要旨
「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰；其及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」為全民健康保險法第七十二條所明定。查保險對象許○敏、黃曾○里於被告南區分局業務訪問時，均證稱：未曾在原告診所抽血檢驗，有該局訪問紀錄可稽。此項紀錄係由公務人員依法制作之公文書，其內容復經受訪人蓋章承認屬實，則依行政訴訟法第三十三條準用民事訴訟法第三百五十五條第一項之規定，應推定其為真正。被告因據以認定原告病歷之記載抽血檢驗為不實，有虛報醫療費用情事，而處以該醫療費用二倍之罰鍰，揆諸首揭規定，洵無違誤。 參考法條：全民健康保險法 第 72 條 (83.10.03) 行政訴訟法 第 33 條 (64.12.12) 全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法 第 34 條 (85.04.10)
案由
行 政 法 院 判 決 八十七年度判字第二七七八號原 告 劉○萬診所 代 表 人 劉○萬 被 告 中央健康保險局 右當事人間因全民健康保險事件，原告不服行政院中華民國八十七年三月四日台八十七訴字第○九一一六號再訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如左︰
主文
原告之訴駁回。 事 實 緣原告承辦全民健康保險醫療業務，經被告於民國八十五年九月十八日、十九日、十月七日、九日派員訪查原告及保險對象，發現有病歷記載不實及虛報醫療費用等情事，乃依全民健康保險法第七十二條規定，於八十六年二月四日以健保醫字第八六○○三○八三號函原告，處以該醫療費用二倍罰鍰，並依全民健康保險特約醫事服務機構合約第二十九條第一項規定，停止特約二個月。原告向該局申請複核，經被告八十六年三月八日健保醫字第八六○○三八四二號函仍維持原核定。原告不服，向全民健康保險爭議審議委員會（以下簡稱爭審會）申請審議，經該會以(86)權字第一○五○七號審定書，將原核定關於賴姓、林姓及楊姓保險對象之罰鍰部分撤銷，由原核定機關另為適當之核定；其餘申請審議駁回。原告不服，提起訴願及再訴願，遞遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次： 原告起訴意旨略謂︰一、原告並無以不正當行為或以虛偽之證明報告，陳述而申報醫療費用之事。 (一) 賴阿鳳保險對象於八十五年一月十六日、八十五年六月五日二次抽血檢驗，原告申請醫療費用部分：在八十五年九月十八日接受被告訪查時答稱「八十五年間未曾作抽血檢查」；於八十五年二月原告訪問證明書上載明「確曾在劉○萬診所驗血」；於八十六年五月九日審議會訪查時稱「健保開辦後，好像只在該診所抽血一次」。三次不同之證詞，爭審會採「好像只在該診所抽血一次」不確定辭句為論斷基礎，其認定實有待商確。 (二) 林阿根於八十五年四月七日、八十五年七月十三日抽血檢驗，原告申請驗血費用部分：其於八十五年九月十八日被告訪查時稱：「八十五年間未曾在劉○萬診所驗血」；於八十六年二月原告訪問證明書上載明「確曾在劉○萬診所驗血」；於八十六年五月九日爭審會派員訪查時稱：「八十五年間只在劉○萬診所抽過一次血」，三次證言皆不同。 (三) 楊登旺於八十四年八月十四日、八十四年十一月十五日、八十五年四月十三日、八十五年七月一日抽血檢驗，原告四次申請檢驗費用部分：其於八十五年十月七日被告訪查時稱：「未曾在劉○萬診所驗過血」，八十六年二月原告訪問之具結證言「確曾在劉○萬診所驗過血」，複查時稱：「印象中八十四年有抽過一次，八十五年間抽二次血」。 (四) 許施敏於八十四年九月四日、八十四年十二月十六日、八十五年五月二十二日作生化檢查紀錄部分：其於八十五年十月七日被告訪查時稱：「未曾在劉○萬診所驗過血」；八十六年二月原告查證時稱：「確曾在劉○萬診所作生化檢查」；八十六年五月九日爭審會派員複查時稱「雖曾在劉○萬診所抽過血，但不知有檢驗結果，抽血日期已記不得」。 (五) 黃曾金里於八十五年一月七日、八十五年四月十七日、八十五年七月二十六日三次驗血，原告申報醫療費用部分：其於八十五年十月七日被告訪查時稱：「未曾在劉○萬診所驗過血」；八十六年二月原告查證時稱，「確曾在劉○萬診所作過生化檢查」；八十六年五月九日爭審會複查時病患外出未遇」而爭審會他日未另派員訪查，實有應調查而未調查之違法。二、由以上之事實可歸納如下之結論： (一) 爭審會以八十六年五月九日複查之紀錄為認定事實之基礎，但對黃曾金里第一次訪查未遇，又未另派員訪查，實有證據應予調查而未調查之違法，同時由被告、原告、爭審會等三次訪查之證言完全不儘相同。可證上開五人之證言前後矛盾，有重大之瑕疵，更不得作為論罪科刑之依據。尤其爭審會稱：「．．．再訴願人申複時所檢附之證明書，均未針對抽血檢驗之日期及次數有所陳述．．．且保險對象所自承之抽血次數較再訴願人申報醫療費用之次數為少，而認為有虛報醫療費用情事」。查原告申複時所檢附之證明書有明確日期及次數才是偽造之證明書，因為抽血為醫療過程中最平常之事，非永生難忘之事件，假如一位病患能對半年多以前之抽血能清晰記住才是違背經驗法則，而上開三次，證言如有瑕疵，當不得作為判處之唯一證據；就必須再調查其他證據，如被告所規定之慢性病、肝炎、高血脂病患必須三個月就得有檢驗紀錄才能決定給與一個月之藥份也就是爭審會應調查上開五病患是否為慢性病患，原告是否在三個月左右才抽驗及付與長期（二星期以上）之藥份，以為斟酌處分之依據才是適法。三個月應抽驗一次為探求病情所必備，病患安全所必須，也是醫院、診所信譽之所繫。 (二) 林阿根稱：「蓋章之證明書所載內容，不知所指為何﹖」，楊登旺稱：「證明書怎麼來的已記不得」，許施敏稱：「證明書究係何時何人在何處製作已忘記等語」。查申複之證明書製作於八十六年二月都已忘記，何能記憶在八十五、十、九以前平凡之驗血事情。又「所載內容不知所指為何」，表示說被訪查者，根本不在乎其內容。而爭審會以此不確定之證言作為處分之依據，顯有違背法令。 (三) 採用證人之證言應於調查前應告以具結之義務及偽證之處罰，而查本案訪查人員非學有專精，也無配合地方衛生局人員增加公信力，顯然其訪查之紀錄不得採為處分之依據，其理至明。為此，請求鈞院判決將再訴願決定、訴願決定及原處分撤銷等語。 被告答辯意旨略謂︰一、被告所屬之南區分局於八十五年九月十八日、十九日、十月七日、九日派員訪查原告及保險對象，發現原告對賴先生等五名保險對象有製造不實病歷，向被告虛報彼等生化學檢查費用情事，被告爰依全民健康保險法第七十二條、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十四條第七款及全民健康保險特約醫事服務機構合約第二十九條第一項規定予原告罰鍰暨停止特約貳個月，原告不服，申請複核，經被告重行審核，因原告違約事證明確，被告仍維持原決定；原告仍不服，向全民健康保險爭議審議委員會申請審議，經該會審定：原核定關於賴姓、林姓及楊姓保險對象之罰鍰部分撤銷，由原核定機關另為適當之核定；其餘申請審議駁回。對於罰鍰部分，被告已另作適當之核定，但原告仍不服，再分別向行政院衛生署及行政院提起訴願、再訴願，均遭駁回，足見原告確有製造不實病歷，向被告虛報彼等生化學檢查費用之違規情事。二、至原告訴訟理由與申復、爭議審議、訴願及再訴願時所提理由大致雷同，被告業以八十六年三月八日健保醫字第八六○○三八四二號函暨八十六年四月十五日健保醫字第八六○○八八○二號爭議審議意見書、八十六年七月二十九日健保醫字第八六○二○八一三號函所附訴願答辯書及八十六年十月十六日健保醫字第八六○二九一九六號函所附再訴願答辯意見指駁在案，併請鈞參。三、綜上結論，本件原告所訴顯無理由，謹請依法駁回原告之訴等語。
理由
按「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」為全民健康保險法第七十二條所明定。本件原告承辦全民健康保險醫療業務，經被告於八十五年九月十八日、十九日、十月七日、九日派員訪查原告及保險對象，發現有病歷記載不實及虛報醫療費用等情事，乃依全民健康保險法第七十二條規定，於八十六年二月四日以健保醫字第八六○○三○八三號函原告，處以該醫療費用二倍罰鍰，停止特約二個月。原告向該局申請複核，經被告八十六年三月八日健保醫字第八六○○三八四二號函仍維持原核定。原告不服，向爭審會申請審議，經該會以(86)權字第一○五○七號審定書，將原核定關於賴姓、林姓及楊姓保險對象之罰鍰部分撤銷，由原核定機關另為適當之核定；其餘申請審議駁回。原告不服，循序提起行政訴訟，就罰鍰部分主張：本件保險對象賴阿鳳、林阿根、楊登旺、許施敏、黃曾金里等人確於上開時間在原告診所作抽血檢驗之醫療，原告並無虛報抽血檢驗醫療費情事。上述保險對象於被告及爭審會訪查時所作之供述，與原告訪查時出具之證明書所載內容不儘相同，且前後矛盾，不無重大之瑕疵。而被告及爭審會訪查時，未告以具結之義務及偽證之處罰，復未配合地方衛生局人員一同訪查，其所作之訪查訪問紀錄不具公信力，被告執為核定之依據，自有未合等語。查保險對象許施敏、黃曾金里於被告南區分局業務訪問時，均證稱：未曾在原告診所抽血檢驗，有該局訪問紀錄可稽。此項紀錄係由公務人員依法制作之公文書，其內容復經受訪人蓋章承認屬實，則依行政訴訟法第三十三條準用民事訴訟法第三百五十五條第一項之定，應推定其為真正。被告因據以認定原告病歷之記載抽血檢驗為不實，有虛報醫療費用情事，而處以該醫療費用二倍之罰鍰，揆諸首揭規定，洵無違誤；一再訴願決定遞予維持，亦無不合。雖原告提出許施敏、黃曾金里自行查訪之證明書，證明確曾在原告之診所驗血。然此項私文書依行政訴訟法第三十三條準用民事訴訟法第二百五十七條之規定，仍應由舉證人之原告證明其為真正，於原告證明其為真正前，尚難採據。而保險對象許施敏固於爭審會複查時，陳稱：曾在劉○萬診所抽過血，但不知有檢驗結果等語，為原告有利之證明。然病患抽血檢驗之目的，無非在瞭解其診療之病因或病情，倘許婦已作抽血檢驗，豈有不探知其結果，或查問病因病情之理。顯然其於爭審會之陳述，與常情有異，不符經驗法則，自難令人置信。一再訴願不採該次證言，而採信初供，並無矛盾之可言。又前開被告之查訪紀錄係屬公文書，不因查訪時未命受訪人具結，或告以偽證之處罰，以及會同地方衛生局人員查訪而異其效力。原告指上開查訪紀錄矛盾、有瑕疵，不得作為處分之依據云云，均無足取。其起訴意旨關於申報保險對象許施敏、黃曾金里醫療費用罰鍰部分，難認有理由，應予駁回。至於被停止特約及保險對象賴阿鳳、林阿根、楊登旺部分，本院另為裁定，附此敘明。 據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第二十六條後段，判決如主文。中 華 民 國 八十七 年 十二 月 三十一 日行 政 法 院 第 五 庭 審 判 長 評 事 廖 政 雄 評 事 黃 璽 君 評 事 沈 水 元 評 事 林 清 祥 評 事 劉 鑫 楨 右 正 本 證 明 與 原 本 無 異 法院書記官 葛 雅 慎 中 華 民 國 八十八 年 一 月 四 日
