臺灣高等法院 98 年度保險上易字第 9 號 民事判決

案由

臺灣高等法院民事判決 98年度保險上易字第9號上 訴 人 新○人壽保險股份有限公司 法定代理人 吳○進 訴訟代理人 黃○容 被 上訴人 杜○發 杜○松 杜○子 顏○隆 杜○財 紀○滿 共 同 訴訟代理人 張宸瑜 律師 上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國98年1月21日臺灣士林地方法院97年度保險字第5號第一審判決提起上訴，被上訴人並為起訴聲明之擴張，本院於98年6月23日言詞辯論終結，判決如下：

主文

上訴駁回。 原判決命上訴人應給付被上訴人之利息，應改為按年利率百分之十計算。 第二審（含擴張聲明部分）訴訟費用由上訴人負擔。

理由

一、按於第二審為訴之變更、追加或提起反訴，非經他造同意，不得為之。但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限。民事訴訟法第446條第1項但書、第255條第1項第3款定有明文。查被上訴人在原審聲明請求上訴人應給付其新臺幣（下同）150萬元及自民國96年11月15日起至清償日止，按年利率5%計算之利息。嗣於上訴後，就上開利息部分，擴張改按年利率10%計算（見本院卷第54頁），核屬基於同一訴訟標的之聲明擴張，依首揭說明，無庸經上訴人之同意，即得為之，合先敘明。 二、被上訴人主張：被上訴人杜○發於88年4月19日自為要保人，以伊父親杜○長為被保險人，與上訴人訂立人壽保險契約，向上訴人投保名為「長樂終身」之人壽保險（下稱系爭壽險主約），保險金額為50萬元，保險期間為終身，繳費期間自88年4月20日起15年，並約定保險事故為被保險人在該保險契約有效期間內死亡時，若係在繳費期間，上訴人除應給付保險金額外，尚應給付按日數比例計當期已繳付未到期保險費，若在繳費期滿後死亡者，給付金額為保險金額。杜○發復與上訴人於系爭壽險主約外附加系爭意外險附約（下稱系爭意外險附約），保險期間為1年，期滿可再予續約，續保保險期限最長至被保險人年齡屆滿65歲後之第1個主契約週年日零時止，依該保險契約約定，被保險人於該附約有效期間內因遭遇外來突發的意外傷害事故，並以此意外事故為直接且單獨原因，致其身體蒙受傷害因而死亡者，受益人可請求上訴人給付保險金額為100萬元；又附加「新○綜合保障」保險附約（下稱系爭保障附約），保險期間為1年，期滿亦可再予續約，續保保險期限最長至被保險人年齡屆滿65歲後之第1個主契約週年日零時止，被保險人於該附約有效期間內因遭遇外來突發的意外傷害事故，並以此意外事故為直接且單獨原因，致其身體蒙受傷害因而死亡者，受益人亦可請求上訴人給付保險金50萬元，上開主約及附約均以伊等為杜○長之身故保險金受益人。杜○發均按期繳付保險費，並按期續保上開附約。嗣杜○長於96年11月7日因意外傷害事故摔倒而死亡，上訴人依約自應給付伊等上開所約定之保險金額，詎伊等於96年11月15日向上訴人提出理賠申請後，上訴人僅理賠系爭壽險主約部分之身故保險金計535,986元，至系爭意外險附約之保險金100萬元及系爭保障附約之保險金50萬元，合計150萬元，均未獲理賠。爰依系爭意外險附約第9條及系爭保障附約第7條第1項約定，並擴張求為判命上訴人應給付伊等150萬元及自96年11月15日起至清償日止，按年利率10%計算之利息等語。 三、上訴人則以：杜○長於94年至96年間已罹患心律不整及慢性阻塞性肺病之症狀，隨時可能因心臟衰竭死亡，且由照片所示杜○長之死亡狀態，係倒臥於床邊，其週遭並無造成跌倒之障礙物，則杜○長應係自床上坐起即感覺不舒服，進而無法站立而倒臥於床邊，其臉部及嘴唇呈現紫色，則似因心肌梗塞死亡或慢性阻塞肺疾所引發之呼吸衰竭缺氧窒息而死亡，無法遽認死因係出於意外事故所致。另杜○長死亡證明書記載之方式不符合法定程式，該死亡證明書上記載「意外死」之意涵應不等同於系爭意外險附約及系爭保障附約中關於「意外」之解釋，況開具該死亡證明書之天○診所馬○恕醫生因涉嫌開立不實死亡證明書已遭偽造文書罪起訴，故該死亡證明書應不得作為認定杜○長意外死亡之證據。杜○長之死因應為其自身疾病所引起，並非意外事故所致等語置辯。四、原審為被上訴人全部勝訴之判決（原判決主文將利息起算日「96年11月15日」誤載為「97年11月15日」，業經被上訴人聲請更正，原審已於98年4月29日裁定更正，見本院卷第56、57、108頁），上訴人提起上訴，聲明： ㈠原判決廢棄。 ㈡被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。 被上訴人答辯聲明為：上訴駁回。並為起訴聲明之擴張： 原判決命上訴人應給付被上訴人之利息，應改為按年利率 10%計算。 上訴人則對被上訴人擴張聲明部分為答辯聲明：擴張之訴駁回。 五、本院整理並協議簡化爭點如下（見本院卷第50、51頁正反面，98年4月27日準備程序筆錄）： ㈠不爭執事項： ⒈被上訴人杜○發於88年4月19日自為要保人，以杜○長為被保險人，與上訴人訂立人壽保險契約，投保名為「長樂終身」之系爭壽險主約，保險金額為50萬元，保險期間為終身，繳費期間自88年4月20日起15年，並約定保險事故為杜○長在該保險契約有效期間內死亡時，若係在繳費期間，上訴人除應給付保險金額外，尚應給付按日數比例計當期已繳付未到期保險費，若在繳費期滿後死亡者，給付金額為保險金額。杜○發與上訴人另在系爭壽險主約外附加系爭意外險附約，保險期間為1年，期滿可再予續約，續保保險期限最長至杜○長年齡屆滿65歲後之第1個主契約週年日零時止，依該附約第9條約定，杜○長於該附約有效期間內遭受意外傷害事故致死者，受益人可請求上訴人給付保險金100萬元。雙方又附加系爭保障附約，保險期間為1年，期滿亦可再予續約，續保保險期限最長至杜○長年齡屆滿65歲後之第1個主契約週年日零時止，依該附約第7條第1項約定，杜○長於該附約有效期間內遭受意外傷害事故致死者，受益人亦可請求上訴人給付保險金50萬元。上開附約所謂意外傷害事故，係指被保險人於保險附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，即非由疾病引起之外來突發事故，致其身體蒙受傷害致殘廢或死亡（見原審卷第12至16、64頁、67頁正面）。 ⒉系爭壽險主約、意外險附約、保障附約均以被上訴人為杜○長之身故保險金受益人，杜○發均按期繳付保險費，並按期續保上開附約（見原審卷第12頁）。 ⒊杜○長於94年10月14日起至96年10月16日，因罹患慢性咳嗽疾病（慢性支氣管炎）在台北慈○醫院中醫科調理近2年時間，門診共31次；並於94年9月23日起至96年9月11日，因有陣發性心房、心博過速，而持續至該醫院心臟內科門診追踪治療，共計6次（見原審卷第133至142頁，台北慈○醫院97年7月21日慈新醫文字第970804號函附病情說明書及病歷資料）。 ⒋嗣杜○長於96年11月7日死亡陳屍在台北縣○○市○○路○段00號住處，由訴外人法號釋○慧之朱○麗向臺北縣政府警察局蘆洲分局報案（見原審卷第36至39、70至73頁，戶籍謄本、報案紀錄、死亡證明書、具結書、杜○長倒地死亡照片）。 ⒌台北縣政府警察局蘆洲分局受理各類案件紀錄之「報案內容」記載：「報案人：釋○慧（ 41.4.25，R202343587）稱其工友杜○長（ 26.4.10，A102559196），陳屍於○○路○段00號住處，經警方前往查看為意外摔倒死亡，警方依規定受理」「派遣時間： 96年11月8日15時30分，處理單位：蘆洲分局成州派出所，處理人員職別姓名：警員顏○任」等字（見原審卷第37頁）。而台北縣政府警察局員警工作紀錄簿亦記載：「 96年11月8日14時至20時。勤務項目：巡邏。記事：15時30分時，接獲民眾釋○慧（41.4.25，R202343587）向本所通報，表示民眾杜○長（26.4.10，A102559196）於其○○路0段00號租屋處，摔倒在地顯無生命跡象，警方依規定通知家屬兒子杜○發、顏○隆、杜○松、顏○安、杜○財、杜○子到場表示不願報請檢察官相驗，並告知其有心臟病史，對於該員死亡無任何意見，隨後通知馬○恕（ 17.6.15，V100978057）醫生到場開立死亡證明書，表示該員因心肌梗塞摔倒在地死亡，不需警方處理。 檢附：死亡證明書1份。紀錄人：顏○任」等字（見原審卷第115、145、146頁）。 ⒍天○診所馬○恕醫生於 96年11月8日出具之杜○長死亡證明書，關於「死亡原因」記載：「⒈直接引起死亡之疾病或傷害：甲、在西○精舍租賃處不慎滑倒。先行原因：（若有引起上述死因之疾病或傷害）乙（甲之原因）、丙（乙之原因）：致顏面外傷，顱內輕微出血。併心肺衰竭。於精舍驗。」等字，並開立「具結書」（見原審卷第38、39頁）。 ⒎台北縣政府警察局蘆洲分局偵查隊鑑識小組刑案現場勘察採證管制簿90年11月8日記載：「被害人姓名：杜○長。勘驗地點：○○路○段00號。案類：意外死亡。現場採獲跡證：照片。所別：成州。通報時間：16時0分」等字（見原審卷第173頁）。 ⒏被上訴人已於96年11月15日向被上訴人提出理賠申請書，上訴人僅給付系爭壽險主約部分之身故保險金535,986元，惟就系爭意外險附約、系爭保障附約部分則拒絕理賠（見原審卷第40、41頁）。 ㈡爭執事項： 杜○長之死亡，是否合於系爭意外險附約、保障附約所定「意外傷害事故致死」，上訴人應給付保險金之情形？ 六、被上訴人主張杜○長之死亡，合於系爭意外險附約、保障附約所定「意外傷害事故致死」之情形，上訴人自應給付保險金予其等語，為上訴人所否認，並以前詞置辯。經查： ㈠依系爭意外險附約第9條、系爭保障附約第7條第1項之約定，均以杜○長遭受意外傷害事故為受益人申領意外身故保險金之條件。而所謂「意外傷害事故」，應指被保險人於該等附約有效期間內，因遭遇外來突發的意外傷害事故，並以此意外事故為直接且單獨原因，致其身體蒙受傷害因而殘廢或死亡，此觀系爭意外險附約第3條第1款、系爭保障附約第4條第1款約定自明（見原審卷第23、29、64、67頁）。又按意外傷害保險係在承保被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷害及其所致殘廢或死亡之損失，而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外來事故（意外事故），所謂外來事故（意外事故），係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來、偶然而不可預見。意外傷害保險契約之受益人請求保險人給付保險金，雖應證明被保險人係因意外事故而受傷害，惟受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡證明之責。於此情形，保險人如抗辯其非屬意外，自應就其抗辯之事實負證明之責，始符合舉證責任分配之原則，最高法院96年度台上字第28號裁判意旨可供參照。 ㈡被上訴人所稱杜○長係因意外事故死亡一節，業據提出臺北縣政府警察局蘆洲分局受理各類案件紀錄、死亡證明書、具結書等件為證（見原審卷第37至39頁），雖上訴人對於死亡證明書開立之方式、內容真正均有爭執。惟查： ⒈證人朱○麗（法號釋○慧）於97年7月3日在原審結稱：「（問：死者居住在西○精舍多久時間？）有二、三年的時間，他沒有住在那裡，他住在隔壁○○○號。（問：死者有無跟你說過他身體的狀況，平常跟他相處，他的身體有無問題？不清楚，沒有交談過身體方面的問題，他看起來很健康，他是作園藝的部分。（問：那天是如何發現死者？）死者每月可休息二天，發現那天死者應該要來，但他沒有來，當時以為他去買花沒來，後來中午要吃飯了，還是等不到人，我也有打手機，但怎麼沒有回應，我就跟另外的師父問他說有看到他的摩托車在宿舍，我有感覺不對了，後來我就跟該師父去他的宿舍，房東也剛好在那邊，我們三人就下去探視他，當時門鎖著房東就開鎖進去，還沒進去以前從窗戶就可以看到死者已經躺在地上，當時只有我一個人進去，我看到死者的左臉出了很多血，血周圍有很多螞蟻，當時死者的臉很腫。（問：你看到死者的時候，有無看到明顯東西被撞倒或是撞歪？（提示照片）我有看到死者的一隻腳還勾到床邊，旁邊有東西在死者的旁邊，旁邊有像矮椅子或是垃圾桶的東西在腳邊。」等語（見原審卷第106至110頁）。 ⒉關於杜○長之死亡證明書係由天○診所馬○恕醫師在現場驗其死因，並在證明書上「直接引起死亡之疾病或傷害」一欄載明：「在西○精舍租賃處，不慎滑倒，致顏面外傷、顱內輕微出血。併心、肺衰竭」；復於蓋有「天○診所」、「馬○恕」之印文的具結書上再度書明：「於九六年十一月八日發現陳屍於台北縣○○鄉○○路○段00號住處，經警方蘆洲分局成州派出所前往勘驗現場原為意外摔倒死亡，本診所前往查看為西○精舍，租賃處不慎滑倒，致顏面外傷，顱內輕微出血。併心、肺衰竭，於精舍住處驗」等字（見原審卷第38、39頁），核與朱○麗前揭證述大致相符。而馬○恕係於66年3月19日領有行政院衛生署核發之醫字第006846號醫師證書之合格執業醫師，有行政院衛生署97年10月27日衛署醫字第0970045977號書函可稽（見原審卷第196頁），馬○恕對於杜○長死亡之原因即有充分相驗之資格（馬○恕已罹患老年期癡呆症，上訴人捨棄傳訊馬○恕為證，見本院卷第77、82、83、84頁）。而馬○敬乃朱○麗經由葬儀社所找來驗屍之醫師，朱○麗及杜○長之家屬與馬○恕素不相識等情，業據朱○麗於97年7月3日在原審結證屬實（見原審卷第108至110頁），被上訴人既不識馬○恕，亦不知馬○恕執業處所及過去記錄，更不曾要求馬○恕按照其意見開立死亡證明書，衡情馬○敬殊無開立不實死亡證明書之必要。上訴人徒以過去網路上關於馬○恕之負面新聞，未經舉證即臆測馬○恕於本件所開立之死亡證明書及具結書非實，要無足採。 ⒊臺北縣政府警察局蘆洲分局98年5月4日北縣蘆警刑字第0980015264號函復：「……本案係96年11月8日由本分局偵查隊值班同仁通報鑑識小組成員偵查佐呂○章前往○○鄉○○路○段00號勘察杜○長死亡案，並依本局現場勘察標準作業程序，執行現場勘察工作。呂員執行現場勘察工作結束返回後，填寫現場勘察採證管制簿，敘明該案關係人資料、相關案類、採證狀況及相關資料等；本分局所勘察案件相關案類係由勘察人員針對現場跡證及屍體狀況，依照個人經驗填寫，而本案係呂員勘察時並未發現明顯他殺及自殺之嫌，而認定為意外死亡。」等語，並有刑案現場勘察採證管制簿足憑，並為上訴人所不爭執（見本院卷第71至74、84頁），堪予採信，足證馬○恕所開立之死亡證明書及具結書內容是實。 ⒋至證人即現場處理員警顏○任雖於97年7月3日在原審結稱曾聽現場醫師（即馬○恕）說杜○長是因為心肌梗塞再摔倒在地面所造成的死亡云云（見原審卷第111頁），惟此項證詞顯與馬○恕所開立之死亡證明書所載杜○長係因「不慎滑倒，致顏面外傷、顱內輕微出血。併心、肺衰竭」而死亡，及具結書所載杜○長「原為意外摔倒死亡」等字，暨臺北縣政府警察局蘆洲分局前揭回函及檢附之刑案現場勘察採證管制簿所載「意外死亡」等情不符，況顏○任亦稱其無此方面之經驗，故未按醫師死亡證明書內送填載於報案記錄單等語（見原審卷第113頁），應認顏○任前揭所述杜○長係因心肌梗塞再摔倒在地面致死之證詞，為不可採。縱令杜○長當時心臟疾患發作，惟其摔倒在地始發生顏面外傷、顱內輕微出血，併心、肺衰竭致死，仍屬外來事故致死，而非出於身體內在疾患致死。 ⒌原審並將杜○長死亡時現場照片彩印檢送財團法人佛教慈○綜合醫院台北分院（下稱台北慈○醫院），查詢杜○長之死亡原因是否出於病因性，而非意外死亡（見原審卷第70、71、217頁），經杜○長之診治醫師周○輝函復原審說明：「病患（指杜○長）於94.9.23至心臟內科求診，主訴胸痛及心悸，病患本身有慢性阻塞性肺病之病史，於本院檢查時，肺功能檢查顯示有輕度呼吸道阻塞（mild airway obstruction），心臟超音波顯示心肌肥厚但左心收縮功能正常，運動心電圖顯示無明顯之心肌缺氧情形，但檢查時曾記錄到陣發性心房心博過速（paroxysmal atrial tachycardia）, 24小時心電圖（Hpter E-KG）僅記錄到偶發性心房期外收縮（Atrial premature contractions）。就以上檢查資料，僅可說明病患有心房心博過速，但此心律不整並不致死，運動心電圖顯示無明顯心肌缺氧，故冠狀動脈心臟病之機會不大，但無法完全排除（因為運動心電圖之診斷準來率僅達70%，且心肌梗塞之病患50%發作前並無明顯臨床症狀），至於慢性阻塞性肺病之來患，臨床上則較少出現猝死之現象。陣發性心室心博過速（ventricular tachycardia）可能造成猝死，只是病患於本院所作之檢查並未記錄到心室心博過速，……單就照片而言，無法判斷死亡原因。」等語（見原審卷第219、219-1頁），可知杜○長雖罹患慢性阻塞性肺病之宿疾，惟較不可能出現猝死之原因，而其心臟雖有心房心博過速現象，但尚不致於會發生心臟缺氧而致冠狀動脈心臟病之可能。足徵依杜○長平日之身體病情，發生因心臟疾病而致死之可能性甚微，亦無從依杜○長死亡時之現場照片彩印判斷其死亡原因是出於病因性。上訴人雖聲請由國立臺○大學醫學院附設醫院（下稱臺○醫院）鑑定杜○長非屬上開附約條款所定意外事故致死等語（見原審卷第204頁，本院卷第25頁反面、26頁正面），惟查杜○長近年來均在台北慈○醫院、陳○德中醫診所就醫，臺○醫院並無其病歷資料，況且連杜○長之診治醫師周○輝都無法單憑杜○長死亡時之現場照片判斷其死因，自難期臺○醫院能為更精準之判斷，本院認無送請鑑定之必要，附此說明。 ⒍依上開事證及現場跡證，應認杜○長係因摔倒等外來事故致死，即屬於系爭意外險附約、系爭保障附約所定「意外傷害事故致死」之情形，而非因病致死。上訴人徒以杜○長之病歷記載其有罹患有心律不整及慢性阻塞性肺病之症狀，及顏○任前揭不可採之證詞，即遽謂杜○長之死亡原因可能係因內在疾病發作致死云云，洵乏所據。此外，上訴人就其上開所辯，復未再舉證以實其說，其所辯各節，殊無可採。被上訴人所稱杜○長係因意外傷害事故致死等語，為可採信。 ㈢依系爭意外險附約、系爭保障附約之約定，被上訴人乃杜○長因意外傷害死亡之保險金受益人，在系爭意外險附約、系爭保障附約有效期限內，發生被保險人杜○長意外身故之保險事故，上訴人依約應依序給付杜○長之受益人保險金100萬元、50萬元，合計150萬元。又依保險法第34條規定：「保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分。」，而系爭意外險附約第9條約定：「……自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內死亡者，本公司按本附約之保險金額給付『意外死亡保險金』。」，可見上開約定屬於前揭保險法第34條第1項前段所稱「保險人應於約定期限內給付賠償金額」之情形，因上訴人以杜○長非意外傷害事故致死而拒絕理賠，自屬因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付保險金之情形，依前揭保險法第34條第2項規定，自應按年利率10%給付遲延利息。依上開說明，被上訴人請求上訴人給付保險金加付自96年11月15日起至清償日止，按年利率10%計算之利息，即屬有據。上訴人所辯本件保險金應自96年11月15日被上訴人向其提出理賠申請書後15日內給付，其自96年12月1日始負遲延責任云云，亦無可取。 七、從而，被上訴人依系爭意外險附約第9條約定請求上訴人給付保險金100萬元，及依系爭保障附約第7條第1項約定請求上訴人給付保險金50萬元，並均加付自96年11月15日起至清償日止，按年利率5%計算之利息，均為有理由，應予准許。原審判命上訴人如數給付，並為假執行之宣告，核無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。另被上訴人於本院就上開利息請求部分，擴張聲明改按年利率10%計算，亦為有理由，應予准許。又本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，核於判決之基礎及結果均無影響，無庸一一論列，併予敘明。 八、據上論結，本件上訴人之上訴為無理由，被上訴人擴張之訴為有理由，爰判決如主文。