臺灣高等法院 95 年度醫上字第 18 號 民事判決

案由

臺灣高等法院民事判決 95年度醫上字第18號上 訴 人 余○澄 陳○娥 共 同 訴訟代理人 張家琦 律師 林鳳秋 律師 上 一 人 複 代理 人 齊○翔 被 上訴 人 財團法人天主教聖○○修女會醫院 法定代理人 沈○蓮 被 上訴 人 劉○濱 黃○成 張○翰 共 同 訴訟代理人 賴彌鼎 律師 複 代理 人 姜至軒 律師 上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國95年7月12日臺灣桃園地方法院93年度醫字第1號第一審判決提起上訴，經本院於98年9月29日言詞辯論終結，玆判決如下：

主文

上訴駁回。 第二審訴訟費用由上訴人負擔。

理由

一、本件上訴人主張：伊之子余○遠於民國90年12月13日21時50分許，因車禍受有腿部骨折及頭部傷害，經送往被上訴人財團法人天主教聖○○修女會醫院（下稱聖○○醫院）救治，當時先行輸血，意識清醒，並無任何異狀，嗣於同年月14日4時50分進入手術房，由骨科醫師即被上訴人張○翰進行脛股及股骨之骨髓內釘固定手術，並由被上訴人黃○成、劉○濱施行麻醉，詎余○遠於手術結束送入恢復室後即呈現意識昏迷、腦部缺氧之腦死狀態，至同年月22日2時死亡。查余○遠確因頭部外傷致蜘蛛膜下腔出血，被上訴人未由合格之醫療人員給予看診，亦未於手術前，給予余○遠意識狀態檢查及包含「視覺檢查」在內之全面神經學檢查、電腦斷層檢查等必要之檢查與處置，於施行手術前未向余○遠或其家屬告知有發生脂肪栓塞之可能性。被上訴人張○翰醫師又疏未於余○遠車禍後觀察24小時，查看有無腦水腫之情形，即貿然決定替余○遠進行手術，於手術中，被上訴人劉○濱、黃○成疏未或降低余○遠腦水腫或其嚴重性（預防顱內壓升高），以致余○遠於手術中發生「因頭部撞擊所致生續發性腦水腫」以及同時因骨科手術「所引發脂肪栓塞症併生續發性腦水腫」。又於手術後恢復期間，被上訴人黃○成醫師及張○翰醫師對於余○遠「應甦醒而未甦醒」之異常狀況疏未及時為相關檢查處置，亦未就此善盡告知說明義務，以致延誤始發現診斷，延誤救治時機，導致病患因「脂肪栓塞」加劇併發「腦水腫」導致「缺氧性腦病變」死亡。被上訴人張○翰、黃○成及劉○濱未盡說明義務及防止危險發生之注意義務，對於余○遠所為之醫療行為顯有疏失，造成余○遠死亡，上訴人余○澄因而受有支出殯葬費新台幣（以下同）71萬5250元、醫療費23萬4797元、不能受余○遠扶養之損害64萬3021元及精神上損害650萬元，合計809萬3068元；上訴人陳○娥則受有不能受余○遠扶養之損害70萬4085元及精神上損害650萬元，合計720萬4085元，應由被上訴人張○翰、黃○成、劉○濱連帶負賠償責任。被上訴人聖○○醫院為上訴人張○翰、黃○成、劉○濱之僱用人，亦應與之負連帶賠償責任。又余○遠與被上訴人聖○○醫院間存有醫療契約關係，因被上訴人聖○○醫院履行輔助人即被上訴人張○翰、黃○成、劉○濱之過失，造成余○遠死亡，被上訴人聖○○醫院亦應負不完全給付之債務不履行責任，請求就被上訴人聖○○醫院侵權行為及債務不履行損害賠償責任擇一而為判決等情，爰依民法第184條第1項前段、第185條、第188條第1項、第192條、第194條及第227條之1等規定，求為命被上訴人連帶給付上訴人余○澄809萬3068元、上訴人陳○娥720萬 4085元，及均自起訴狀繕本送達之翌日起算之法定遲延利息之判決。（原審判決駁回其訴）並對於原判決提起上訴，聲明： ㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應連帶給付上訴人余○澄809萬3068元、給付上訴人陳○娥720萬4085元，及均自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，各按週年利率百分之五計算之利息。㈢願供擔保，請准宣告假執行。 二、被上訴人則以：余○遠於車禍發生當時至接受手術前，意識神智均清楚，未有意識喪失之情形，依醫療常規無須給予電腦斷層檢查。而余○遠經送至被上訴人聖○○醫院急診時係由該院急診科醫師鄧○武親自診視，為其沖洗傷口、患肢夾板固定、止痛藥注射、X光檢查、抗生素注射等醫療處置後，經被上訴人張○翰親自診視後建議開刀治療，上開行為均符合醫療常規。被上訴人劉○濱及黃○成對於余○遠所施用之麻醉藥及肌肉鬆弛劑均符合美國哈○大學醫學院麻州總醫院臨床麻醉教科書所建議之安全劑量，而肌肉鬆弛劑或麻醉藥過量，病患會出現血壓下降、心跳變慢、無法自行呼吸等情形，余○遠於術後尚能自行呼吸，且血氧、心跳及血壓均屬正常，可見被上訴人劉○濱及黃○成並無使用過量之麻醉藥劑。余○遠為合併股骨與脛骨骨折之傷患，雖其於外觀上並無明顯出血，但於骨折之部位必會有相當程度之血腫塊，加上其於手術治療過程中必會再有相當程度之失血，此外，其神智始終清醒，更無因輸液治療而引起腦水腫之臨床表徵，而余○遠於手術前並未出現任何脂肪栓塞之跡象，被上訴人張○翰對其所施開放式復位併髓內鋼釘固定手術為目前治療股骨及脛骨骨折最普遍之手術方法，並無不當，且事先已告知手術之風險，依文獻記載，骨折之傷患不論接受手術與否，均可能發生脂肪栓塞併發症，而儘早手術固定可減少脂肪栓塞發生之機會，並進而減少其併發症，余○遠嗣後發生脂肪栓塞實為現代醫學所無法掌握。余○遠於手術後進入恢復室時，因其體內仍充滿吸入性麻醉藥，而手術後病患甦醒所需時間，與其體質、體重、體溫與手術進行時間長短有關，余○遠於經5個多小時之全身麻醉後，本需相當時間始能甦醒，被上訴人黃○誠依余○遠體質與綜合所有麻醉中使用藥物之效應，評估余○遠應於麻醉結束後1至2小時始會甦醒，惟其並未甦醒，經被上訴人黃○成對余○遠施打解麻醉藥Naloxone後仍未甦醒，其因而懷疑余○遠可能係脂肪栓塞，遂於與被上訴人張○翰及上訴人聖○○醫院神經外科醫師莊○力、放射科醫師李○泰會診後，而決定進行腦部斷層掃描。余○遠發生脂肪栓塞之時間遠較一般病歷為早，且其當時並未出現胸前紅色斑點、呼吸速率變快等脂肪栓塞之典型臨床症狀，在醫學上並無更早診斷出來之可能。又現行醫療院所於病患手術完成後，如麻醉尚未甦醒之病患血壓、心跳等生命徵象已呈現穩定狀態，通常便送入恢復室觀察，麻醉科醫師會隨時根據病患狀況於恢復室採取適當之醫療措施，本件亦同此常規處理，並無任何疏失。即使伊應負賠償責任，上訴人余○澄所請求之樂隊、三牲等費用非殯葬之必要費用，另余○遠遺體之冷藏費用，係可歸責於上訴人之事由所生之費用，不應由伊等負擔，再伊已給付上訴人喪葬費17萬4000元、死亡補償139萬2000元、慰問金50萬元，應得為抵充。上訴人余○澄實際為余○遠支付之醫療費用為2萬1345元，業經被上訴人聖○○醫院為余○遠向訴外人國○人壽保險股份有限公司投保，經該公司給付保險金100萬元予上訴人而填補完畢，至於上訴人請求之慰撫金數額，則屬過高，應予酌減等語，資為抗辯。並對於上訴人之上訴，答辯聲明：㈠上訴駁回。㈡若受不利判決，請准供現金或等值之有價證券為擔保，免為假執行。 三、兩造不爭執之事項： ㈠余○遠於90年12月13日21時50分許因發生車禍，造成腿部骨折之傷害，經於同日22時送往被上訴人聖○○醫院急診室治療。余○遠於開刀前之意識清醒，並先行輸血500c.c.，而於次日即90年12月14日4時50分被送入手術房，由被上訴人張○翰負責進行手術，被上訴人劉○濱則負責為余○遠進行麻醉，被上訴人劉○濱於當日7時交班予被上訴人黃○成，被上訴人黃○成於8時30分對余○遠施打最後一劑嗎啡類止痛藥Fentany1，當日9時對余○遠施打最後一劑肌肉鬆弛劑pancuronium，吸入性麻藥使用至10時15分。余○遠於手術完畢被送入恢復室，至當日下午因意識尚未恢復，經被上訴人黃○成通知被上訴人張○翰、被上訴人聖○○醫院神經外科醫師莊○力、放射科醫師李○泰會診後決定進行腦部電腦斷層掃描檢查。 ㈡pancuronium是屬於長效型肌肉鬆弛劑，被上訴人劉○濱於麻醉引導期使用6毫克，於麻醉維持期即90年12月14日5時55分，使用2毫克，被上訴人黃○成於同日7時使用1毫克、同日7時40分使用2毫克、同日8時25分使用1毫克、同日9時使用2毫克，總計被上訴人劉○濱及黃○成對余○遠使用該肌肉鬆弛劑量為麻醉引導期6毫克、麻醉維持期8毫克。另被上訴人黃○成於使用肌肉鬆弛劑時，並未使用肌肉監視器（ TOF）監測藥物是否使用適當。 ㈢依被上訴人聖○○醫院麻醉紀錄單所載，被上訴人黃○成分別於90年12月14日12時15分、12時30分、12時45分，對余○遠施打解麻醉藥之Naloxone為0.2毫克、0.2毫克、0.4毫克。 ㈣依被上訴人聖○○醫院恢復室紀錄單記載，該院於90年12月14日11時20分曾對余○遠使用primperan之止吐劑藥物。 ㈤被上訴人聖○○醫院恢復室紀錄單有該院護士王湘蘭記載：「at10：40 DR.黃○成，請病人家屬至POR看病人，並解釋病情，at11：00家屬經由DR.黃○成解釋後同意做術後止痛，並簽同意書。」 ㈥被上訴人於90年12月14日13時15分通知各科醫師會診，於同日13時25分通知放射科對余○遠做頭部電腦斷層，同日13時45分送至電腦斷層室，但並未對其做胸部檢查，余○遠於同日14時35分被送至加護病房，同年月22日2時死亡。 ㈦余○遠之死亡原因經臺灣桃園地方法院檢察署90年度相字第1993號相驗案件（下稱相字卷）囑託法務部法醫研究所解剖、鑑定，認為係因車禍造成長骨（股骨及脛骨）骨折，併發脂肪栓塞，然後再續發瀰漫性肺泡傷害、肝小葉中心壞死、腎小管壞死、缺氧性腦病、支氣管肺炎等多重器官衰竭而死亡。 ㈧被上訴人黃○成因業務過失致死案件，經臺灣桃園地方法院檢察署檢察官提起公訴，原審法院刑事庭96年10月31日以95年度醫訴字第2號判決被上訴人黃○成無罪（見本院卷㈠，217 至228頁），經上訴人聲請檢察官上訴，現於本院刑事庭審理中（96年度醫上訴字第6號）。 四、玆就兩造爭執之事項，分別判斷如下： ㈠關於余○遠到院時，被上訴人有無疏於檢查部分：就此，上訴人主張余○遠因車禍被送至被上訴人聖○○醫院時，確有頭部外傷之現象，有發生蜘蛛膜下腔出血，導致顱內高壓進而發生腦水腫之可能，被上訴人未由合格醫師給予診察，亦疏未給予意識狀態檢查，及包含視覺檢查在內之全面神經學檢查、電腦斷層檢查等必要之檢查與處置，顯有疏失等語。被上訴人則辯稱余○遠於車禍發生當時尚可自行撥打電話通知他人，並由救護車護送至被上訴人聖○○醫院急診處就醫，直至其接受手術前意識神智均清楚，未有意識喪失之情形，依醫療常規無須給予余○遠電腦斷層之檢查。而余○遠經送至被上訴人聖○○醫院急診時係由該院急診科醫師鄧○武親自診視，並給予沖洗傷口、患肢夾板固定、止痛藥注射、X 光檢查、抗生素注射等醫療處置，並由被上訴人張○翰經親自診視余○遠後，向其家屬解釋病情並建議開刀治療，經得到家屬同意後辦理余○遠住院手續並填寫手術及麻醉同意書，上開行為均符合醫療常規等語。分述如下： 1.查余○遠送至聖○○醫院急時，並無意識喪失、噁心嘔吐、頸痛、胸痛、腹痛等症狀，昏迷指數則為滿分之15分（意識清楚），余○遠且自述於2週前曾打過破傷風等情，有急診病歷之記載可按（見本院卷㈠，162頁，卷㈡，223頁），又因車禍發生骨折必須進行開刀手術者，除非有於車禍發生後有立即喪失意識之情形，否則並無對患者為頭部電腦斷層掃描必要。就本件而言，並沒有證據顯示余○遠於急診時，有蜘蛛膜下腔出血情形，且余○遠本身意識清楚，所以醫學上不會當成顱內高壓予以處理，業據鑑定人謝○洲醫師於本院準備程序時，證述明確（見本院卷㈢，263頁、264頁），本件余○遠於車禍後送至被上訴人聖○○醫院急診時，意識均甚清楚，並無昏迷情形，則被上訴人聖○○醫院未為頭部電腦斷層檢查，難認有何疏失。 2.上訴人雖又主張余○遠於到達醫院前，已有頭部外傷（即下巴擦傷）、安全帽上有明顯擦痕及上頰擦傷3Ｘ3公分，又依被上訴人聖○○醫院開立之勞工保險給付申請書所載，余○遠係因本件車禍致跌倒頭部碰撞多處骨折，再依余○遠已無法於消防局救護紀錄簽名等情，可知余○遠有蜘蛛膜下腔出血造成視覺改變之情形云云，並提出急診病歷、急診護理紀錄單（見本院卷㈡，35頁、36頁、37頁、202頁）、桃園縣消防局救護紀錄表（見本院卷㈡，38頁）及勞工保險給付申請書（見本院卷㈢，236頁）為證。然余○遠於發生本件車禍之前，曾於90年11月30日因騎機車與人擦撞至被上訴人聖○○醫院急診，前開下巴擦傷之傷害，係該次車禍所造成，有該次病歷紀錄可稽（見本院卷㈡，36頁），顯不能用以證明本件車禍所造成之傷害。又前次車禍既已造成余○遠下巴擦傷，則前開安全帽之擦痕，亦不能排除係該次車禍造成。至於余○遠之上頰雖有擦傷3×3公分之紀錄，然依該傷勢，並不嚴重，不能因此認定余○遠之頭部有受外傷情形。再者，前開勞工保險給付申請書所記載余○遠之受傷情形，係上訴人陳○娥向勞工保險局申請勞工保險死亡給付時所主張之保險事故，雖該事故經被上訴人聖○○醫院於該申請書投保單位證明欄中記載：經查明屬實，特予證明等語，然此不過被上訴人聖○○醫院基於協助其受僱人家屬即上訴人陳○娥可以順利領取勞保給付之立場，所為證明，而非基於醫療機構身分，就醫療過程中所呈現之客觀事實為證明，不能以前開勞工保險給付申請書所載保險事故，即認定余○遠頭部確受碰撞之情形，參以余○遠發生車禍至送達被上訴人聖○○醫院處急診期間之全部紀錄，均未有余○遠頭部碰撞之記載，以及依法醫於解剖前肉眼觀察余○遠屍體，頭部並無大傷（見本院卷㈡，106頁）等情，可知前開勞工保險給付申請書保險事故欄內記載余○遠頭部碰撞等詞，與客觀事實尚屬有間，不足據以認定余○遠於車禍發生後頭部有受到足以造成蜘蛛膜下腔出血，導致腦水腫之嚴重碰撞，是被上訴人聖○○醫院之醫師就余○遠送至急診室時，未進行腦部電腦斷層掃瞄、視覺神經檢查等措施，難認有何疏失。 3.上訴人雖另以被上訴人聖○○醫院醫師鄧○武於前開刑事另案自承未於病歷簽名，為余○遠送到被上訴人聖○○醫院時，未由合格醫師診察之論據，然鄧○武是否親自於病歷上簽名，與其是否親自診察，乃屬二事，而余○遠係由鄧○武親自診察，因屬急診，比較重視處置病患，才能及時穩住病情，而文書工作會較緩慢，有時輔佐之醫護人員會幫忙記載等情，業據證人鄧○武於前開刑事另案原審法院96年10月2日審理時證述在卷（見本院卷㈡，47頁），以急診室既為病患急診而設，鄧○武前開證言，尚無違常情，應可採信，上訴人並不能證明余○遠確未由鄧○武診察，所為前開主張，自不足採。 ㈡關於被上訴人是否已盡告知義務部分：就此，上訴人主張被上訴人於施行手術前均未向余○遠及上訴人告知開刀有造成脂肪栓塞之可能性，已違反醫師法第12條之1之法定告知義務。由被上訴人黃○成及張○翰就余○遠手術後恢復期間應甦醒而未甦醒之異常狀況，對上訴人解釋說明病情，甚令上訴人簽署術後止痛同意書，但實際並未施打止痛劑，可見其當時確有隱瞞余○遠脂肪栓塞併生腦水腫之事實，致延誤救治時機，導致余○遠因脂肪栓塞加劇併發腦水腫而致缺氧性腦病變死亡等語。被上訴人則辯稱被上訴人張○翰事先已告知手術之風險，且依文獻記載，骨折之傷患不論接受手術與否，均有可能發生脂肪栓塞併發症，而儘早手術固定可減少脂肪栓塞發生之機會，並進而減少其併發症，余○遠嗣後發生脂肪栓塞實為現代醫學所無法掌握等語。查余○遠手術前，曾由上訴人陳○娥簽立外科手術同意書及麻醉同意書，其上已載明醫師已就手術之原因、成功率、手術及麻醉可能之併發症及危險等，為詳細說明，有該二份同意書附卷可稽（見前開相字卷壹，165頁、166頁，原審卷㈠，148頁、149頁），參以被上訴人張○翰於90年12 月13日之病歷上記載已向病人及病人家屬解釋手術風險、感染、脂肪栓塞，骨折癒合不良，骨折癒合不全等情（見同上相字卷，57頁，本院卷㈠，89頁），堪認被上訴人辯稱已盡說明義務為可信。上訴人雖主張該病歷表格係「90.1」之用紙，與其他表格均為「90.9」不同，且標明頁數為「0」顯見為事後填載云云，然為被上訴人所否認，並稱該病歷表係骨科醫師於余○遠住院前在急診室向病患及家屬解釋時所為，故編於住院病歷之前等語。按上訴人主張該病歷係事後填載，既為被上訴人所否認，上訴人復不能提出其他證據以實之，所為主張僅屬臆測，非可採信。至於上訴人主張被上訴人使上訴人簽署術後止痛同意書，惟余○遠實際並未施打止痛劑，即令為真，對於判斷被上訴人是否手術疏失，亦無關聯。 ㈢關於余○遠死亡是否上訴人張○翰手術疏失所致部分：就此，上訴人主張被上訴人張○翰疏未於余○遠車禍後觀察24小時，查看其有無腦水腫之情形，即貿然決定為余○遠進行骨科手術，且未採取任何預防措施，致其於手術中發生因頭部撞擊所致生續發性腦水腫，及同時因該手術所引發脂肪栓塞症併發續發性腦水腫，終致余○遠於手術期間腦水腫惡化嚴重，而於手術後雖經發現，施以急救，惟仍惡化造成余○遠死亡之結果等語。被上訴人則辯稱余○遠為合併股骨與脛骨骨折之傷患，雖其於外觀上並無明顯出血，但於骨折之部位必會有相當程度之血腫塊，加上其即將接受手術治療，於手術治療過程中必會再有相當程度之失血。此外，余○遠直至接受手術前受有2單位紅血球濃縮液輸液為止，全部治療過程中，神智始終清醒，更無因輸液治療而引起腦水腫之臨床表徵，故其最後發生瀰漫性腦水腫，實為脂肪栓塞所引發之後遺症。又依一般醫療常規，緊急開刀手術、注射類固醇藥物、施打蛋白液均非預防脂肪栓塞之必要措施，再者，余○遠於手術前並未出現任何脂肪栓塞之跡象，被上訴人張○翰對余○遠所施開放式復位併髓內鋼釘固定手術為目前治療股骨及脛骨骨折最普遍之手術方法，並無不當等語。查： 1.余○遠於送達聖○○醫院時，並無意識喪失、噁心嘔吐、頸痛、胸痛、腹痛等症狀，昏迷指數則為滿分之15分（意識清楚），並自陳於2周前曾施打破傷風，且無客觀事實可認腦部有受到足以造成腦水腫之嚴重碰撞，已如前述，且余○遠受有長骨（股骨及脛骨）骨折之傷害，必須及時處置，是被上訴人張○翰於為余○遠進行手術前縱未先觀察24小時，難認有違醫療常規。 2.余○遠死亡後，經臺灣桃園地方法院檢察署檢察官會同法醫相驗後，檢附余○遠就醫之病歷資料送請法務部法醫研究所（下稱法醫研究所）解剖鑑定結果，認定：「綜合被害人（即余○遠）死亡經過及解剖所見研判，余○遠係車禍引起長骨（股骨及脛骨）骨折，併發脂肪栓塞，然後再繼發瀰漫性肺泡傷害、肝小葉中心壞死、腎小管壞死、缺氧性腦病、支氣管肺炎等多重器官衰竭之狀況而死亡。」有法醫研究所（90）法醫所醫鑑字第1698號鑑定書（下稱法醫研究所鑑定書）影本附於同署90年相字第1993號卷壹及本院卷內（見本院卷㈢，91頁）可稽。經同署檢察官依職權送請行政院衛生署醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定結果，亦認為：本案病患（即余○遠）病況，由其臨床病程及法醫解剖所見研判，與脂肪栓塞症候群甚相吻合；其死亡原因，應係此症及其所導致之後續併發症候所致，亦有醫審會91年鑑定書附於同署相字卷貳及本院卷內（見本院卷㈢，74頁）可按。又本件經法醫研究所、醫審會（分別於91年11月13日、92年7月31 日鑑定二次，見同檢察署相字卷貳、本院卷㈢，74頁）及行政院退除役官兵輔導委員會台北榮○總醫院（下稱台北榮總）（分別於93年9月3日、95年1月10日鑑定二次，見同檢察署93年度偵續字第57號卷，本院卷㈠，153頁）前後共五次鑑定，均未發現被上訴人張○翰手術有何疏失之處，有前開五份鑑定意見可參，足認被上訴人抗辯余○遠之死因係脂肪栓塞所造成為可信，上訴人主張余○遠係因腦部缺氧腦水腫而死亡，則無可採。 ㈣關於余○遠死亡是否因被上訴人劉○濱及黃○成麻醉過程疏失所致部分：就此，上訴人主張本件手術引導期麻醉藥Fent-any1之用量應在183ug-731ug間，被上訴人劉○濱僅施以50ug，是否能達到麻醉效果，實令人存疑。又由麻醉紀錄單之用藥記載於90年12月14日12時15分、12時30分、12時45分，分別施打解麻醉藥之Naloxone，足見被上訴人黃○成於手術後已發現可能施打過量麻醉藥。又在發現病人有疼痛之臨床症狀如嘔吐時，就應該停止使用Naloxone，惟依恢復室紀錄單所載，在同日11時20分曾使用過primperan止吐劑，表示在施打Naloxone前，余○遠已有嘔吐情形，而Naloxone作用時間非常短，須連續注射，且應搭配呼吸輔助器等，才能發揮功效，被上訴人黃○成、劉○濱顯對余○遠過量施打麻醉藥，且事後處置均有疏失。被上訴人劉○濱、黃○成疏未注意防免或降低余○遠腦水腫發生或其嚴重性，且於麻醉過程中未給予余○遠較低濃度之「呼氣末二氧化碳濃度」，致使余○遠發生瀰漫性大腦水腫之情形而致死亡等語。被上訴人則辯稱余○遠於90年12月14日5時開始接受麻醉，於麻醉引導期即當日5時至5時25分注射計50ug，於麻醉維持期即當日5時26分至10時15分注射計50ug，符合麻醉教科書所建議之麻醉引導期麻醉藥使用之安全劑量為每公斤體重2至8ug ，麻醉維持期麻醉藥使用之安全劑量為每公斤體重0.5至2ug ，以余○遠體重91公斤計算，其於麻醉引導期使用麻醉藥之安全劑量為182至728ug，於麻醉維持期使用麻醉藥之安全劑量為45.5至182ug，並無使用麻醉藥過量之情形。又依麻醉教科書所示，肌肉鬆弛劑於麻醉引導期使用之建議劑量為每公斤0.08至0.1毫克，麻醉維持期建議劑量為每45分鐘使用引導期劑量之20%至50%，余○遠於麻醉引導期可使用7.28至9.1毫克，於麻醉維持期可使用9.38至14.66毫克，被上訴人劉○濱及黃○成實際於麻醉引導期僅對余○遠施打6毫克之肌肉鬆弛劑，於麻醉維持期施打8毫克之肌肉鬆弛劑，並未使用過量等語。查被上訴人黃○成於手術進行中總共供給余○遠6ml之Fentany1（300ug），係在建議劑量範圍內，有醫審會第二次鑑定意見可參（見同檢察署前開相字卷，275頁），經檢察官再送請台北榮總鑑定，亦同意此意見，認為被上訴人黃○成並無使用過量情形，有鑑定意見可按（見同上偵續卷）。事實上，余○遠所以延遲甦醒，係因脂肪栓塞所致，而非因使用麻藥過量，被上訴人黃○成欲以Naloxone解除麻藥之藥效，所採之方法並非正確（如後述㈤），是上訴人主張被上訴人黃○成使用麻藥過量，僅屬臆測，難予採信。 ㈤關於余○遠之死亡是否因聖○○醫院所屬人員於手術後未盡注意義務所致部分：就此，上訴人主張被上訴人黃○成及張○翰明知余○遠之手術極易發生脂肪栓塞之併發症而造成昏迷死亡之結果，其等於進行手術麻醉及術後恢復時更應加以注意，卻就余○遠手術後恢復期間應甦醒而未甦醒之異常狀況，疏未及時為相關檢查處置，反而連續對余○遠施打拮抗劑，導致余○遠顱內壓及肺高壓上升，並使其脂肪栓塞加劇，進而死亡，其行為實有重大過失。依麻醉紀錄單所載，被上訴人劉○濱於麻醉引導期對於余○遠使用6mg之肌肉鬆弛劑pancuronium，而於麻醉維持期即90年12月14日5時55分使用上開肌肉鬆弛劑2mg，被上訴人黃○成再於同日7時使用 1mg 之肌肉鬆弛劑，又分別於同日7時40分、8時25分、9時各使用2mg、1mg及2mg之肌肉鬆弛劑，惟當時距離手術結束僅餘1小時，被上訴人黃○成再對余○遠使用此種長效型之肌肉鬆弛劑，余○遠完全無法代謝，雖其於術後再給予解麻醉藥之Vagostigmine，惟該藥劑用量不足，致使余○遠於恢復室發生重肌肉鬆弛效果，而產生無發呼吸之結果，因此陷入昏迷狀態。被上訴人劉○濱、黃○成於大量使用肌肉鬆弛劑，竟未依正常作業程序，使用肌肉監視器（TOF）加以監測，亦有違反注意義務之過失。另被上訴人張○翰於余○遠進入恢復室後，隨即離去，直至手術結束後逾4小時始參與會診，其與被上訴人劉○濱及黃○成同未盡監視病患之注意義務，對余○遠之死亡同有過失等語，提出恢復室紀錄單及病歷（見本院卷㈠，251至257頁）、被上訴人聖○○醫院電腦斷層攝影（CT）申請及報告單（見本院卷㈡，39至40頁）、護理紀錄單（見本院卷㈡，109頁）為證。被上訴人則辯稱余○遠於手術後進入恢復室時，因其剛脫離麻醉機，體內仍充滿吸入性麻醉藥，而手術後病患甦醒所需時間，與其體質、體重、體溫與手術進行時間長短有關，余○遠於經5個多小時之全身麻醉後，本須相當時間始能甦醒，被上訴人黃○誠依余○遠體質與綜合所有麻醉中使用藥物之效應，評估余○遠應於麻醉結束後1至2小時始會甦醒，並曾向余○遠家屬解釋病情時說明之。從而余○遠於手術後最遲應於90年12月14日12時15分甦醒，惟其並未甦醒，被上訴人黃○成遂分別於當日12時15分、30分及45分，對余○遠施打解麻醉藥 Naloxone各0.2毫克、0.2毫克及0.4毫克，然余○遠仍未甦醒，被上訴人黃○成因而懷疑余○遠可能係脂肪栓塞，遂於同日13時15分會診被上訴人張○翰及上訴人聖○○醫院神經外科醫師莊○力、放射科醫師李○泰，而決定於當日13時25分進行腦部斷層掃描，而余○遠發生脂肪栓塞之時間遠較一般病歷為早，且其當時並未出現脂肪栓塞之如胸前出現紅色斑點、呼吸速率變快等典型臨床症狀，在醫學上並無更早診斷出來之可能。另被上訴人張○翰於90年12月14日13時15分即參與會診，又現行醫療院所於病患手術完成後，如麻醉尚未甦醒之病患血壓、心跳等生命徵象已呈現穩定狀態，通常便送入恢復室觀察，麻醉科醫師會隨時根據病患狀況於恢復室採取適當之醫療措施，本件亦同此常規處理等語。分述如下： 1.查余○遠手術時，係以吸入性麻醉藥（sevoflurane）、笑氣（N2O）為麻醉藥物，並以肌肉鬆弛部劑pancuronium及止痛劑嗎啡類吩坦尼Fentany1為輔助藥物，於手術期間（即5時10分至10時15分），須全程使用吸入性麻醉藥（sevoflu-rane）、笑氣（N2O）來進行麻醉，直至拔管後，才會結束麻醉，其結束時間為10時25分等情，為被上訴人所自承（見本院卷㈠，78頁），可知余○遠於10時25分已結束麻醉。雖然，手術後甦醒之時間，與病患之體質、體重、體溫及手術時間長短有關，然依本件余○遠手術麻醉時間、使用sevofl-urane之麻醉藥物，以及余○遠為年輕男性，在關掉麻醉機後約十五分鐘至半小時內可恢復意識，已據鑑定人謝○洲醫師於原審法院刑事庭95年度醫訴字第2號96年10月2日審理時證述明確（見本院卷㈠，296頁），即依被上訴人所稱，被上訴人黃○成評估余○遠應在手術結束後1至2小時甦醒（見本院卷㈠，79頁、179頁），則余○遠至遲亦應於12時25 分甦醒，故被上訴人黃○成於余○遠12時25分仍未甦醒時，即應注意其未甦醒之原因，當非麻醉作用所致，應為其他必要之診察，乃被上訴人黃○成竟仍誤為係麻醉作用所致，於12時15分及12時30分連續施打拮抗劑Naloxone，企圖解除麻醉藥物效力，且於施打前開二次解麻醉藥劑後，余○遠仍未甦醒之情形下，卻遲至13時45分始進行腦部電腦斷層掃瞄，可知上訴人主張被上訴人黃○成及聖○○醫院之醫療人員，就判斷余○遠手術後遲未甦醒之原因上，有所遲延，非全無依據。 2.然余○遠之死亡原因為脂肪栓塞，已如前述，而余○遠所患者為猛暴性脂肪栓塞，此型之脂肪栓塞症臨床進程往往甚為迅速，致死率也高達50%，有醫審會前開二次鑑定意見可按（見本院卷㈠，118頁，同署相字卷壹，277頁）。又脂肪栓塞之治療乃非特異性，支持性治療法為主，被上訴人所採之治療雖均為支持性治療法，惟脂肪栓塞一旦發生，有極高之致死率，支持性治療法下未必一定能對提高存活率有助益，亦有台北榮總醫師謝○洲出具之鑑定意見可參（見本院卷㈠，155頁），是就令被上訴人於余○遠應甦醒而未甦醒之時，即採鑑別是否為脂肪栓塞之措施（例如進行腦部電腦斷層掃瞄），並於鑑別係患脂肪栓塞時，即採相關治療措施，亦未必能避免余○遠因脂肪栓塞造成死亡之結果。按債權人或被害人依侵權行為或債務不履行之法律關係請求債務人或加害人賠償損害，以債務人或加害人之行為，與損害間有因果關係為前提，此因果關係之程度，實務上向採相當因果關係之見解，即依事件自然發展，若無甲事實，則不生乙結果，若有甲事實，按諸一般情形，通常均會發生乙結果時，甲事實與乙結果間，即有相當因果關係。就本件而言，即使被上訴人已鑑別余○遠患有脂肪栓塞，並採支持性治療措施，亦未必能避免余○遠之死亡，已如前述，可見無被上訴人遲延診斷出余○遠患脂肪栓塞之事實，亦未必不發生余○遠死亡之結果，則依實務見解，被上訴人遲延診斷出余○遠患脂肪栓塞之事實，與余○遠之死亡間，並無相當因果關係。 ㈥本件依相關證據資料，並不能證明被上訴人就檢查余○遠病況及手術過程上有何疏失，或被上訴人有未盡說明義務之情形，亦不能證明被上訴人於余○遠手術後恢復期間內，遲延診斷出余○遠延遲甦醒之原因，與余○遠之死亡間有相當因果關係，則上訴人依侵權行為法則，請求被上訴人負連帶損害賠償責任，或依債務不履行之法律關係，請求被上訴人聖○○醫院負損害賠償責任，均非可採。 五、綜上所述，上訴人主張本於侵權行為、債務不履行之法律關係，請求被上訴人賠償損害，為無理由，不應准許。其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。原審為上訴人敗訴判決，及駁回其假執行之聲請，並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，聲明廢棄改判，為無理由，應予駁回。 六、據上論結，本件上訴為無理由。依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。