案由
臺灣高等法院民事判決 97年度保險上易字第33號上 訴 人 國○人壽保險股份有限公司 法定代理人 蔡○圖 訴訟代理人 賴盛星 律師 複 代理人 程才芳 律師 被 上訴人 唐○美 訴訟代理人 吳○明 上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國97年10月20日臺灣桃園地方法院97年度保險字第20號第一審判決提起上訴，本院於98年3月17日言詞辯論終結，判決如下：
主文
上訴駁回。 第二審訴訟費用新台幣壹萬陸仟叁佰伍拾元由上訴人負擔。
理由
許。 一、被上訴人主張：其於民國（下同）90年11月21日以其配偶潘○華為被保險人，與上訴人訂立「國○全祿定期保險」保險契約，保險期間自90年11月21日起至110 年11月20日止，要保人及受益人均為被上訴人，主契約保險金額為新台幣（下同）50萬元，並以被上訴人為被保險人，附加新溫心住院日額醫療保險附約，保險金額為50萬元，另以被上訴人、潘○華、潘○銘（即被上訴人之子）、潘○伶（即被上訴人之女）為被保險人，附加國○平安保險附約（下稱系爭保險附約），約定意外身故保險金額為100萬元。於95年3月10日19時許，被上訴人全家自外用餐返回住處時，發現竊賊正在家中行竊，雖該竊賊立即逃逸，然潘○銘因驚見此情甚為驚恐而昏倒，經送醫後不治死亡，嗣臺灣桃園地方法院檢察署（下稱桃園地檢署）檢察官會同法醫師解剖遺體，經法務部法醫研究所（下稱法醫研究所）鑑定結果，認潘○銘係因過度驚嚇，導致交感神經過度反應，造成心跳加速及心律不整，引起心臟衰竭而死亡，足證潘○銘係屬意外死亡，上訴人依系爭保險附約應給付意外死亡保險金額100 萬元。詎被上訴人於95 年6月15日備齊相關文件向上訴人請求理賠，上訴人竟於95 年7月24日以潘○銘死亡係因其本身體質所致，與系爭保險附約所定理賠要件不符為由拒絕給付。爰依系爭保險附約之約定，請求上訴人給付100萬元，及自95 年7月2日起至清償日止，按年息10 %計算之利息等語。原審為被上訴人勝訴之判決，被上訴人對於上訴人之上訴則聲明駁回上訴。 二、上訴人則以：桃園地檢署相驗屍體證明書就潘○銘之死亡方式雖勾選為「意外」，惟法醫學所稱之「意外」（unexpected sudden death ），乃指出乎意料外之事故，包含急病暴斃身亡在內，與保險學或保險法所稱之「意外」（accident）專指非由疾病引起之外來、突發性事故之含意不同，自不能僅憑上開相驗屍體證明書所載即足證明潘○銘之死亡原因符合系爭保險附約所定「意外死亡」要件。又潘○銘患有中度智障，曾於89年12月21日自公車上摔下來，顯見其個人體質異於常人，且據潘○華於95 年3月31日接受檢察官訊問時陳稱潘○銘罹有心律不整疾病，而一般人遭逢家中失竊之情形，並不必然會發生驚嚇過度致死之結果，足見潘○銘之死亡係因其個人體質因素所致，非屬系爭保險附約所承保範圍，上訴人自不負給付保險金之義務等語，資為抗辯。原審為上訴人敗訴之判決，上訴人不服，提起上訴，聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。三、經查被上訴人於90年11月21日以其配偶潘○華為被保險人，與上訴人訂立「國○全祿定期保險」保險契約，保險期間自90年11月21日起至110 年11月20日止，要保人及受益人均為被上訴人，主契約保險金額為50萬元，並以被上訴人為被保險人，附加新溫心住院日額醫療保險附約，保險金額為50萬元，另以被上訴人、潘○華、潘○銘及潘○伶為被保險人，附加系爭保險附約，約定意外身故保險金額為100 萬元。嗣潘○銘於95 年3月10日死亡，由桃園地檢署檢察官會同法醫師解剖遺體，經法醫研究所鑑定結果認潘○銘係因過度驚嚇，導致交感神經過度反應，造成心跳加速及心律不整，引起心臟衰竭而死亡。桃園地檢署乃函知被上訴人，經鑑定結果研判潘○銘為意外死亡，被上訴人即於95 年6月15日向上訴人請求給付意外身故保險金，經上訴人於95 年7月24日以潘○銘死亡係因其本身體質因素所致，與系爭保險附約所定理賠要件不符為由拒絕給付等情，有保險單、人身保險要保書、保險條款、桃園地檢署相驗屍體證明書、桃園地檢署95年8月29 日桃檢惟收95相439字第66364號函、拒絕理賠信函及法醫研究所鑑定書可稽（見原審卷第5至40 頁，本院卷第66至71頁），並經本院調閱桃園地檢署95 年度相字第439號案卷（下稱相驗卷）查明屬實，且為兩造所不爭執（見本院卷第15至16、50頁），均堪信為真實。 四、本件兩造之爭點厥為潘○銘之死亡原因是否符合系爭保險附約所定「意外死亡」要件，而得請求給付意外死亡保險金？茲析述如下： ㈠按保險契約率皆為定型化契約，鮮有依被保險人之要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋 (保險法第54條第2項參照)，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展。意外傷害保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病所致之損失；意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失。人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故（意外事故）。內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故 (意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍。又依系爭保險附約第2條第5項約定：「本附約所稱『傷害』，係指被保險人於本附約有效的保險期間內，因遭受意外傷害事故（指非由疾病引起之外來突發事故），致其身體蒙受傷害」；及第 3條約定：「被保險人於本附約有效的保險期間內，因遭受第2 條之意外傷害事故因而身故、殘廢或醫療時，本公司依照本附約的約定，給付保險金」（見原審卷第30頁）。是依上開說明及保險契約之約定，所謂「意外死亡」乃係指被保險人因遭遇非由疾病引起之外來突發事故，致發生死亡結果而言。 ㈡查潘○銘係於95 年3月10日19時45分許在住家昏倒，於同日20時16分送至醫院，到院時已無生命徵象，經急救無效，於同日21時16分宣告死亡，有診斷證明書可稽（見相驗卷第13頁）。又潘○銘死亡後經送法醫研究所解剖鑑定，依外表觀察結果：潘○銘為年約20多歲之男性，體形中等，發育良好，屍斑背部分佈，頭部無外傷，眼結膜無出血，嘴內無軟組織創傷，頸部無明顯壓跡或勒痕，腹背部無外傷，外陰無異常，四肢無骨折，兩手指尖發紺明顯。依內臟觀察結果：潘○銘胸腔無積水，胸壁肋膜有嚴重纖維性粘連，肋骨無骨折，兩側頸部皮下軟組織及肌肉均無出血，甲狀軟骨及舌骨完整，氣管內無異物阻塞。各內臟器之觀察如下： 心臟重300公克，表面脂肪適量，冠狀動脈分佈為右心顯著型，冠狀動脈無異常，打開心臟，心室無擴大，心壁無肥大，心肌無纖維化，心瓣膜無病變，主動脈無異常；肺臟之大血管無血栓塊，各支氣管分枝無異常；胃內充滿未消化食物；肝臟、脾臟、大小腸、膀胱、氣管、舌頭均無異常病變；腎臟表面無異常；大小腦無頭皮下出血，顱骨無骨折，無更腦膜上、下腔出血，顱底無骨折，無蜘蛛膜下腔出血，腦內無出血。依組織學檢查結果：心臟、腎臟、腦無異常病變，肺臟重度肺水腫，肝臟充血。對潘○銘死亡原因之研判：⒈解剖未見死者身上有致死外傷，除肺臟可見重度肺水腫外，其他臟器未見外觀或顯微病變。⒉死者心臟雖無明顯可見病變，罕見的案例在過度驚恐的情況下會增加交感神經反應，導致血壓上升，心跳增加及心律不整，造成心臟血液輸出量不足及心肌需氧量增加產生心肌缺氧情況。⒊解剖死者發現死者雙手指尖發紺明顯，肺水腫嚴重，顯示死者死前出現心臟功能衰竭造成缺氧及肺水腫。⒋死者死因為過度驚嚇，導致交感神經過度反應，造成心跳增加及心律不整，最後引起心臟衰竭死亡，死亡方式為意外死。其鑑定結果為：「因為過度驚嚇，導致交感神經過度反應，造成心跳增加及心律不整，最後引起心臟衰竭死亡，死亡方式為意外死」，有鑑定書可稽（見本院卷第83至86頁）。而上開相驗屍體證明書關於潘○銘之死亡原因亦記載：「直接引起死亡之原因：心律不整、心跳加速。先行原因：交感神經過度反應、過度驚嚇」（見原審卷第36頁）。又據潘○華於警訊時陳稱：「當時我們一家四口（我、太太唐○美、女兒潘○伶、兒子潘○銘）開車剛回到家，我太太在車上便發現家裡客廳燈是亮的，我女兒也發現客廳有人，我太太就下車喊有賊，屋內歹徒發現我們後便往屋內裡面跑，我便馬上開門要進去，但門被反鎖，我就把門撞開追進屋內直追到二樓。當時我太太跟兒子兩人跟在後面追進去屋內，到樓梯口時兒子突然暈倒，我太太就叫我兒子暈倒了，我便馬上下來搶救兒子，我太太便通知救護車」，「（潘○銘生前之身體疾病）只有智能障礙」等語（見本院卷第57頁）；另潘○伶亦陳稱：「我於95 年3月10日20時許與我父親潘○華、我母親唐○美及我哥哥潘○銘等4 人剛從外面用餐返家，忽見我家電燈亮著（出門時有將家中電燈熄滅），直覺家中遭小偷，我父親欲進入家中時發現大門遭反鎖，我父親隨即以身體將大門撞開，我父親、母親和我哥哥3 人先行進入家中，之後便聽見我母親大聲喊叫我哥哥昏倒了，我隨即進屋看見我哥哥躺在我父親懷中」，「當時我父親有幫我哥哥以手部按摩其肩膀、腋下及腳部。我母親有撥打119 請救護車至現場」，「（我哥哥生前）沒有疾病，但領有殘障手冊（中度智障）」等語（見本院卷第60頁）。綜合上開事證，堪認潘○銘因與家人自外用餐返家，於甫抵家門之際，驚見竊賊正在家中行竊而過度驚嚇，導致交感神經過度反應，造成心跳加速及心律不整，引起心臟衰竭致死。是潘○銘死亡之結果，乃肇因於「驚見竊賊正在家中行竊」之事故，而此事故之發生乃外來性、偶然性，且不可預見，依前揭說明，潘○銘之死亡原因應屬系爭保險附約所定「意外死亡」。 ㈢上訴人於接受檢察官訊問時固陳稱：「他（指潘○銘）在國小4 年級，因腳疾開刀，發現有心律不整，高中下課坐公車曾昏倒，送醫後，人又醒了，未再做檢查」等語（見本院卷第82頁）；另潘○華於接受檢察官訊問時亦陳稱：「他（指潘○銘）之前在長庚開刀查出有心律不整疾病，無就醫紀錄，他在高一時，下課坐公車也曾昏倒，到怡○醫院時，人又醒來」等語（見本院卷第81頁反面）。惟查潘○銘患有中度智障，曾於89年12月21日因「在公車上摔下來，臉色蒼白」而至怡○綜合醫院急診，有怡○綜合醫院急診護理評估表可稽（見本院卷第31頁），而依該評估表所載，潘○銘當時呼吸通暢、正常，脈搏及皮膚均正常，意識清楚，活動力軟弱，此外，並無提及潘○銘何以會在搭乘公車途中昏倒之原因，是尚難據此推認潘○銘自公車上摔下之原因係心律不整所致，亦不能憑此即謂潘○銘有何異於常人之體質。又潘○銘固曾於國小4 年級因腳疾開刀而發現有心律不整問題，然潘○銘從無因心律不整引發身體不適而就醫之紀錄，此為兩造所不爭執，且其遺體經法醫研究所解剖鑑定結果，其心臟並無任何異常情狀，已如前述，是亦難憑此即足推認潘○銘係因罹患心律不整疾病導致死亡結果。上訴人執此主張潘○銘之死亡係因其個人體質所致，非屬意外死亡云云，尚不足取。 ㈣潘○銘係屬意外死亡，已如前述，則被上訴人自得依系爭保險附約第3條約定，請求上訴人給付意外死亡保險金100萬元。 五、按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額；無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之；保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分，保險法第34 條定有明文。又依系爭保險附約第13條約定：「被保險人於本附約有效的保險期間內遭受第2 條之意外傷害事故，要保人、被保險人或受益人應於保險事故發生後10日內以書面通知本公司，並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。本公司應於收齊前項文件後15日內給付之。逾期本公司應按年利1 分加計利息給付。但逾期事由可歸責於要保人或受益人者，本公司得不負擔利息」；又第14條約定：「被保險人於本附約有效的保險期間內遭受第2 條之意外傷害事故，並於意外傷害事故發生之日起180 日內身故者，本公司按本附約保險單所記載該被保險人的保險金額給付『身故保險金』」（見原審卷第32頁）。查被上訴人主張其於95 年6月15日備齊相關證明文件向上訴人請求給付意外身故保險金，經上訴人於95 年7月24日回函表示拒絕理賠等情，為上訴人所不爭執（見本院卷第16頁、35頁反面、50、94頁反面頁），是被上訴人依上開約定，請求上訴人就所應給付之保險金，自95年7月2日起按年息10%計付利息，洵屬有據。 六、綜上所述，被上訴人依系爭保險附約之約定，請求上訴人給付100萬元，及自95年7月2日起至清償日止，按年息10%計算之利息，為有理由，應予准許。從而，原審所為上訴人敗訴之判決，核無違誤，上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。 七、至兩造其餘之攻擊或防禦方法及未經援用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，自無逐一詳予論駁之必要，併此敘明。 八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。
其他資訊
中 華 民 國 98 年 4 月 7 日 民事第四庭 審判長法 官 張劍男 法 官 陳靜芬 法 官 彭昭芬 正本係照原本作成。 不得上訴。 中 華 民 國 98 年 4 月 8 日書記官 丁華平
