要旨
綜觀農民健康保險條例及其施行細則有關補件之規定，除農民健康保險條例施行細則第十二條關於加退保資料之申報部分，有明文規定保險人應通知補正外，另僅同施行細則第四十四條及第六十一條有關醫療給付部分，有明文規定申請人或投保單位於申請醫療給付要件不備時，勞工保險局須命其補正外，至於其他保險給付項目 (如殘廢給付、生育給付及喪葬津貼) 均無相關補件之規定。其立法意旨，係因緊急傷病或住院等醫療給付事故為短期或緊急性質，相關資料要件或可能因緊急之故難免疏漏，故法律明文規定應給予限期補正之機會，以免影響其申請醫療給付之權益。 參考法條：農民健康保險條例 第 36 條 (91.06.26)
案由
最 高 行 政 法 院 判 決 九十二年度判字第一四二七號上 訴 人 內政部 代 表 人 余○憲 被 上訴 人 黃○萬 參 加 人 黃○德 黃○修 鄒○平 黃○生 鄒○城 黃○禎 黃○記 黃○珍 黃○香 吳○鈺 吳○丁 吳○維 黃○彬 黃○志 吳○清 吳○珠 右當事人間因農保事件，上訴人不服中華民國九十一年七月十六日臺北高等行政法院九十年度訴字第四○○五號判決，提起上訴。本院判決如左：
主文
原判決關於撤銷訴願決定、原審定及原處分部分廢棄。 右廢棄部分，被上訴人在第一審之訴駁回。 右廢棄部分，第一審及上訴審訴訟費用由被上訴人負擔。
理由
本件被上訴人起訴主張：被保險人黃鄒○妹由臺灣省農會中壢辦事處申報加入農民健康保險，嗣因腹腔轉移性癌，於民國（下同）八十九年六月十四日向勞工保險局（下稱勞保局）申請殘廢給付，勞保局以其不符農民健康保險條例第三十六條及同條例施行細則第六十一條之要式行為規定，乃以八十九年六月十九日以八九保受字第六○○○三七七號函知黃鄒○妹不予受理，並檢還原送農民健康保險現金給付申請書，請其備齊申請書件逕向投保農會提出申請。嗣因被保險人黃鄒○妹於八十九年七月十日死亡，該殘廢給付申請案乃由被上訴人於同年、月二十四日以死亡黃鄒○妹名義，補足書件經由臺灣省農會中壢辦事處向勞保局提出申請，勞保局以被保險人黃鄒○妹業於八十九年七月十日死亡，不得於死亡後申請殘廢給付為由，函復被保險人黃鄒○妹之家屬不予給付。惟查本件被保險人黃鄒○妹生前即於八十九年六月十四日向勞保局申請殘廢給付，雖其要式不符，惟其申請殘廢給付之申請書既已送達至受託承辦機關勞保局，依法即發生申請之效力，勞保局縱認其證件或手續不全，亦應通知補正，不得予以退件，本件被保險人黃鄒○妹於收到勞保局之退件後，因病重無法補足證件提出申請，嗣並死亡，被上訴人係其繼承人乃繼承其權利，再以黃鄒○妹名義，於八十九年七月二十四日經由投保農會臺灣省農會中壢辦事處，向勞保局補足原已由被保險人黃鄒○妹提出申請之殘廢給付所應繳之證件，勞保局竟以被保險人黃鄒○妹業已死亡為由駁回申請，顯不合法等語，爰請判決（一）訴願決定、原審定及原處分均撤銷。（二）上訴人應依法給付被上訴人農民保險第一等級一、二○○日之殘廢給付新台幣（下同）四○八、○○○元，及自被上訴人補齊證件第十一日即八十九年七月二十三日起算，至給付日止按年息百分之五計算之利息。上訴人則以：查黃鄒○妹於八十九年六月十四日（勞保局收文日）申請殘廢給付時，並未檢附殘廢診斷書，僅檢送農民健康保險現金給付申請書（兼給付收據）及診斷證明書至勞保局，依農民健康保險條例第三十六條規定，其既未檢附殘廢診斷書，勞保局無法核辦，自難認定其為殘廢，且其申請手續顯未完備，與農民健康保險條例施行細則第六十一條之要式行為規定不符。而該案勞保局既未經受理，當不發生申請之效力，此亦與最高法院八十九年度判字第二三五一號判決意旨並無不合。次查殘廢給付之立法意旨係保障被保險人因殘廢後減少或喪失勞動能力，予以生活上之補助，應以被保險人為請領主體，被保險人生前既未提出申請，死亡後權利能力已不存在，自不得於死後提出申請，且依前揭條例第三十六條之規定，殘廢給付受益對象應為被保險人本人，其家屬亦不可請領，並無遺產繼承問題，此亦與所稱依民法規定辦理繼承無涉。另按勞工保險與農民健康保險之適用對象、主管機關及法令依據有別，且給付標準亦異，故勞工保險條例所為之規定僅適用勞工保險之相關事務，自不得適用於農民健康保險。又黃鄒○妹生前既未提出殘廢給付申請，死亡後權利能力即已不存在，勞保局核定所請殘廢給付應不予給付並無不當，故亦無核付遲延利息之問題等語，資為抗辯。 原審斟酌全辯論意旨，及調查證據結果以：查農民健康保險條例施行細則第六十一條規定：「依本條例第三十六條規定請領殘廢給付者，其應備之書件如左：殘廢給付申請書。給付收據。殘廢診斷書。經Ｘ光檢查者，附Ｘ光照片。前項殘廢診斷書由應診之保險人自設或特約醫療機構出具，如屬精神障害者，得由原應診之醫院出具，在本條例施行區域外致殘者，得由原應診之醫療機構出具。保險人審核殘廢給付，除得依本條例第三十八條規定指定醫院或醫師複檢外，並得通知出具殘廢診斷書之醫療機構檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷。」農民健康保險條例第三十六條規定：「被保險人遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。殘廢給付標準表如附表。被保險人遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久不能復原得比照前項規定辦理」，均未規定申請殘廢給付者，如未檢送殘廢診斷書，保險人不須命申請人補正，即得逕予駁回；從而，本件勞保局以被保險人黃鄒○妹於八十九年六月十四日向該局申請殘廢給付，其申請並未檢附殘廢診斷書，僅檢送農民健康保險現金給付申請書（兼給付收據）及診斷證明書，依農民健康保險條例第三十六條規定，難認定其為殘廢，無法核辦，且經勞保局查明其所檢送前開申請書並未經投保農會加蓋農會圖記、負責人、經辦人等印章，與農民健康保險條例施行細則第六十一條之要式行為規定不符，其申請手續顯未完備為由，予以退件，並因而對被上訴人其後將其退回被保險人黃鄒○妹之申請殘廢給付案所補正之證件，復認其後再提出之申請係被保險人黃鄒○妹死亡後所提出之申請，予以駁回，依上說明於法無據，訴願決定予以維持，亦非允當，此部分被上訴人請求撤銷，為有理由，應予撤銷；惟本件受託辦理農保業務之勞保局係以被保險人黃鄒○妹申請殘廢給付欠缺要式行為，予以退件，並因而認被上訴人之補件係被保險人黃鄒○妹死亡後之申請，從程序上予以駁回，已如前述，則本件由本院將之撤銷後，自應由上訴人將案件交由代辦保險業務之勞保局，審酌本件業經被上訴人補正之由被保險人黃鄒○妹生前所申請之殘廢給付案，實體上有無理由，而為准駁之處分，非原審所得逕行核定。被上訴人訴請原審核定上訴人應按農民保險第一等級一、二○○日之殘廢給付四○八、○○○元，及自被上訴人補齊證件第十一日即八十九年七月二十三日起至給付日止，按年息百分之五計算之利息給付原告部分，為無理由，應予駁回。 上訴意旨，除持前詞外，並以：綜觀農民健康保險條例及其施行細則有關補件之規定，除農民健康保險條例施行細則第十二條關於加退保漬料之申報部分，有明文規定保險人應通知補正外，乃僅同施行細則第四十四條及同施行細則第六十一條有關醫療給付部分，有明文規定申請人或投保單位於申請醫療給付要件不備時，勞保局須命其補正外，至於其他保險給付項目均無相關補件之規定。其立法意旨，係因緊急傷病或住院等醫療給付事故為短期或緊急性質，相關資料要件或可能因緊急之故難免疏漏，故法律明文規定應給予限期補正之機會，以免影響其申請醫療給付之權益，惟農保醫療給付業於八十四年三月全民健保開辦時，併入全民健保辦理，故農民健康保險條例施行細則第四十四條及第六十一條之規定，自全民健保開辦後業已停止適用。反觀殘廢給付、生育給付及喪葬津貼，因性質上均屬固定且長期存在之事實，故申請人縱因疏漏未檢附應備之書件、或未經投保農會提出保險給付之申請，致使保險人無法審核而不予受理，只要在請求權有效期限內備妥應備之書件，依規定再提出申請，符合規定者即可獲得保險給付，並不影響其給付權益，故法律無明文規定應給予限期補正之必要。另按農民健康保險係屬社會保險之一環，農保之保險人與被保險人間之關係，應係公法關係，就此司法院釋字第四七二號及第五二四號解釋亦加以肯認，故無論就保險關係內容之形成、變更，乃至於加保及申請保險給付之手續，均由法律或法律授權主管機關單方決定，被保險人完全無合意協商之餘地，因此農民健康保險之保險人與被保險人間之關係為直接依據法律所產生之關係，是以，農民健康保險條例及其施行細則既未規定申請人申請殘廢給付時僅檢送診斷證明書，未檢附殘廢診斷書者，或所檢送給付申請書（兼給付收據）未經投保農會加蓋農會圖記、負賣人、經辦人等印章時，勞保局須命申請人補正，即係由法律授權主管機關單方決定。而農保殘廢給付之申請係屬要式行為，不但應具備該條例施行細則第六十一條之文件，而且必須由投保單位向勞保局申請，不得由被保險人直接向勞保局申請，否則勞保局即可不受理，故勞保局核定不予受理並無違背農民健康保險條例第三十六條及其施行細則第六十一條之規定，亦無違逆其立法意旨。原審判決未慮及農民健康保險條例之立法意旨及農保係屬社會保險性質，且未參採司法院釋字第四七二號及第五二四號解釋、鈞院八十九年度判字第二三五一號判決及原審法院九十年度判字第四○三七號及第四三六○號判決意旨，因而作成與原處分書不同之決定，亦嫌失據。為此，請判決廢棄原審判決不利於上訴人部分，並請駁回被上訴人該部分在第一審之訴等語。經查，農民健康保險係屬社會保險之一環，依本院之見解，農保之保險人與被保險人間之關係，應係公法關係，就此司法院釋字第四七二、五二四號解釋亦加以闡明，故無論就保險關係內容之形成、變更，乃至於加保及申請保險給付之手續，均由法律或法律授權主管機關單方決定，與一般保險契約不同，被保險人無合意協商之餘地。因此農民健康保險之保險人與被保險人間之關係，為直接依據法律所產生之關係。是以，農民健康保險條例及其施行細則既未規定申請人申請殘廢給付時僅檢送診斷證明書，未檢附殘廢診斷書者，或所檢送給付申請書（兼給付收據）未經投保農會加蓋農會圖記、負賣人、經辦人等印章時，勞保局須命申請人補正，即係由法律授權主管機關單方決定。又農民健康保險條例施行細則第六十一條規定：「依本條例第三十六條規定請領殘廢給付者，其應備之書件如左：殘廢給付申請書。給付收據。殘廢診斷書。經Ｘ光檢查者，附Ｘ光照片。前項殘廢診斷書由應診之保險人自設或特約醫療機構出具，如屬精神障害者，得由原應診之醫院出具，在本條例施行區域外致殘者，得由原應診之醫療機構出具。保險人審核殘廢給付，除得依本條例第三十八條規定指定醫院或醫師複檢外，並得通知出具殘廢診斷書之醫療機構檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷」。由此規定得知，殘廢給付之請領為要式行為，應按法定方式，否則不生請領之效力。本件被保險人黃鄒○妹於八十九年六月十四日申請農保殘廢給付時，並未檢附殘廢診斷書，僅檢送農民健康保險現金給付申請書（兼給付收據）及診斷證明書至勞工保險局，依農民健康保險條例第三十六條規定，其既未經醫療院所診斷成殘而未獲醫療院所開具殘廢診斷書，從而無法檢附殘廢診斷書，勞工保險局無法核辦，自難認定其為殘廢，且經勞工保險局查明其所檢送前開申請書並未經投保農會加蓋農會圖記、負責人、經辦人等印章，據此，其申請手續顯未完備，與上開農民健康保險條例施行細則第六十一條要式行為規定不符，勞工保險局爰於八十九年六月十九日以八九保受字第六○○○三七七號函知黃鄒○妹不予受理，並檢還農民健康保險現金給付申請書（兼給付收據），請其備齊申請書件逕向投保農會提出申請，於法並無不合。是以被保險人黃鄒○妹之申請勞工保險局未予受理，自不發生申請效力，亦無補件問題。嗣黃鄒○妹殘廢給付申請書件於八十九年七月二十四日再由他人以其名義寄達勞工保險局時，由於黃鄒○妹已於八十九年七月十日死亡，故該殘廢給付申請案件，顯係被保險人死亡後始備齊書件由他人以其名義提出申請，依民法第六條規定，被保險人死亡後權利能力即已終止，自不得於死亡後提出殘廢給付之申請，勞工保險局爰按民法第六條、農民健康保險條例第三十六條規定，核定所請殘廢給付應不予給付，亦無不合。原審判決以農民健康保險條例施行細則第六十一條，及農民健康保險條例第三十六條並未規定申請人申請時僅檢送診斷證明書，未檢附殘廢診斷書者，勞保局不須命申請人補正，即得逕予駁回；從而認定本案原處分機關以其申請手續顯未完備為由，予以退件，並因而對被上訴人其後將其退回被保險人黃鄒○妹之申請殘廢給付案所補正之證件，認其係被保險人黃鄒○妹死亡後所提出之申請而予以駁回，顯於法無據，固非無見。惟綜觀農民健康保險條例及其施行細則有關補件之規定，除農民健康保險條例施行細則第十二條關於加退保資料之申報部分，有明文規定保險人應通知補正外，另僅同施行細則第四十四條及第六十一條有關醫療給付部分，有明文規定申請人或投保單位於申請醫療給付要件不備時，勞工保險局須命其補正外，至於其他保險給付項目（如殘廢給付、生育給付及喪葬津貼）均無相關補件之規定。其立法意旨，係因緊急傷病或住院等醫療給付事故為短期或緊急性質，相關資料要件或可能因緊急之故難免疏漏，故法律明文規定應給予限期補正之機會，以免影響其申請醫療給付之權益。原審判決，適用法律顯有違誤。綜上，本件被保險人黃鄒○妹於八十九年六月十四日申請農保殘廢給付時，勞工保險局既係依法律授權決定不予受理，當不發生申請之效力，亦自無所謂事後補件問題，嗣八十九年七月二十四日再由他人以其名義備齊書件寄達勞工保險局時，由於黃鄒○妹已於八十九年七月十日死亡，所請殘廢給付係死亡後提出，勞工保險局按民法第六條、農民健康保險條例第一條及第三十六條規定，核定其申領之殘廢給付應不予給付，於法並無不合，訴願決定予以維持，亦無違誤。原審法院關於訴願決定、原審定及原處分部分予以撤銷，於法有違，應將該部分之原審判決廢棄，並駁回被上訴人該部分在第一審之訴。 據上論結，本件上訴為有理由，爰依行政訴訟法第二百五十六條第一項、第二百五十九條第一款、第九十八條第三項前段，判決如主文。 中 華 民 國 九十二 年 十 月 二十三 日最 高 行 政 法 院 第 四 庭 審 判 長 法 官 廖 政 雄 法 官 趙 永 康 法 官 林 清 祥 法 官 鍾 耀 光 法 官 姜 仁 脩 右 正 本 證 明 與 原 本 無 異 法院書記官 莊 俊 亨 中 華 民 國 九十二 年 十 月 二十四 日
