案由
臺灣高等法院花蓮分院民事判決 94年度保險上易字第56號上 訴 人 新光人壽保險股份有限公司 法定代理人 吳○○ 訴訟代理人 李○○ 被上訴人 鄭○○ 訴訟代理人 邱○○ 律師 上列當事人間請求給付保險事件，上訴人對於中華民國94年10月26日臺灣台東地方法院94年度保險字第4號第一審判決提起上訴，經本院於95年1月13日言詞辯論終結，判決如下：
主文
上訴駁回。 第二審訴訟費用由上訴人負擔。 事 實 甲、上訴人方面： 一、聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人在第一審之訴駁回。㈢第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。 二、陳述：除與原判決記載相同者，茲引用之外，補稱： ㈠被保險人鄭○○生前，患有嚴重腎疾併腎衰竭及缺氧性心臟病，心肌肥大性心肌病變，有心臟衰竭及極可能已有瀕尿毒症或神智障礙之事實，而依鑑定書所載跌倒致股骨骨折之導因及責任應不及百分之20，足見促成死亡之原因係被保險人本身已存在之疾病，並非外來突發之意外傷害事故。至於鑑定報告記載被保險人死亡方式似可為「意外」，係因法醫概念中之意外死應屬一般人觀念中之「死於意料之外」，與系爭保險契約對於意外傷害事故之定義不符，自不可依此遽認被保險人之死亡即係出於「意外」。 ㈡依據鑑定報告記載，「被保險人之死亡機轉為多器官衰竭，死亡原因為腎衰竭、心臟衰竭及跌倒股骨骨折同為導因，最後因多器官衰竭而死亡後，惟跌倒致股骨骨折之導因及責任應不及百分之20。」，足見被保險人鄭○○直接引起死亡的原因為「多器官衰竭」，若非被保險人本身已有之重疾應尚難發生死亡之結果，且跌倒與致死之責任不及百分之20，難謂跌倒與致死間有相當因果關係。 三、證據：爰用原審提出之證據。 乙、被上訴人方面： 一、聲明：㈠上訴駁回。㈡訴訟費用由上訴人負擔。 二、陳述：除與原判決記載相同者，茲引用之外，補稱： ㈠被保險人被撞倒地造成股骨骨折，併發肺炎、多器官衰竭等送醫不治死亡，肺炎及多器官衰竭均係由於被撞後股骨骨折併發引起，其間均有相當因果關係，仍不失其為意外死亡。㈡意外發生，導致併發其他疾病而生損害，意外既是損害發生之主要原因，縱使併發之疾病亦是導致死亡之原因之一，保險人仍應負給付意外事故保險金之責任。故意外發生後併發被保險人已有潛伏性之疾病，保險人仍應對使疾病加劇導致死亡之意外負給付保險金額之責任。 三、證據：爰用原審提出之證據。
理由
一、被上訴人於原審起訴主張其以訴外人鄭○○為被保險人，向上訴人投保保險金額為新臺幣（下同）1,000,000元之意外傷害保險契約，並約定自己為保險契約之受益人。嗣鄭○○遭訴外人周郭巧雲所駕駛之電動代步車撞擊而倒地，並造成股骨骨折之意外傷害，經送醫急救後，因前揭傷害致併發肺炎、多器官衰竭而死亡，詎上訴人拒絕理賠，爰依據保險契約之法律關係提起本訴。上訴人則以依據法務部法醫研究所之鑑定書記載，「鄭○○之死亡機轉為多器官衰竭，死亡原因為腎衰竭、心臟衰竭及跌倒股骨骨折同為導因，最後因多重器官衰竭而死亡，跌倒致股骨骨折之導因及責任應不及百分之20。」顯見鄭○○係因自身疾病而導致死亡，跌倒與死亡結果間並無相當因果關係，非屬意外傷害事故致死亡等語資為抗辯。 二、兩造對於系爭保險契約及鄭○○因車禍被撞跌倒骨折，導致多重器官衰竭死亡等事實，均不爭執。兩造所爭執者，為鄭○○遭人撞擊倒地致股骨骨折，經送醫手術後，因併發症引起死亡之事實，是否屬於意外傷害事故而死亡？ 三、查財政部保險司所頒之傷害保險單示範條款第2條修正前原條文為：「被保險人於本契約有效期間內，因遭外來突發的意外傷害事故，並以此意外傷害事故為『直接且單獨原因』，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本契約的約定，給付保險金。」然依財政部保險司於85年9月10日以財政部台財保第852370068號函將傷害保險單示範條款修正為：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本契約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」，並自86年1月1日起實施。已將「意外」之定義修正為「非由疾病引起之外來突發事故」，並將「直接且單獨」等文字刪除。依該新修正意外傷害保險契約示範條款之保險範圍觀之，已揚棄所謂意外傷害事故須為直接且單獨造成被保險人身體受傷害或死亡之原因，方得請領保險金；亦即不再嚴格限制死亡需純粹因意外原因引起之傷害所致，祇須被保險人因意外傷害事故，致身體受有傷害或致殘廢或致死亡時，被保險人即得依契約關係請求給付保險金。而所謂「非由疾病引起之外來突發事故」，其目的係在排除內發病症直接所致成之死亡或殘廢結果，換言之，只要非因被保險人本身疾病所引起之外來突發事故，無論係直接或間接，若造成身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，均屬意外傷害保險之範圍。該傷害保險單示範條款，係主管機關邀同業界商議後擬定，交由業者參考，上訴人前開意外傷害保險契約第3條之約定，用語均與傷害保險單示範條款相同，自應作同一解釋。 四、依據鄭○○於93年9月14日在臺東基督教醫院之住院病歷摘要病史欄之記載，鄭○○曾有腎臟及心臟疾病之病史，另據上開病歷摘要之主因、病患之狀況、診斷、計劃欄內分別記載，鄭○○於93年9月15日進行前揭骨折之開刀手術等語（原審卷第25-27頁），顯見鄭○○並非係因其己身所存在之疾病而於93年9月14日住院。此外，臺灣臺東地方法院檢察署檢察官於93年9月30日督同法醫師解剖鄭○○之屍體後，經法務部法醫研究所出具（93）法醫所醫鑑字第1486號之鑑定書內「死者死亡經過及對其死因之看法」欄內第（四）點項下亦記載：「死者…因『跌倒意外』致股骨頸骨折致併發肺炎多器官衰竭死亡。」、第（五點）項下亦有：「…由導因之跌倒至死亡為連續性，死亡方式似可為意外』…」、第六點研判死亡原因及死亡方式項下記載：「1.死亡原因：甲、多器官衰竭。乙、肺炎、心肌炎併敗血症。丙、腎衰竭、心衰竭併股骨骨折。丁、跌倒。2.加重死亡因素：大腦皮質退化。」，另在鑑定結果項下則記載：「…因跌倒致股骨骨折，經『手術後併發』肺炎、心肌炎及敗血症，最後因多器官衰竭而死亡。死亡原因可為『意外』…，跌倒與致死之責任應不及於百分之20。」等語（原審卷第000-000頁），足認鄭○○係因跌倒，而住院進行開刀手術，致引發併發症死亡，若無跌倒應不致於引發併發症，且鄭○○因系爭意外傷害事故至死亡止僅12日，應認跌倒為死亡之間接原因，二者間具有相當因果關係。而鄭○○係因車禍被撞而跌倒，應認係出於意外或因不可預期之事故所致，自屬偶然之事，符合前開意外傷害保險附約所規定遭受意外傷害之本質，依前開說明，本件保險人即上訴人自應負給付意外傷害保險金之義務。從而，被上訴人本於保險契約受益人之地位，向上訴人即保險人請求給付意外傷害保險之保險金額及利息，於法並無不合，應予准許，原審因而為被上訴人勝訴之判決，為無不合，上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。 五、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。
其他資訊
中 華 民 國 95 年 1 月 27 日 民事庭審判長法 官 謝志揚 法 官 蔣有木 法 官 湯文章 以上正本係照原本作成。 本件不得上訴。 書記官 李德霞 中 華 民 國 95 年 1 月 27 日
