最主要原因，均與意外傷害事故有別。是以心臟病患者發病時，如係處於坐、臥、步行等靜止狀態或低強度運動，經送醫救治仍無法挽回生命，應歸類為疾病死亡。惟查，曾仁正向來並無心臟病史，對於心臟病自無任何警覺與防範（避免高度強運動）；其於109年6月25日騎乘腳踏車過程中心臟病突發，達到心肌梗塞程度以致失能摔落地面，頭部遭到重大衝擊而產生顱腦損傷出血之重大傷勢；顯與一般心臟病患者遭遇心臟病發作而影響血液循環效果再造成死亡之病況有別。此際，曾仁正死亡過程包含前階段心臟病發作、後階段摔倒性顱腦損傷（並非心臟病必然結果），且後者對於生命造成危害更為迅速且嚴重，仍應解為意外傷害事故。㈣被上訴人固然主張曾仁正當時冠心病發作，引起心肌梗塞而自摔，且病發時無法適時支撐導致頭部受到撞擊，其死因並非外在之突發事故所致。按照主力近因原則，曾仁正死因為心臟病云云。惟查： ⑴按保險法第131條所稱之意外傷害，乃指非由疾病引起之外來突發事故所致者而言。該意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定（最高法院94年度台上字第1816號判決意旨參照）。次按所謂「意外傷害」，應指危險之發生具有偶發或不可預期之「意外」，方可認為保險契約所約定之保險事故，而非被保險人本身已存在可得預料或查知之原因，故界定死因應側重於「主力近因原則」，即導致被保險人死亡或受傷之主要或有效原因，而非指最直接或最接近被保險人死亡之原因。若導致被保險人死亡或受傷原因有二個以上，而每一原因之間有因果關係且未中斷時，則最先發生並造成一連串事故發生之原因，即為導致被保險人死亡或受傷之主力近因（本院98年度保險上更㈠字第5號判決意旨亦可參照）。可知被保險人死亡原因有數個時，於外來突發事故為主要有效、直接之死亡原因，即為系爭保險契約第5條第1項所稱意外傷害事故。 ⑵曾仁正並無心臟病史，已如前述。被上訴人復未提出曾仁正關於心臟病相關資料，本院無從得知心臟病對於其生命健康之危害程度；但是109年6月25日急救時，醫院檢測心臟功率即肌酸磷酸酶(CK)等數值，仍在參考值內（見第㈢小段法醫所鑑定報告）。再者，依初步報告表與法醫所鑑定報告，曾仁正不自知罹患心臟病，於騎乘腳踏車過程中，心臟病（冠心病）忽然發作，造成心肌梗塞以致失能摔落地面，且腳踏車行進間具有慣性作用，以致落地時頭部遭到更為嚴重衝擊，既如前述；此種特殊跌落地面過程，另外在生命中樞（頭部）發生顱腦損傷出血之致命因素，實與一般心臟病患者發病後所遭受血液循環受阻而影響生命之病況有別；上開因自腳踏車運行間跌落地面致顱腦損傷出血具有突發性（偶然性）、意外性（不可預知性），依法醫所鑑定報告所示，屬於死亡原因，已如前述；被上訴人並未舉證心臟病發作方為曾仁正死亡直接、有效之原因，依前開說明，應認為上訴人就顱腦損傷出血為曾仁正死亡之主力近因，已盡舉證證明之責。 ⑶至於臺灣新竹地方檢察署109年8月12日相驗屍體證明書記載曾仁正死因為「甲、顱腦損傷出血。乙（甲之原因）、腳踏車騎士冠心病發作引起心肌梗塞而失能倒地」，嗣經承辦檢察官於109年6月26日檢訊時更改死因為心因性猝死（見原審卷第25頁相驗屍體證明書、本院卷第261頁影印筆錄）；由於檢察官判斷對本院並無拘束力，且法醫研究所當時尚未完成鑑定，以致檢察官未能做為精確研判，故本院不受檢察官前開決定所影響。㈤綜上，上訴人主張曾仁正於109年6月25日騎乘腳踏車時，因腳踏車運行間跌落致顱腦損傷出血之意外傷害事故身亡一節，應屬可取；被上訴人所辯，尚無可採。七、關於上訴人得請求金額方面：㈠按「被保險人於本契約有效期間內遭受第五條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成死亡者，本公司按該被保險人保險金額給付身故保險金。但超過一百八十日死亡者，受益人若能證明被保險人之死亡與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限」、「被保險人於本契約有效期間內遭受第五條約定的意外傷害事故時，要保人、被保險人或受益人應於知悉意外傷害事故發生後十日內將事故狀況及被保險人的傷害程度，通知本公司。並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金」、「本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之。但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者，應按年利一分加計利息給付」，系爭保險契約第6條第1項、第17條第1、2項定有明文。㈡經查，上訴人於109年8月14日檢具相關文件與理賠給付申請書，請求被上訴人給付身故保險金；被上訴人於109年8月18日收受，旋以109年9月10日壽險契服乙字第1090840780號函拒絕給付（依序見原審卷第23-24、21頁）。上訴人向財團法人金融消費評議中心申訴，該中心110年5月14日110年評字第18號評議書決定：被上訴人應給付上訴人200萬元（見同卷第99-102頁）；被上訴人仍執前詞，否認上訴人所請。依上開約定，上訴人請求被上訴人給付200萬元，及自受理申請屆滿15日期間之翌日（即109年9月3日）起至清償日止，按年息10%計算之利息；自屬有據，應予准許。八、綜上所述，上訴人依據系爭保險契約第5條第1、2項、第6條第1項、第17條第1、2項之約定，訴請「被上訴人應給付上訴人200萬元，及自109年9月3日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息」；為有理由，應予准許。原審就上開應准許部分，為上訴人敗訴之判決，尚有未洽，上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判；為有理由，應由本院廢棄改判如主文第2項所示，並依據兩造聲請分別為准免假執行之宣告。九、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及證據，經斟酌後，認均不足以影響本判決結果，自無逐一詳予論述之必要，併予敘明。十、據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第450條、第 78條、第463條、第390條第1項、第392條第2項，判決如主文。中　　華　　民　　國　　112 　年　　3 　　月　　7 　　日民事第十一庭審判長法官李慈惠法官謝永昌法官吳燁山正本係照原本作成。如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本），上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中　　華　　民　　國　　112 　年　　3 　　月　　7 　　日書記官莊雅萍

臺灣高等法院111年度保險上字第32號

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