案由
臺灣高等法院民事判決 八十五年度保險上字第三六號上 訴 人 國華人壽保險股份有限公司 法定代理人 張 ○ 松 訴訟代理人 高 秀 枝 律師 被 上訴 人 朱 ○ 儒 朱 ○ 鳳 王 ○ 玉 右 一 人 法定代理人 王 ○ 德 共 同 訴訟代理人 黃 陽 壽 律師 複 代理 人 吳 妙 白 律師 宋 慶 珍 律師 右當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國八十五年六月十七日臺灣基隆地方法院八十五年度保險字第三號第一審判決提起上訴，本院判決如左：
主文
原判決關於命上訴人給付之金額超過新臺幣柒拾參萬肆仟元及其利息之部分，與該部分假執行之宣告，暨訴訟費用之裁判除確定部分外，均廢棄。 右廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。 其餘上訴駁回。 第一、二審訴訟費用由上訴人負擔百分之九十二，其餘由被上訴人連帶負擔。 事 實 甲、上訴人方面 一、聲明： １原判決不利於上訴人之部分廢棄。 ２右廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。 二、陳述：除援用原判決所載之陳述外，補陳略稱： １保險法第六十四條第二項但書之適用，依學者之見解，若未據實說明之事項，係屬保險人所拒絕承保者，不論事故之發生是否與該事項有關，因該事項原即屬承保人是否承保之先決條件，故均應賦予保險人解除契約之權利，否則要保人將執此規定為護身符，有違本條誠信原則之立法意旨。 ２被保險人林素真罹患之高血壓、冠狀動脈心臟病、慢性肝病等疾病，依瑞士再保公司重大疾病核保手冊及保險業務統計年報之未承保原因分析表，其中任何一項均足以構成保險人拒保之原因，如林素真訂約時據實告知，上訴人必予拒保，乃竟故意隱瞞，自足以影響上訴人對於危險之估計。 ３被保險人林素真申請轉換契約後，新契約之保險責任及相關權利義務，應自八十四年八月十一日起生效。而依長庚醫院及榮總之病歷資料記載，林素真於八十四年九月二日即已發病，顯在契約生效後「三十日」內即罹患重大疾病，自不得請求重大疾病保險金新台幣（下同）三十五萬元。 ４縱認上訴人有給付保險金之義務，惟林素真住院之間隔時間均未逾九十日，依「國華住院醫療保險附約條款」規定，應視同一次住院，最高給付天數為一００天，以每天一千元計算，其住院醫療補助保險金僅十萬元，被上訴人請求十六萬七千元，就超過之部分應無理由。 三、證據：除援用原審所提之證據外，補提：瑞士再保險公司重大疾病核保手冊節本、八十四年度未承保原因分析表、國華全福終身壽險契約條款等件。 乙、被上訴人方面 一、聲明：上訴駁回。 二、陳述：除援用原判決所載之陳述外，補陳略稱： １被上訴人之被繼承人林素真於八十二年四月三日自國軍八一二醫院出院時，檢查期間之徵兆已經克服，且檢查數據跟本無法判斷其已罹患高血壓等疾病，否則何以此後無此疾病之治療記錄？況林素真僅小學程度知識，醫師尚未確認之病症，林素真如何得知？對於不知之事項未予告知，自無告知義務之違反。 ２國軍八一二醫院病歷摘要之初診主訴及住院主訴欄，皆為「胸悶、頭暈」，可見林素真赴該醫院門診，並非上訴人所指之高血壓等疾病；況林素真自八十三年三月三十一日起，均未有因高血壓等病徵而就醫之記錄，益證林素真並無高血壓、冠狀動脈心臟病、慢性肝病等疾病。 ３依舉證責任之法則，上訴人應就其主張：①被保險人林素真已罹患高血壓、冠狀動脈心臟病、慢性肝病等疾病，②在投保時明知而故意隱瞞，③該情事係必在拒保之列，及④詐欺之故意等項，負舉證之責，自不能以不明確之檢查數據，遽行主張林素真有詐欺之情事，而撤銷承保之意思表示。 ４林素真投保「全祿終身保險」，及嗣後轉換為「全福終身壽險」，其主要保險利益均有「重大疾病保險金」三十五萬元。而林素真係於八十五年一月八日經台北榮民總醫院確定為罹患左側腦部頂葉惡性星細胞瘤，乃契約生效日即八十三年七月九日起三十天以後，上訴人自應給付該三十五萬元之保險金。 三、證據：除援用原審所提之證據外，並請求向長庚紀念醫院基隆門診中心查詢上訴人調閱林素真病歷之日期。
理由
一、被上訴人林素真於本件訴訟中之八十六年一月十一日死亡，其繼承人為朱○儒、朱○鳳、及王玉霖（七十三年十月二十五日生），有死亡證明書、戶籍謄本、及繼承系統表可稽（本院卷第一六五─一七三頁），已據渠等三人聲明承受訴訟，核無不合，先予敘明。 二、本件被上訴人主張：被上訴人之被繼承人林素真於八十三年七月九日，向上訴人投保全祿終身保險及至尊終身附約，八十四年八月十一日轉換為全福終身壽險及於八十四年十月初，突因感冒暈倒，經長庚醫院基隆門診中心及台北榮民總醫院診斷，證實罹患惡性腫瘤，而先後在該二醫院住院治療。依保險契約之約定，上訴人應給付住院醫療補助保險金、癌症住院保險金、及初次罹患重大疾病保險金共計八十一萬六千元。詎上訴人竟藉詞林素真違反告知義務，拒付保險金，爰依保險契約，求為命上訴人給付上開金額並加付法定遲延利息之判決（原審駁回其中一萬五千元之本息部分，未據被上訴人聲明不服）。 上訴人則以：被上訴人之被繼承人林素真於投保時，已明知患有高血壓、冠狀動脈心臟病、慢性肝病等疾病，並曾在國軍八一二醫院治療，竟故意隱瞞此項事實而投保，影響上訴人對於危險之估計，上訴人自得解除保險契約。雖被保險人林素真係以罹患惡性腫瘤申請保險給付，惟其罹患之高血壓、冠狀動脈心臟病、慢性肝病等疾病，任何一項均構成上訴人拒絕承保之原因，林素真違反告知之義務，不論保險事故之發生與該高血壓等疾病是否有關，均無保險法第六十四條第二項但書之適用等語，資為抗辯。 三、經查，本件被上訴人之被繼承人林素真於八十三年七月九日，向上訴人投保全祿終身保險及至尊終身附約（保單號碼：00000000），八十四年八月十一 日轉換為全福終身壽險及住院醫補特約、癌症特約、附加至尊終身附約（保單號碼：00000000），並投保至尊保本終身保險（保單號碼Ａ000000 0）。嗣被保險人林素真於八十四年十月初，因感冒暈倒，經長庚醫院基隆門診中心診斷結果，認其左額葉腦腫瘤併癲癇發作，乃自八十四年十月三月起至同月二十八日止住院治療。同年十一月二十一日又住進台北榮民總醫院，接受立體定位切片手術，證實罹患惡性腫瘤，至八十五年二月十六日出院；復於八十五年二月二十三日在台北榮民總醫院治療，迄八十五年四月十八日出院之事實，為兩造所不爭執，並有各該保險單、保險契約轉換申請書、保險費收據、診斷證明書、及病歷資料可稽（原審卷第十一─十九頁），堪信為真實。 四、上訴人辯稱被保險人林素真於投保前，即已罹患高血壓、冠狀動脈心臟病、慢性肝炎等病症，曾在國軍八一二醫院就診，但投保時對於上訴人之書面詢問，卻未據實說明，違反告知義務云云，雖提出國軍八一二醫院民眾診療服務處病歷摘要報告及投訴書為證（原審卷第五三─五七頁頁）。惟按，要保人故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人固得解除契約，但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限，觀乎保險法第六十四條第二項之規定自明。查本件被保險人林素真係於八十四年十月初，經長庚醫院基隆門診中心診斷為「左額葉腦腫瘤併癲癇發作」，又於同年十一月二十一日住進台北榮民總醫院手術，證實確係罹患「臚內惡性腫瘤」，有診斷證明書可稽（原審卷第十六、十七頁），並如上述。被保險人林素真即係以此為保險事故，向上訴人申請癌症住院補助費等項之保險金給付，而非基於高血壓、冠狀動脈心臟病、慢性肝炎等症之事故，亦有理賠給付申請書足憑（原審卷第三０頁）。復據台北榮民總醫院八十五年五月二十三日北總行字第０八八七八號簡便行文表覆稱：「此腦瘤發生之原因，應非高血壓、冠狀動脈心臟病、慢性肝炎等病症所引致」等語無訛（原審卷第一０四頁）。被保險人林素真危險之發生，既非高血壓、冠狀動脈心臟病、慢性肝炎等病症，而此等病症亦與其「臚內惡性腫瘤」發生之原因無關，依上開規定，上訴人自不得主張解除契約或撤銷其意思表示，而不負契約責任。 五、上訴人復以被保險人林素真罹患之高血壓、冠狀動脈心臟病、慢性肝炎等症，任何一項均構成上訴人拒保之原因，竟違反告知之義務，不論保險事故之發生與該高血壓等疾病是否有關，均無保險法第六十四條第二項但書之適用云云。惟保險法第六十四條第二項但書規定「要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限」，可見要保人如證明其說明或未說明之事實，與危險之發生無關時，保險人即不得解除契約，文義甚明。蓋要保人雖違反據實說明之義務，然此事實既經確定與危險之發生無關，即未造成保險人之額外負擔，對價平衡原則並未受到破壞，保險人自不得藉此無關危險發生之事實解除契約。上訴人所提八十二度至八十四度「未承保原因分析表」，及瑞士再保險公司「重大疾病核保手冊」（原審卷第五八─六三頁、本院卷第六四─七六頁），前者幾包羅所有疾病，後者則係關於重大疾病之評點標準，並非一罹有上述疾病，不分病情即一律拒保。況本件要保書、被保險人告知及健康聲明書（原審卷第六四─六九頁），均無有關要保人曾罹患高血壓、冠狀動脈心臟病、慢性肝炎等病症，即予拒絕承保之特別說明，尤難執此為解除契約之論據。否則，一遇有危險之發生，保險人均得以該「未承保原因分析表」所列諸如「瘦長體」、「肥胖體」、「外傷」、「頭痛」，乃至概括所有大小疾病之「其他」之未承保事項，主張要保人未據實說明，據以拒付保險金，殊非誠信，亦非保險法第六十四條第二項但書之立法本旨。上訴人所辯，自無可取，其請求向其他保險業者查詢高血壓等症是否為拒保之原因，亦無必要。 六、再查，被保險人林素真於：①八十四年十月三月起至同月二十八日止，②八十四年十一月二十一日起至八十五年二月十六日止，③八十五年二月二十三日起至八十五年四月十八日止，先後三次在長庚醫院基隆門診中心（第①次）及台北榮民總醫院（第②③次）住院治療，已如理由二所述。被上訴人依保險契約，請求上訴人給付住院醫療補助保險金、癌症住院補助保險金，及初次罹患重大疾病保險金共八十一萬六千元，爰審酌其項目及金額如下： １依國華住院醫療保險附約條款「給付金額表」之約定，被保險人之「住院醫療補助費」，每次住院最高給付天數為一００天。所謂「每次住院期間」，依同條款第二條第四項約定，係指「被保險人因同一傷害或疾病及其因此產生之其他併發症必須住院治療，自住院日起至出院日止之期間，但如住院兩次以上而兩者之間隔時間未超過九十天時，視同一次住院」（原審卷第二七頁）。本件被保險人林素真於前述三次住院期間，間隔均未超過九十天，依上開條款之約定，自應「視同一次住院」；故前述①②③三次住院期間，應合併計算為一次住院，其天數共一七０天，以最高給付天數一００天，每日一千元計算，此部分之保險金額共計十萬元。被上訴人請求給付十六萬七千元，就超過十萬元之部分，自屬無據。 ２被保險人林素真因癌症於前述②③期間，在台北榮民總醫院住院治療，依國華附加癌症保險特約條款，得請求每日以二千元計算之「癌症住院補償金」（原審卷第二九頁），為上訴人不爭執之事實。經核該②③次住院期間合計一四二日，以每日二千元計算，上訴人應給付之金額為二十八萬四千元。 ３依全福終身壽險保險單主要保險利益摘要表記載：「四、重大疾病保險金：於保險有效期間內，經醫院診斷初次罹患重大疾病，給付 $35.0萬元，同時可豁免主契約保費」（原審卷第十一之一頁反面）。又依國華全福終身壽險契約條款第二條第二項約定：「本契約所稱﹃重大疾病﹄，係指被保險人在本契約生效日或復效日起三十天後初次罹患下列各疾病。．．．．５癌症」（原審卷第二二頁）。因之，被保險人在保險契約生效日起三十天後之保險有效期間內，經醫院診斷初次罹患重大疾病（癌症）者，保險人即應支付三十五萬元之保險金，洵無疑義。上訴人辯稱被保險人林素真已於八十四年八月十一日申請轉換契約，而其癌症則發病於八十四年九月二日，顯在契約生效後「三十天」內，不符重大疾病保險金給付之要件云云（按上訴人原抗辯上開契約第二條第二項所定者為「九十天」，嗣已更正，見本院卷第一四二頁及反面、第一四四頁反面）。惟查，被保險人林素真於八十三年七月九日投保「全祿終身保險」，八十四年八月十一日轉換為「全福終身壽險」，各該契約條款均包括癌症在內之「初次罹患重大疾病保險金」三十五萬元，內容亦屬相同，有該二份保險單附卷足憑（原審卷第十一、十一之一頁）。保險契約轉換前後之重大疾病保險內容既無變更，轉換後之契約當屬原契約之延續，故上開條款所謂之「本契約生效日」，殊不能因契約之轉換，使被保險人更為不利，仍應認契約生效日為八十三年七月九日。再者，本件被保險人林素真係於八十四年十月初，經長庚醫院基隆門診中心初次診斷為「左額葉腦腫瘤併癲癇發作」，迭如前述，乃在契約生效日即八十三年七月九日起三十日以後，上訴人自有依上開約定給付保險金三十五萬元之義務。 七、綜上所述，上訴人應給付之保險金額，為住院醫療補助保險金十萬元，癌症住院補助保險金二十八萬四千元，及重大疾病保險金三十五萬元，合計七十三萬四千元。從而被上訴人請求上訴人給付八十一萬六千元並加付法定之遲延利息，應於七十三萬四千元及其利息（住院醫療補助保險金其中之二萬七千元，癌症住院保補助險金其中之五萬四千元，係原審起訴後追加，自追加翌日即八十五年六月十二日起，其餘部分自起訴狀繕本送達翌日即八十五年四月七日起，均至清償日止，按法定利率計算之利息）之範圍內為正當。原審命上訴人給付八十萬一千元之本息，於超過上開金額本息範圍之部分，即有未洽；上訴意旨指摘原判決關於此部分不當，為有理由，應由本院予以廢棄，並駁回被上訴人在原審關於此部分之訴及其假執行之聲請。至於原審命上訴人給付七十三萬四千元及其利息之部分，經核並無不合；上訴意旨仍執前詞，指摘原判決關於此部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回（被上訴人在本院言詞辯論時，另具狀追加一百零一萬四千元之本息部分，已當庭表示撤回。見本院卷第一七四反面、第一七五頁、第一五九頁）。兩造之其餘主張及攻防方法，已不影響本件判決之結果，無庸逐一審酌，併予敘明。 八、據上論結，本件上訴為一部分有理由，一部分無理由，依民事訴訟法第四百四十九條第一項、第四百五十條、第七十九條但書、第八十五條第二項條判決如主文。 中 華 民 國 八十六 年 二 月 四 日臺灣高等法院民事第十庭 審判長法 官 林 敬 修 法 官 劉 鑫 楨 法 官 陳 東 誥 右正本係照原本作成。 如不服本判決，應於收受送達後二十日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，並應於提出上訴後二十日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）。 書記官 洪 雪 娥 中 華 民 國 八十六 年 二 月 四 日
