案由
臺灣高等法院刑事判決 八十四年度上易字第六五四四號上 訴 人 臺灣臺北地方法院檢察署檢察官 被 告 楊育正 選任辯護人 黃景安 右上訴人，因被告過失傷害案件，不服台灣台北地方法院八十四年度易字第二三三三號，中華民國八十四年十月十九日第一審判決（起訴案號：台灣台北地方法院檢察署八十三年度偵字第二四三七０號）提起上訴，本院判決如左：
主文
上訴駁回。
理由
一、公訴意旨略以：被告楊育正係台北市馬偕紀念醫院婦產科醫師，為從事業務之人，民國八十三年七月二十五日孕婦陳珍綺至馬偕紀念醫院作產前檢查，由被告負責診療，被告明知陳珍綺係三十八歲之高齡產婦，且患有糖尿病、高血壓病症，被告應注意糖尿病婦女生產時易發生驚厥病、發生胎位異常、羊水過多等情況亦較一般產婦為高，而高齡產婦亦宜於檢驗胎兒成熟度後，提早引產，且按當時情節亦無任何不能注意之情事，竟疏未注意嚴密監控陳珍綺之病情，謹慎處理，予以提前引產，八十三年九月二十一日陳珍綺入院待產，被告復未注意陳珍綺已有驚厥前期癥狀，小心預防，翌日下午六時許陳珍綺入產房生產時，被告又未注意胎兒有肩位難產情況，宜採用剖腹生產方式，而仍採用真空吸引法將胎兒吸出，致胎兒產出後發生缺氧性、缺血性腦病變、Erb's 麻痺（右側）、開放性動脈導管、心房中隔缺損、側腦室中度擴大達中度殘障程度，因認被告涉犯刑法第二百八十四條第二項後段業務上過失致重傷罪嫌云云。 二、訊據被告楊育正堅決否認有右揭犯行，辯稱：陳珍綺於八十三年七月二十五日因懷孕三十二週，前來馬偕醫院做產前檢查，由伊任主治醫師，因其係患有糖尿病之孕婦，伊即告知陳珍綺於其懷孕第三十八週時，若其子宮頸成熟時，將予以引產，至八十三年九月七日懷孕第三十八週，陳珍綺前來產前檢查，經內診結果，子宮頸尚未成熟，又經超音波胎兒生理評估，胎兒之健康及胎盤功能經檢查均正常，並無任何危險性存在，陳珍綺羊水量正常，無巨嬰之虞，且可能胎兒肺部尚不成熟，況陳珍綺自八十三年七月二十五日起至同年九月二十一日止計七次產前檢查，血壓均正常，並無子癎前症(即驚厥症前期)跡象，且陳珍綺於八十三年七月二十一日至同年八月十三日因妊娠併有糖尿病入院行胰島注射控制，在於調整血糖控制劑量，出院前一日即八月十二日，共為其測四次血糖，結果為一０八．一四三．八十及一五一，尚稱良好，自不必提前引產。於此期間內，因陳珍綺之子宮收縮較頻繁且增強，因此給予鈣離子拮抗劑(即Adalat)，以緩解子宮收縮。伊於陳珍綺懷孕足四十週之前日即八十三年九月二十一日囑其入院引產，陳珍綺在上午產前檢查時，血壓正常，然於下午入院後，血壓升至高血壓之邊緣即140/90，伊當時注意到其血壓變化之情形，當時陳珍綺之情緒緊張，伊判斷此為其血壓升高之原因，但仍特別交待值班人員注意其肌腱反射，一旦升高，應立即用藥。至同年月二十二日上午五時三十分許，陳珍綺開始陣痛，下午六時將其推入產房待產，下午六時二十八分陳珍綺突然發生抽搐不醒人事，此時即發生子癎症，經予以急救，嗣經控制後，胎兒心跳正常，陳珍綺之情況穩定後，其子宮已全開，胎兒頭部已降下至正二，經預估胎兒體重為三千多公克，可經陰道分娩，又因陳珍綺此時無法自行用力，遂決定以真空吸引協助，然突然發生肩難產，胎兒之頭部已露出，惟肩膀卡住無法出來，伊遂採取如下步驟１、請小兒科醫師待命；２、切開會陰；３、恥骨上施壓；４、使其上腿貼到腹部以擴展骨盆腔之出口；５、木輪旋轉法，該胎兒出生後有缺氧性、缺血性腦病變是因肩難產所致，至Erb's麻痺、開放性動脈道管、心房中隔缺損則係先天所致等語。經查： (一)公訴人認被告應注意糖尿病婦女生產時易發生驚厥病、發生胎位異常、羊水過多等情況亦較一般產婦為高，而高齡產婦亦宜於檢驗胎兒成熟度後，提早引產，無非係依據陳珍綺所提之吳香達教授所著之「臨床產科學」為其論據，然查該「臨床產科學」於六十八年第二版第四四七頁、七十四年第三版第四四七頁、七十八年第四版第五０四頁、八十二年第五版第四八六頁均以糖尿病孕婦發生子宮內胎兒死亡，絕大多數是在懷孕三十六週以後，因而認為這類孕婦的生產時機是在第三十七週，惟據被告庭呈附卷之長庚醫院邱宗鴻醫師於八十二年八月初版之「當代周產期醫學」第十九章內由邱宗鴻醫師所著之「妊娠合併糖尿病」內關於孕婦分娩時機之擇定指出「．．糖尿病孕婦不再囿於提前分娩這一觀念裡了。分娩時機選定在胎兒肺部已臻成熟階段，確定不發生新生兒呼吸窘迫症為條件，妊娠週數以不超過四十週為原則．．」等語。另據一九八九年ＭＡＴＥＲＮＡＬ．ＭＥＤＩＣＩＮＥ第九七五頁內載「．．．生產時間及方式之選擇．．．屬延生產直到接近足月可使子宮頸成熟，並因而使自然陰道分娩之機會增加，但巨嬰症及意外胎死腹中之可能也隨之增加，雖然以前通常在三十七週做羊水檢查並予生產，但最近的資料顯示，仔細的產前胎兒評估，生產常可延遲到接近四十週而不會增加母體、胎兒及新生兒之發病率、死亡率．．．，過了四十週以後，則繼續保守性處理(即不令其生產)之好處可能少於胎兒死亡之危險。因此在糖尿病懷孕，不論其子宮頸成熟否，皆應在四十二週前即予催生」等語及一九九一年出版ＯＢＳＴＥＴＲＩＣＳ第一一０三頁內載「．．．許多研究同意在良好的控制下，糖尿病孕婦在足月生產，其嬰兒呼吸窘迫之危險並不比一般孕婦為高．．．」，第一一一三頁關於生產時機載明「在過去對須注射胰島素之病人常令其提早分娩以免意外胎死腹中，常因而造成高比率之新生兒罹病率及死亡率。由於改進了血糖控制及產前胎兒監護，許多病人現在均在足月生產．．．」等語，並經原審傳訊現任榮總婦產科醫師吳香達到庭証稱：糖尿病孕婦生產時不一定要引產，但引產的時期則為懷孕第三十七至四十週均可為之，不能超過四十週引產等語觀之，被告至陳珍綺懷孕第三十八週內診結果，陳珍綺之子宮頸尚未成熟，而胎兒健康檢查及胎盤檢查功能均屬正常，並無危險性，陳珍綺之羊水量正常，無巨嬰之虞，且可能胎兒肺部尚不成熟，血糖亦在控制下，自不必提前引產，合先敘明。 (二)陳珍綺分別於八十三年七月二十五日、八月十七日、八月二十四日、八月三十一日、九月七日、九月十四日於馬偕醫院接受共六次產前檢查，其血壓依序為122／80、130／70、120／80、110／80、124／74、132／77毫米汞柱，直至八十三年九月二十一日入院當日門診時血壓正常，但住院後血壓才升為140／90 毫米汞柱，顯然陳珍綺於產前檢查期間並無高血壓現象。至尿液檢查共七次，據証人吳香達於原審証稱：就陳珍綺之診斷証明書觀之，就診期間，有時有尿蛋的「＋」號一個，有時沒有，尚無法憑此而認定有尿蛋白，因為一般尿蛋白須有三至四個「＋」號才成立等語，故陳珍綺於產檢期間並無尿蛋白，且經原審將本案卷宗送至行政院衛生署醫事審議委員會鑑定結果得知，陳珍綺於八十三年九月二十一日入院血壓為140／90 毫米汞注，此一數值臨床上剛好歸類為妊娠性高血壓，陳珍綺當時體溫為三十六點八度，脈膊每分鐘八十六次，有水腫現象，尿蛋白微量，依美國婦產科醫學會（ＡＣＯＧ）對子癎前症所下之定義，病人除了高血壓外，尚需有蛋白尿( 二十四小時尿液之蛋白大於０．三公克或任一次尿蛋白濃度大於０．一公克／公升）或全身性水腫才符合子癎前症之標準，因此陳珍綺於生產時才有子癎前症，生產前並無子癎前症，此有該鑑定書在卷可參。且據該鑑定書上所載，依威廉氏產科學（Williams Obstetrics ）第十九版所示，有子癎前症之孕婦仍以陰道生產為宜，除非引產失敗才須施行剖腹生產。即使對於有子癎症之產婦仍以陰道生產較無後遺症，至於胎兒之癒後則和生產方式無關。糖尿病亦非剖腹產之適應症，除非合併因糖尿病引起之巨嬰症( 胎兒體重大於四千或四千五百公克 )或是子宮成熟不良導致引產失敗，才須施行剖腹生產，核與証人吳春達到庭結稱：如果糖尿病孕婦已經出現合併症，例如出血、胎盤前置、巨嬰症等才須剖腹，即糖尿病孕婦須剖腹的情形有三，第一是引產生敗，第二是胎兒缺氧，第三是產程過長等語及証人邱宗鴻醫師於原審証稱：糖尿病患孕婦要剖腹生產情形，如控制不好的糖尿病孕婦有驚厥時必須要在三十六週以前剖腹生產，如果控制好的糖尿病孕婦，其剖腹生產則與一般孕婦相同等語相符，顯見糖尿病孕婦並不一定要剖腹生產，須視孕婦情形而定。而據前開鑑定書所載，陳珍綺於生產時才有子癎前症，生產前並無子癎前症，亦無胎位異常、羊水過多等現象，其胎兒健康、胎盤功能正常，而該胎兒重量亦未超過四千公克，並非巨嬰症，並無胎兒窘迫症、胎盤功能不良等必須到剖腹產之情況，故被告對陳珍綺施以陰道生產之方式，並無不妥。 (三)另陳珍綺於八十三年八月十三日出院當天，被告為其施行不加壓試驗時，發現其子宮收縮較頻繁且增強，因此給予Ａｄａｌａｔ藥(成份為Ｎifedipine)，以緩解子宮收縮，雖陳珍綺指稱該藥不適合孕婦服用，並提出該藥物說明書為憑，惟經原審向行政院衛生署函查，該署函轉中華民國婦產科醫學會函覆：「經查明冠達悅軟膠囊(Ａｄａｌａｔ 5 capsule)即德國拜耳藥廠發明之Nifedipine的商品名。Nifedipine是種鈣離子阻斷劑，抑制鈣離子流入細胞漿繼而抑制平滑肌的收縮。發明時原本使用於冠狀動脈心臟病或高血壓的病人，抑制冠狀動脈及周邊血管平滑肌的收縮。婦產科方面因為子宮肌層屬平滑肌，因此鈣離子阻斷劑可使用於有早產情況之孕婦做為緩解子宮收縮(即安胎)之用途。根據文病從口入報告：Read and Wellby於一九八六年比較Nifedipine 與另一種安胎劑Ritodrine使用於三十六週有早產孕婦，結論是Nifedipine 較Ritodrine 更為有效並且副作用更少。Ferguson 文獻也於一九九０年報告Nifedipine 為一有效的安胎劑」，核與証人邱宗鴻醫師、現任長庚醫院婦產科謝燦堂醫師於原審証稱：孕婦可以使用Ａｄａｌａｔ，該藥物是阻斷鈣離子輸送管道，用途不只一科，最近的用途大都用在高血壓，在產科上用在子宮收縮，也可當安胎藥使用等語及証人吳春達於原審証稱：此藥可以減少子宮收縮，減少刺激，這種藥在婦科也是有人使用等語相符，而據前所述，陳珍綺於產前並無高血壓現象，被告顯係因其子宮收縮較頻繁且增強而開此藥予陳珍綺使用，且據上所述，該藥孕婦亦可使用，則被告開立此藥予陳珍綺使用並無疏失。 (四)據診斷証明書上載，陳珍綺於八十三年九月二十一日下午入院後，因其子宮頸尚未成熟，被告即給予前列腺素Ｅ２陰道塞劑，以便使子宮頸成熟，至九月二十二日上午五時三十分，陳珍綺開始陣痛，同日下午四時四十五分子宮頸開全，下午六時二十八分陳珍綺突然全身痙攣，意識喪失，血壓為190／80 毫米汞柱，經給予鎮定劑、取血壓藥、硫酸鎂及氧氣後，陳珍綺症狀緩解，陳珍綺發生痙攣時胎心膊亦發生遲發性減速現象，其後胎心膊恢復至每分鐘一百六十次。下午六時四十分，被告檢查陳珍綺子宮頸全開，胎頭位置為＋２，子宮收縮不規則，被告評估胎兒體重為三千多公克，遂決定施行真空吸引術助產，但當胎頭娩出後卻突生肩難產(公訴人誤認為肩位難產)，被告即以擴大會陰切開、ＭcＲoverts 氏法、恥骨上加壓、木氏旋轉法等方法輔助，於當日下午七時零五分產下一男嬰。按「肩難產」與「胎肩位」所造成之難產不同，所謂「肩難產」是頭位之生產，胎頭生出來後，其肩位卡在產道之恥骨聯合後方，此時自然無法再行剖腹產，因此需使產婦上腿貼在腹部使骨盆口擴展，並使用木氏施轉式予以拉出胎兒；而「胎肩位」係胎兒橫躺在子宮內之胎位不正，此時胎兒肩部阻塞骨盆出口因而造成難產，此時即應以剖腹取出胎兒，故「肩難產」與「胎肩位」所造成之難產全然不同，而肩難產係在分娩過程中所造成之難產，非可預先預測，而「胎肩位」為胎位不正，可預先知悉，此業經証人吳春達証稱：肩難產係指頭已出來，肩膀未出來。形成之原因有二，一個是胎兒肩膀太大，第二種是生產過程太久，造成子宮頸太緊，產生無法鬆弛情形，以致子宮頸下住胎兒肩膀等語、証人邱宗鴻於原審證稱：結果胎兒肩膀太大，或母親的恥骨太窄也會形成肩難產。而肩難產時不可以剖腹，肩難產之處理方式需依肩難產難易程度而定，最簡單的是以一百八十度螺絲旋轉的方式使子宮頸鬆，如較難的話，則以手拉扯胎兒頸部。如果有肩難產，一定要壓迫孕婦恥骨，讓孕婦的腳貼近腹部，如果這些步驟做了以後仍無效，則非常手段應切開胎兒的鎖骨等語綦詳，且據行政院衛生署醫事審議委員會鑑定書上載「依威廉氏產科學內載論文所示，發生肩難產時之生產方式的選擇，應該是在任何陰道生產手術都試過而仍然無法產下胎兒時才施行剖腹生產，楊育正醫師對於肩難產之處置步驟屬正確。」等語觀之，被告之前開步驟尚屬正確，並該鑑定書上載明「真空吸引法將胎兒吸出，是不會引致胎兒產生缺氧性、缺血性腦病變、Ｅrb's麻痺、開放性動脈導管、心房中隔缺損、側腦室中度擴大等結果。查閱陳女士病歷紀錄得知，陳女士所產男嬰，出生體重三千八百二十公克，Apgar Score １分鐘為０；５分鐘為４(滿分為１０)；表示該嬰兒出生時已近死亡，經急救後得以活存。這等嚴重之病情，起因於在出生時發生肩難產；以致胎兒卡在產道，無法順利出生，以致嚴重窒息、缺氧、缺血，而造成腦萎縮腦室擴大等殘障結果。因肩難產，如欲將胎兒產下，很容易發生Ｅrb's麻痺。而開放性動脈導管及心房中隔缺損，屬先天性心臟畸形，與出生時發生窒息缺氧等無關，而且在許多病童，這些畸形是暫時一過現象可自然痊癒的。綜合上述，楊育正醫師於陳珍綺之醫療過程並無過失。」，核與証人吳春達於原審結稱：開放性動脈導管及心房中隔缺損是先天的，其他的是後天的等語及証人謝燦堂証稱：除吳醫師說的以外，Ｅrb's麻痺可能是生產過程中導致的，其他的有可能是先天，也有可能是後天的。Ｅrb's麻痺為肩難產最容易引起的現象等語相符。 綜上所述，被告之醫療行為並無任過失可言，陳珍綺所娩出之胎兒有缺氧性、缺血性腦病變及Ｅrb's麻痺症、腦室中度擴大症、開放性動脈導管及心房中隔缺損等症均與使用真空吸引分娩術無關，此外復查無其他積極証據足認被告業務上有何過失之犯行，應認不能証明被告犯罪。 三、原審詳察，諭知被告無罪之判決，經核並無不合。公訴人循告訴人陳珍綺具狀請求提起上訴，上訴意旨略以：「按冠達悅軟膠囊之適應症為狹心症、高血壓，且說明書註明懷孕期禁用，詎被告竟指示告訴人服用該藥，顯見被告預見告訴人有高血壓及糖尿病，詎被告竟疏於防範，其過失責任灼然可見，又告訴人染有糖尿病，依理應提早引產，以免驚厥及胎兒過大，詎被告竟堅持滿四十週始施行，且被告並未為胎兒成熟度測試，明顯具有過失，再者被告完全忽略驚厥症及肩位難產對告訴人之影響，末者醫事審議委員會鑑定書內容有所不妥，非特委員並未具結，且未列出委員姓名並簽名蓋章，如此自難昭公信，原審未加詳查，輕率採信被告辯解及內容欠妥之鑑定報告，率為被告無罪判決，不當之處自不待言，有予撤銷改判必要」等語。惟查被告於告訴人在八十三年七月廿五日第一次產前檢查時，即已注意到告訴人為糖尿病患者，並安排其住院，以調整其血糖，且告訴人前後七次產前檢查，其血壓均屬正常，已如前述，而高血壓並非事先可以預見，是本件並無公訴人所指被告預見告訴人有高血壓及糖尿病之情事。至被告指示告訴人服用冠達悅軟膠囊，係因於八十三年八月十三日告訴人出院前為其做不加壓試驗，以便注意胎兒健康情形時發現告訴人之子宮收縮較頻繁且增強，因此使用冠達悅軟膠囊緩解子宮之收縮，亦非如公訴人所謂被告預見告訴人有糖尿病及高血壓才予以使用該藥劑。拜耳公司就冠達悅軟膠囊之說明書固載明孕婦禁用，惟其係依據早期動物實驗之結果，其實驗係使用高於人體正常劑量之近百倍劑量投予老鼠時曾有個別受試老鼠有胚胎損傷之情形發生，至於此藥若使用於人體究竟會對孕婦產生何種副作用仍缺乏臨床資料可資證明，有拜耳公司八十五年四月十六日覆函在卷可憑，而告訴人所服用者只不過係人體正常劑量，並無證據足以證明會產生畸形兒或其他殘障之情事。又糖尿病孕婦不再囿於應提前於懷足卅七週時即予以提前引產，亦如前述；且被告於告訴人懷足卅八週時，為其產前檢查，並對胎兒以超音波為生理評估，發現胎兒健康情形及胎盤功能均屬正常，並無任何危險性存在，被告顯無公訴人所指未為胎兒成熟度之測試。末查本件係因嬰兒出生時已近死亡，經急救後得以活存，起因在於出生時發生肩難產，（公訴人誤為肩位難產），以致胎兒卡在產道，無法順利出產，以致嚴重窒息，缺氧、缺血而造成腦萎縮腦室擴大殘障結果，有上開鑑定書附卷可憑，按上開鑑定書為公文書，自有公信力，並不須委員簽名、蓋章、或具結。依上開鑑定內容，足見本件告訴人之受害與被告指示告訴人服用冠達悅軟膠囊並無關係。綜上所陳，被告之醫療行為並無任何疏失至明。公訴人上訴意旨猶執陳詞，指摘原判決不當，為無理由，應予駁回。本件事證已明，告訴人再請求另送鑑定，核無必要，附此敍明。 據上論斷，應依刑事訴訟法第三百六十八條判決如主文。 本案經檢察官陳榮宗到庭執行職務。 中 華 民 國 八十五 年 六 月 五 日
