93年度保險上字第28號｜民事：給付保險金｜裁判日期：94 年 03 月 08 日

臺灣高等法院民事判決　　　　　　　　93年度保險上字第28號上　訴　人　甲○○ 訴訟代理人　蘇家宏律師宋紹曾律師複代理　人　王耀德被上訴　人　國華人壽保險股份有限公司法定代理人　翁一銘訴訟代理人　高秀枝律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國 93年3月9日台灣台北地方法院92年保險字第116號第一審判決，提起上訴，本院於中華民國94年2月22日言詞辯論終結，判決如下：主文原判決廢棄。被上訴人應給付上訴人新台幣柒佰捌拾萬元，及自民國九十年六月十七日起，至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。本判決所命給付，於上訴人供擔保新台幣貳佰陸拾萬元後得假執行，但被上訴人如以新台幣柒佰捌拾萬元為上訴人預供擔保，得免為假執行。事實及理由一、本件被上訴人公司之法定代理人於 91年6月20日已變更為翁一銘，有被上訴人公司變更登記事項表可稽（見本院卷第41頁），原審並由其委任高秀枝律師為訴訟代理人，亦有委任狀可稽（見原審卷第79頁），原判決仍記載被上訴人公司之法定代理人為王文博，顯係誤載，與原判決訴訟程序不生影響，合先敘明。二、上訴人主張：上訴人於 90年4月29日，在中正國際機場，向被上訴人投保保險金額為新台幣（以下同）15,000,000元之旅行平安保險，保險期間自投保日起計19天。嗣上訴人於保險契約保險期間內，即民國 90年5月10日下午四時許，在上訴人與他人於大陸地區上海市合夥經營之財務公司內，與訴外人歐陽可賢共同搬移保險櫃時，因保險櫃滑脫，直接砸到上訴人雙腳腳背，致上訴人雙足造成嚴重粉碎性骨折，大量出血，經送大陸地區醫院手術治療，並進行截肢手術，將壓傷骨折部分切除。上訴人即於翌日告知被上訴人出險情事，返台後於同年6月1日申請理賠，但為被上訴人所拒絕，依保險契約之約定，被上訴人應給付意外殘廢給付 7,500,000元、意外傷害醫療給付 300,000元，及自被上訴人接獲通知之15日後，即 90年6月17日起之遲延利息，爰訴請判決如原審訴之聲明等語。三、被上訴人則以：上訴人之傷勢與其主張之受傷原因並不相符，且其主張與經驗及論理法則相違，上訴人並未因意外造成傷害。本件上訴人之傷害，非系爭旅行平安保險契約承保之危險範圍，旅行平安保險，其性質為分散被保險人於旅行期間因旅行意外所致之死亡、殘廢、身體傷害醫療費用之危險而為之保險，其保險範圍限於旅行期間，因從事旅行活動所發生之意外事故，本件上訴人縱使受傷，亦非從事旅行活動所發生之意外事故，被上訴人不負給付保險金之責，求為駁回其訴等語。四、原審為上訴人敗訴之判決，上訴人提起上訴，求為將原判決廢棄，改判命被上訴人應給付上訴人 7,800,000元，及自90年 6月17日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息，並陳明願供擔保請准為假執行宣告，其補陳略以：㈠上訴人於90年6月1日填具理賠給付申請書，經被上訴人自認，被上訴人應於 90年6月16日前給付保險金而未給付，故利息自90年6月16日起算。㈡旅行保險存在之目的，並不因旅行之目的不同而異；保險契約亦無「旅行」二字限於被保險人在目的地四處遊玩之約定。保險人從未就「旅行」二字有進一步說明，凡於該處投保者來者不拒，僅於面臨理賠時為自己利益大玩契約文字遊戲，被保險人權益如何保障！對「旅行」之定義有疑義，應作利於被保險人之解釋，認為即便當事人在大陸公司發生意外，亦屬理賠範圍。㈢本件系爭事故確屬意外，南山人壽已就同一事件理賠在案。所抬起物品太重時，很容易因而亂了手腳，畢竟抬起物品與物品砸落、受傷時間點不同，手腳因而有所移動造成腳呈現八字形或左右腳傷勢不一乃合乎常情，再因救助過程移動過上訴人足部或保險箱，若生一次重擊外之後續傷害，相當合理，被上訴人稱上訴人兩腳傷勢不一，不可能係一次砸傷所造成，企圖混淆心證。台灣法務部法醫研究所鑑定報告並不否定被上訴人因意外而受傷之可能。大陸「華東政法學院司法鑑定中心」作成之鑑定報告，雖謂「甲○○左右足之損傷不是同一次受鈍物同一作用點所形成」，與前述上訴人足部先遭保險櫃砸傷為第一次傷害、試圖脫困過程中又造成足部進一步損傷並不矛盾。另「全法企業管理顧問有限公司」所載，亦類似華東正法學院之鑑定報告。被上訴人於一審完全未提及該兩份鑑定報告之存在，孰料於二審準備程序終結前突然提出此兩份報告，除顯有遲滯訴訟之意圖外，兩份報告上所載之作成日期，是否真實，亦啟人疑竇。㈣被上訴人提出九十年保險上字第二十九號判決作為其論述之佐證，實則該件之基礎事實與本件不同。㈤上訴人在台北縣市有兩家廣告公司，同時在上海與友人合資的裝潢、印刷兼廣告公司及一家財務代理公司，目前三家公司營運狀況良好；同時上訴人家庭和樂，子女多已成家立業，毫無故意受傷之動機。㈥補提：90年 4月29日旅行平安保險要保書（本院卷第75頁）、「國華旅行平安保險契約條款」（本院卷第76、77頁）、「財團法人海峽交流基金會」認證定之「上海市徐匯區公證處公證之書面文件（住院醫藥費收據）（本院卷第78至81頁）、上海華山環宇保健醫療中心住院醫藥費專用收據（本院卷第82頁）、南山人壽公司保單（本院卷第83至94頁）、90年2月11日、90年3月2日、90年4月7日、90年4月29日「旅行平安保險」保險費收據（本院卷第98至99頁）、理賠事故經過報告書（本院卷第100至101頁）、南山人壽公司賠償通知書（本院卷第102至107頁）、財團法人海峽交流基金會證明、上海是徐匯區公證處之公證書，證明上海華山環宇保健醫療中心收據（本院卷第122至125頁）、國華人壽公司理賠給付申請書（本院卷第126頁）等影本為證。五、被上訴人則求為判決駁回上訴，如受不利判決則陳明願供擔保准免為假執行宣告，並補陳略以：㈠上訴人之傷勢與其主張之受傷原因並不相符，且不合理處甚多。㈡本件上訴人自承係在財務公司內搬運保險櫃而受傷，顯非從事旅行活動所發生之旅行意外，自不在系爭旅行平安險之保險範圍之內。㈢上訴人就其遭遇意外傷害事故，並未能舉證以實其說，被上訴人依法不負給付保險金之責，並無任何可歸責被上訴人之事由，上訴人主張被上訴應給付遲延利息年利一分，亦無理由。㈣補提：事故演練照片（本院卷第 152頁）、保險櫃照片（本院卷第153頁）、事故地點地板情況圖片（本院卷第154頁至156頁）、x光片圖（本院卷第€157頁）、華東政法學院鑑定書（本院卷第158至159頁）、全法企業管理顧問有限公司調查報告（本院卷第160頁）等影本為證。六、本院依職權向財政部函詢有關旅行平安保險所謂旅行係指只要搭機出境即屬旅行，或含有出境目的，如含有出境目的，其範圍如何？如出國經商、從事貿易活動、探親訪友等，是否為旅行？又中正機場專櫃是否只有旅行平安保險（見本院卷第69頁）。經財政部移請行政院金融監督管理委員會93年9月10日以金管保二字第09300012360號函覆（見本院卷第114、115頁）。七、本件經爭點整理，兩造就上訴人主張於 90年4月29日，在中正國際機場向被上訴人投保保險金額為15,000,000元之旅行平安保險，保險期間自投保日起計19天。依該旅行平安保險條款第 2條規定，如被保險人在契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致身體蒙受傷害而殘廢或死亡時，保險人應依契約所定，給付保險金；其第6條第1項規定，若被保險人於契約有效期間內遭受第 2條約定的意外傷害事故，自意外傷害發生之日起180日以內致成附表㈠所列 28項殘廢程度之一者，保險人應給付殘廢保險金，其金額按該附表㈠所列給付比例計算；而該旅行平安保險契約並包含傷害醫療給付，倘被保險人於契約有效期間內，遭受如契約條款第 2條約定的意外事故，保險人就其醫師認定必須且合理的實際醫療費用，給付「實支實付醫療保險金」，以保險金額百分之十為最高給付額。嗣上訴人於民國 90年5月10日保險期間內，於大陸地區上海市受有雙足骨折之傷害，於翌日告知被上訴人出險情事，返台後於同年6月1日申請理賠等情不爭執（見本院卷第26、27、30頁兩造爭點整理狀及 163頁筆錄），堪信上訴人此部分主張為真實。八、本件兩造爭點為上訴人於民國 90年5月10日於大陸所受雙足骨折之傷害，是否為本保險契約所謂意外傷害事故？如為意外傷害，是否為本件旅行平安保險之保險範圍是也。茲分述於次：㈠按意外傷害保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病所致之損失；而意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失。人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故（意外事故）。內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍（最高法院93年度台上字第2468號判決參照）。㈡本件上訴人主張於前揭時、地，於搬移保險櫃時，因手指滑掉，雙腳腳背為掉落之保險櫃壓傷，致上訴人雙足造成嚴重粉碎性骨折，大量出血，經訴外人歐陽可賢送往大陸地區醫院手術治療，並進行截肢手術，將壓傷骨折部分切除等情，有上訴人提出之大陸地區華山醫院病歷及Ｘ光片、現場圖可稽（外放）。其經財團法人海峽交流基金會簽證之出院報告（出院小結），亦記載：經檢查略以「雙足背皮膚呈大片皮膚撕脫，足趾及軟組織瘀斑，各足趾大部分肌腱已斷裂．呈毀損狀」；Ｘ光片：⒈雙足諸趾骨粉碎骨折，⒉雙足 Ⅱ-Ⅴ趾骨遠端骨折。⒊右足 Ⅱ-Ⅴ跖趾關節脫位。⒋兩肺紋理增多。於 2001年5月10日患者於全麻下行雙足清創截肢術，術中發現雙側足背創面達跖骨中段，雙足跖骨遠端均不同程度骨折，部分已離斷，足底皮膚尚完整等語，亦有該出院報告及財團法人海峽交流基金會90年7月5日證明可稽（見原審卷第102至112頁）。並經證人歐陽可賢於本院證述明確（見本院卷第131至134頁筆錄），堪信上訴人此部分主張為真實。㈢據大陸華東政法學院司法鑑定中心鑑定書分析說明：根據上述雙足Ｘ片所示骨折特徵，結合臨床病史有關軟組織撕脫、淤斑等資料分析，亦認定：１甲○○雙足毀損傷係鈍性強力作用所致。２從右足蹠骨斷端較齊， 1-5蹠骨骨折成斜線，趾骨碎裂、軟組織挫裂等看，應係受鈍性物之稜邊碰砸剪切作用所致，遠側受到擠壓。３從左足蹠趾關節脫位、破裂、趾骨破碎、斷端不整齊看，應係受鈍面強力擠壓作用所致，有該鑑定書可稽（見本院卷第 159頁及背面。雖其諮詢意見：認「甲○○左右足之損傷不是同一次受鈍物同一作用點所形成」云云，但並未說明其諮詢意見所持之理由，且就經驗法則言，保險櫃自手中脫落時，並不一定保持平衡同時著地，左右必有先後，因而，左右足所受之損傷不是同一次、同一作用點所形成，不足為奇，被上訴人以大陸華東政法學院司法鑑定中心鑑定書，認「甲○○左右足之損傷不是同一次受鈍物同一作用點所形成，」辯稱上訴人非一次受傷，其主張不實在云云，並無可取。㈣再據法務部法醫研究所鑑定結果，亦認為：１右足為完全分離且呈一致性斷裂於遠端蹠骨，而左足除第一至第三中間趾骨及近側蹠骨有一致性斷裂外，尚存部分粉碎骨塊部分連接於斷裂面，且無法完全排除第三斷裂面於第四、五之遠端蹠骨。２在雙足若基於最遠端之斷裂痕測量雙足內彎角度約達六十三度，則較異於常人站立及立著施力之姿勢。３由右足斷裂面及骨塊碎片分離傷勢似遠較左足尖銳及單位面積所承受之重力較大，似異於左足之傷勢較輕或單位面積所承受之重力較右足小。４基於以上病歷及Ｘ光片資料研判，似無法完全排除為保險櫃類之重物砸傷所形成之傷，其左、右足傷似有差異，且有尖銳性，單位面積重力大小之施力差異。若係一次砸傷則二足之內彎角度過大及非相似之施力、方向及大小等均較不支持為單次砸傷，故尚要針就傷者搬抬保險櫃掉落時之情事解釋上述疑慮。５由Ｘ光片上顯示，斷趾上的確有部分完全粉碎骨折或壓扁變形之事實。因作用力之分析仍需考量單位面積承受之重力、施力時之重力加速度及反作用力於平衡時之槓桿支撐結構。本案仍無法排除傷者在自救、脫困時加重其足趾之傷害之可能性，惟仍應根據傷者自述情事解釋上疑慮等語，有該所 92年12月9日函可稽（見原審卷第160至162頁）。雖其鑑定結果２謂「在雙足若基於最遠端之斷裂痕測量雙足內彎角度約達六十三度，則較異於常人站立及立著施力之姿勢。」、４謂「．．．若係一次砸傷則二足之內彎角度過大及非相似之施力、方向及大小等均較不支持為單次砸傷，故尚要針就傷者搬抬保險櫃掉落時之情事解釋上述疑慮。」云云，但意外事故發生都是突發狀況，為當事人意料所未及，故其危機處理之緊急反應，自非可以通常情形度之。何況，上訴人於搬移保險櫃時，因後無退路，於突發狀況時之緊急反應，雙腳跟快速往外張開，希望形成一直線（內八字），以免被掉落之保險櫃壓傷，乃人情之常，並無不合。且病歷及Ｘ光片資料顯示，係事故發生後之緊急反應狀態，而非搬抬保險櫃時之用力狀態。本鑑定就此部分，以意外事故突發狀況之緊急反應，推斷當時正常站立及立著施力之姿勢，即非可取。而因保險櫃掉落時，並未證明其同時著地，有如前述，是其所謂不支持為單次砸傷，並未排除其因此次意外受傷。且該鑑定報告亦認同「本案仍無法排除傷者在自救、脫困時加重其足趾之傷害之可能性」，是被上訴人根據法務部法醫研究所鑑定結果，抗辯上訴人主張所受之傷害為意外事故，根本不實在云云，亦非可取。㈤至於全法企業管理顧問有限公司之調查報告，係「依深圳市人民檢察院技術處處長溫涌溪，及二級檢察官兼法醫鑑定人閻記全二人共同說明」，並非其鑑定結果，且其內容亦係「不可能」、「最有可能」等推測之詞，有該調查報告可稽（見本院卷第 160頁）。至其說明⒈亦無非以「物理學原理」，推測抬起來時，雙腳最少與肩同寬，不能形成內八字云云，即係以危急狀況之緊急反應結果，推斷與正常時應有之姿勢，並無可取，有如前述，是被上訴人又以該調查報告，否認上訴人是意外事故受傷，非有可取。㈥被上訴人又辯稱經原審向馬偕醫院調閱上訴人病歷，急診病歷第一頁上明確記載，上訴人主訴 90年5月10日在大陸「出車禍」做截肢手術，其受傷原因為「車禍」，與上訴人起訴之主張明顯不同云云。但上訴人否認馬偕醫院病歷之記載，係上訴人所陳述，並稱其係由南山人壽保險公司安排醫生護士及返程機票，護送其回到台灣，並直接用救護車直接送到馬偕醫院，其過程伊並不清楚等語，有上訴人提出而被上訴人所不爭之（南山人壽保險公司）理賠事故經過報告書可稽（見本院卷第127、128頁）。何況，如係車禍其受傷之情形應不只其雙腳及其足趾而已，是其記載亦顯與事實不符，已無可取。再如果為車禍所致，被上訴人亦未證明其為上訴人故意所致，與保險契約所謂意外事故成傷，亦無不合，被上訴人亦難辭理賠之責，是被上訴人以馬偕醫院與事實不符之記載，抗辯上訴人之主張不實，尚非可取。㈦上訴人前後四次於中正國際機場，向被上訴人投保旅行平安保險，有上訴人所提出之保費收據可稽（見本院卷第98、99頁）。且上訴人於民國 77年12月、80年7月、87年12月間，向南山人壽保險公司投保「終身壽險」多次，於本件事故發生後，南山人壽保險公司亦認為係意外突發事故所致之傷害，業經理賠完畢，有上訴人提出之南山人壽保險公司「終身壽險」保單、理賠事故經過報告書、保險金理賠通知書等可稽（見本院卷第83至94頁及第100至107頁）。是上訴人主張本件受傷殘廢係因突發意外事故所致云云，即非無據。被上訴人之抗辯，核無可取。㈧次按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋（保險法第 54條第2項參照），以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展。本件兩造所簽訂之保險契約名稱雖定為「國華旅行平安保險契約」，但「保險範圍」即保險契約第 2條約定：「．．．因遭受意外傷害事故，致身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，．．．給付保險金。前項所稱意外事故指非由疾病引起之外來突發事故。」，並未限定其外來突發事故之原因，須與從事旅行之行為相關連，有上訴人提出之「國華旅行平安保險契約條款」可稽（見本院卷第76頁）。是上訴人主張兩造所簽訂之保險契約，僅約定於「本契約有效期間內」，並未約定意外傷害事故之原因，限定為從事與旅遊相關之事項等語，即非無據。㈨本院依職權向財政部函詢有關旅行平安保險所謂旅行係指只要搭機出境即屬旅行，或含有出境目的，如含有出境目的，其範圍如何？如出國經商、從事貿易活動、探親訪友等，是否為旅行？又中正機場專櫃是否只有旅行平安保險（見本院卷第69頁）。經財政部移請行政院金融監督管理委員會函覆稱：「財政部於86年間曾多次函請當時之台北市人壽保險商業同業公會（現以改組為中華民國人壽保險商業同業公會）就旅行平安保險之保險其間、有效期間及費率配合實務應如何調整等進行研議，嗣經該會研復建議在不變動現行旅行平安保險條款及費率結構之前提下，各公司不以被保險人係以『非旅行期間』發生保險事故為由而拒賠，亦即在不調整現行費率前提下，認定契約之『保險期間』即為『有效期間』；如有個別公司擬設計僅保障『旅行期間』之旅行平安保險商品者，得自行定義『旅行期間』，研定保險期間與有效期間不一致時之退費方式，並配合調整費率後個案送審等措施，案經財政部同意參採在案。」又「另因出入中正機場之旅客對於出國期間之保險需求較為殷切，故據查目前保險公司於中正機場設置專櫃行銷者多以旅行平安保險為主。」等語。是主管機關亦認定契約之「保險期間」即為「有效期間」；如未個別設計僅保障「旅行期間」之旅行平安保險商品者，則就「保險期間」因遭受意外傷害事故，致身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，即應給付保險金。換言之，所謂「旅行期間」，即僅限於從事旅行活動相關之期間為限，而諸如出國經商、從事貿易活動、探親訪友等「非旅行期間」，所發生之意外傷害，則不在旅行平安保險範圍，需有另行約定。且各公司得設計僅保障『旅行期間』之旅行平安保險商品，並自行定義『旅行期間』，否則，各公司不得以被保險人係以『非旅行期間』發生保險事故為由而拒賠，有行政院金融監督管理委員會93年9月10日以金管保二字第09300012360號函覆可稽（見本院卷第114、115頁）。本件被上訴人就『旅行期間』之旅行平安保險商品，並未自行定義『旅行期間』，而被上訴人公司於中正機場專櫃行銷者，亦以旅行平安保險為限，上訴人曾多次購買被上訴人之相同旅行平安保險，被上訴人亦從未告知本保險之保險範圍，僅限於「旅行期間」，有如前述，是則被上訴人辯稱上訴人縱使遭受意外傷害事故，致身體蒙受傷害而致殘廢，但其受傷非於「旅行期間」，即非從事旅行活動所受傷害，不在保險範圍云云，自非可取。九、綜上所述，上訴人主張其於上開時地，因遭受意外傷害事故，致身體蒙受傷害而致殘廢。依兩造保險契約所定條款附表㈠「殘廢程度與保險金給付表」所列之三級「十足缺失者」，按保險金百分之五十比例給付，為 7,500,000元。又，意外傷害醫療給付：依其保險契約條款，為保險金百分之十內實支實付，上訴人於大陸地區之「上海華山環宇保健醫療中心」手術、住院、醫療等費用為人民幣41,000元、32,141.39元，合計為大陸地區人民幣73,141.39元，折算新台幣為300,000元 (依 90年5月24日人民幣對美金之匯率為8.15：1，美金對新台幣之匯率為1：33.458折算)，有財團法人海峽交流基金會證明、上海市徐匯區公證處之公證書，大陸地區「上海華山環宇保健醫療中心」住院醫葯費收據貳紙可稽（見本院卷第78至82頁），並依保險法第34條第1項、第2項規定，請求被上訴人給付自接獲通知之15日後即90年6月17 日起之遲延利息，為可採。被上訴人抗辯，為無可取。從而，上訴人本於旅行平安保險契約及保險法第34條之法律關係，請求被上訴人給付7,800,000元，及自90年6月17日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息，為有理由，應予准許。原審為上訴人敗訴之判決，尚有未洽。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由。爰由本院予以廢棄改判，如主文第二項所示。又兩造均陳明願供擔保宣告准免假執行，經核均無不合，爰分別酌定相當擔保金額准許之。十、本件事證已臻明確，兩造其餘陳述及其攻擊防禦方法，經審酌核與判決結果不生影響，不再一一論述，附此敘明。據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第 450條、第78條、第463條、第390條第2項、第392條，判決如主文。中　　華　　民　　國　　94　　年　　3　　月　　 8 　　日民事第九庭審判長法　官吳景源法　官滕允潔法　官連正義正本係照原本作成。如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第 466條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。中　　華　　民　　國　　94　　年　　3 　　月　　10　　日書記官張永中附註：民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）：對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其他法定代理人具有律師資格者，不在此限。上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。

臺灣高等法院93年度保險上字第28號

關鍵資訊