要旨
「特約醫院執行高科技診療項目，應事前報經保險人審查同意，始得為之。前項高科技診療項目及審查程序，由保險人定之。」為全民健康保險醫療辦法第三十一條所規定。查依原告配偶黃○娥入住新光醫院診斷證明書、出院病歷摘要、病歷紀錄、心導管紀錄等影本之記載，黃○娥於八十六年五月九日施行冠狀動脈氣球擴張術及置放三個血管支架，其中二個冠狀動脈血管支架施行日期，係在八十六年八月一日取得行政院衛生署醫療器材許可證並納入健保給付品項之前，且原告亦為其眷屬黃○娥簽署自願付費申請書，其冠狀動脈血管支架之置放，非基於氣球擴張術後有急性阻塞之狀況才予置放，尚難認符合首揭血管支架適應症範圍之要件，且新光醫院並未依規定事前報經被告審查同意，被告未准核退自墊特殊材料費，並無不合。 參考法條：全民健康保險醫療辦法 第 31 條 (84.06.05)
案由
行 政 法 院 判 決 八十九年度判字第九二六號原 告 陳○川 被 告 中央健康保險局 右當事人間因全民健康保險事件，原告不服行政院中華民國八十八年二月三日台八八訴字第○四八○六號再訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左︰
主文
原告之訴駁回。 事 實 緣原告之配偶黃○娥於八十六年四月二十一日因心臟冠狀動脈疾病、尿毒症、糖尿病及高血壓等入住財團法人新光吳火獅紀念醫院（以下簡稱新光醫院），同年五月九日施行冠狀動脈氣球擴張術，至同年五月二十日出院，繳納醫療費用新臺幣（下同）二十一萬二千三百五十四元，旋於八十六年六月二十七日因腎衰竭致死。嗣原告於八十六年九月二日填具全民健康保險特殊情況自墊醫療費用核退申請書向被告機關所屬台北分局申請核退黃○娥自墊醫療費用二十一萬二千元。經該分局以八十六年十二月十七日健保北住字第八六二三二四六九號函復原告，所請特材費用不予核退。原告不服，申經全民健康保險爭議審議委員會（以下簡稱爭審會）以（八七）權字第一○七五七號審定書駁回其申請審議。原告仍不服，提起訴願、再訴願，遞遭決定駁回，遂提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次： 原告起訴意旨略謂︰原告之配偶黃○娥於八十六年四月二十一日因心臟冠狀動脈疾病、尿毒症、糖尿病及高血壓，入住新光醫院，因情況緊急，施行血管支架置入，原告先行付費，被告竟否准核退自墊醫療費用，請求判決撤銷原處分及一再訴願決定等語。 被告答辯意旨略謂︰一、被告依全民健康保險醫療辦法第三十一條規定：特約醫院執行高科技診療項目，應事前報經保險人審查同意，始得為之。前項高科技診療項目及審查程序，由保險人定之。二、被告於八十六年四月九日以健保醫字第八六○○三五二三號函規定，新增特材心臟血管支架與氣球擴張導管組，自八十六年四月（費用月）起納入健保給付。其相關規定如後：(一)心臟血管支架之適應症範圍為：1.於執行心導管氣球擴張術時（或術後二十四小時內）血管產生急性阻塞之狀況（須檢附發生急性阻塞之血管照片）。2.一年內已實施過兩次經皮冠狀動脈氣球擴張術（PTCA），原病灶發生再狹窄者（須檢附冠狀血管病灶攝影照片及包含施行二次PTCA過程之病歷資料)。3.施行冠狀血管繞道術後的繞道血管再狹窄，而經心臟外科醫師確認不適合施行外科手術者（由心臟外科醫師在申請書上附署）。(二)使用數量：每一病人以給付一個血管支架為原則。(三)申請方式：醫事服務機構須事前檢附相關資料向被告各分局申報，經審查核准後使用。但緊急適應症（前述適應症範圍第１點）可於術後補行申報。(四)為維護保險對象之權益，自八十五年七月一日起，使用該品項之保險對象如符合健保局所訂適應症者，可檢具收據正本、全民健康保險特殊情況自墊醫療費用核退申請書、出院病歷摘要（應註明使用廠牌）向被告所屬之各分局辦理核退費用事宜。(五)被告復於八十六年十一月二十一日以健保醫字第八六○三三○九七號函規定，各廠牌冠狀動脈血管支架之核付起始日，以行政院衛生署醫療器材核發許可證日期為準。經查各廠牌冠狀動脈血管支架許可證核發日期表，其中GRII CORONARY STENT WITH BALLOON CATHETER 許可證核發日期為八十六年八月一日。三、被告原核定未准核退自墊特殊材料費理由如左：(一)依原告之配偶黃○娥入住新光醫院診斷證明書、出院病歷摘要、病歷紀錄、心導管紀錄等影本之記載，黃○娥於八十六年五月九日施行冠狀動脈氣球擴張術及置放三個血管支架（含二個GRII廠牌及一個 NIR廠牌冠狀動脈血管支架），該二個GRII廠牌冠狀動脈血管支架施行日期，係在行政院衛生署許可證核發日八十六年八月一日之前。(二)原告亦為其配偶黃○娥簽署自願付費申請書，同意全額負擔前開三個血管支架。(三)施行氣球擴張術及血管支架置放術時，黃○娥之血管並未發生急性阻塞或再狹窄之情況，其冠狀動脈血管支架之置放，係醫師於施行心導管氣球擴張術時即直接放置使用，非基於氣球擴張術後有急性阻塞之狀況才予置放，尚難認屬符合前揭血管支架適應症範圍之要件。(四)新光醫院並未依規定事前報經被告審查同意。四、綜上所述，原告之訴為無理由，請判決駁回等語。
理由
按「特約醫院執行高科技診療項目，應事前報經保險人審查同意，始得為之。前項高科技診療項目及審查程序，由保險人定之。」為全民健康保險醫療辦法第三十一條所規定。又被告於八十六年四月九日以健保醫字第八六○○三五二三號函核定新增特材心臟血管支架與氣球擴張導管組，自八十六年四月（費用月）起實施，其中血管支架之適應症範圍為1.於執行心導管氣球擴張術時（或術後二十四小時內）血管產生急性阻塞之狀況（須檢附發生急性阻塞之血管照片）。2.一年內已實施過兩次經皮冠狀動脈氣球擴張術（PTCA），原病灶發生再狹窄者（須檢附冠狀血管病灶攝影照片及包含施行二次PTCA過程之病歷資料）。3.施行冠狀血管繞道術後的繞道血管再狹窄，而經心臟外科醫師確認不適合施行外科手術者（由心臟外科醫師在申請書上附署）。使用數量為每一病人以給付一個血管支架為原則。申請方式為除緊急適應症（前述適應症範圍第１點）可於術後再行申報外，其他選擇性（適應症範圍第２、３點）病例皆需檢附相關資料向該局報准後方可使用，並說明為維護保險對象之權益，自八十五年七月一日起，使用該品項之保險對象如符合該局所訂適應症者，可檢具收據正本、全民健康保險特殊情況自墊醫療費用核退申請書、出院病歷摘要（應註明使用廠牌）向各分局辦理核退費用事宜。復於八十六年十一月二十一日以健保醫字第八六○三三○九七號函核示各廠牌冠狀動脈血管支架之核退起始日，以其獲發行政院衛生署醫療器材許可證日期為準，暨檢附各廠牌冠狀動脈血管支架許可證核發日期表，其中GRII CORONARY STENT WITH BALLOON CATHETER 許可證核發日期為八十六年八月一日。本件原告之配偶黃○娥因心臟冠狀動脈疾病，施行冠狀動脈氣球擴張術，置入心臟血管支架，原告自行墊付血管支架之費用，嗣向被告申請核退，被告不予核退。原告訴稱：其配偶因有急性血管阻塞及再狹窄之危急情況，乃接受血管支架置入手術，其先行墊付之費用，被告應予核退云云。惟查依黃○娥入住新光醫院診斷證明書、出院病歷摘要、病歷紀錄、心導管紀錄等影本之記載，黃○娥於八十六年五月九日施行冠狀動脈氣球擴張術及置放三個血管支架（含二個GRII廠牌及一個 NIR廠牌冠狀動脈血管支架），其中二個GRII廠牌冠狀動脈血管支架施行日期，係在八十六年八月一日取得行政院衛生署醫療器材許可證並納入健保給付品項之前，且原告亦為其眷屬黃○娥簽署自願付費申請書，同意全額負擔上開三個血管支架，況於施行氣球擴張術及血管支架置放術時，黃○娥之血管並未發生急性阻塞或再狹窄之情況，其冠狀動脈血管支架之置放，係醫師於施行心導管氣球擴張術時即直接放置使用，非基於氣球擴張術後有急性阻塞之狀況才予置放，尚難認符合首揭血管支架適應症範圍之要件，且新光醫院並未依規定事前報經被告審查同意，被告未准核退自墊特殊材料費，並無不合。綜上所述，被告所為處分，並無違誤，一再訴願決定遞予維持，亦無不合。原告起訴論旨，核無理由，應予駁回。 據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第二十六條後段，判決如主文。中 華 民 國 八十九 年 三 月 三十 日行 政 法 院 第 三 庭 審 判 長 評 事 曾 隆 興 評 事 鄭 淑 貞 評 事 林 家 惠 評 事 徐 瑞 晃 評 事 張 瓊 文 右 正 本 證 明 與 原 本 無 異 法院書記官 路 南 玲 中 華 民 國 八十九 年 三 月 三十一 日
