案由
臺灣桃園地方法院民事簡易判決 99年度壢簡字第726號原 告 甲○○ 被 告 南山人壽保險股份有限公司 法定代理人 丙○○ 訴訟代理人 乙○○ 上列當事人間請求損害賠償事件，本院於中華民國99年10月8日言詞辯論終結，判決如下：
主文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。 訴訟費用由原告負擔。
理由
一、原告主張：原告於民國96年8 月8 日、85年1 月27日分別向被告公司投保南山人壽不分紅康順終身壽險、南山康樂限期繳費終身壽險，保單號碼為N340284793、N205007772，並均分別附加醫療險。嗣原告於98年7 月17日因皮膚腫瘤切除手術住進中壢敏盛醫院，同年月19日醫師告知因健保給付只能住到當日，如繼續住院治療必須自費，原告同意自費住院以便繼續觀察治療，直至同年月29日出院，依約被告公司就N340284793醫療險部分應給付病房費新臺幣（下同）7,125 元、各項雜費及外科手術費用保險金9,511 元、住院前後門診保險金9,000 元、住院日額保險金1 萬3 千元、手術費1 萬元，合計4 萬8,363 元，惟被告公司僅理賠1 萬7,649 元，不足2 萬9,987 元。另就N205007772醫療險部分，被告公司則應理賠住院及膳食費9,750 元，各項雜費8,763 元、外科手術補償保險金2,949 元、住院前後門診保險金8,728 元、手術醫療費3,000 元、住院費3,900 元、合計3 萬7,090 元，然被告公司僅給付9,999 元，不足2 萬7,091 元。又被告公司拒絕給付，原告需為此事爭訟並因而所增加生活上負擔，被告公司應承擔此項損害6萬6千元。並聲明：被告應給付原告11萬7,203 元。 二、被告則以：原告於中壢敏盛醫院住院期間自98年7 月17日至同年月29日共13天，惟依兩造間上開保險契約約定，住院係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受治療者，若無住院之必要而住院，縱有傷病，被告仍無給付保險金之責，故原告住院期間其中三天之健保住院及手術部分，被告公司認原告經醫師診斷為必要且確實在醫院接受治療，業已依約給付完畢，至原告自費住院10天之住院部分，被告公司則認其請求無理由而未予給付等語，資為抗辯。並聲明：駁回原告之訴。 三、本件原告與被告訂有系爭保險契約，原告因接受皮膚腫瘤手術，先於98年7 月17日至19日以健保負擔方式住院，後於同年月20日至29日以自費方式住院，而被告公司就原告以健保負擔方式住院期間，已給予原告2萬8,758元之保險金之理賠等事實，業據原告提出系爭保險契約、中壢敏盛醫院診斷證明書、敏盛醫院、華揚醫院、新國民醫院、壢新醫院醫療費用收據，及三商人壽保險公司保險金給付通知書為證，亦為兩造所不爭執，堪信為真實。惟被告對原告於98年7 月20日起至同年月29日住院之事實雖不爭執，但否認原告自費住院其間有住院之必要，並以前詞置辯，是本件當審究之爭點厥為，（一）原告於98年7 月20日至7 月29日是否確有住院之必要？原告請求自費住院期間之保險金是否有理由？（二）原告得請求之保險金數額為何？（三）被告公司就原告自費住院期間之保險金，不予核准理賠，是否構成侵權行為而應負損害賠償之責？茲分述如下： （一）就原告於98年7 月20日至7 月29日是否確有住院之必要，原告請求自費住院期間之保險金是否有理由部分： 按兩造間N340284793號保險契約之南山人壽住院醫療保險附約第2 條約定：「…『住院』係指被保家庭成員經醫師診斷疾病或傷害必須入入醫院…」、第13條約定：「被保家庭成員於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療或未住院但於急診室醫療超過六小時（含）以上時，本公司依本附約之約定給付保險金。」、南山人壽住院費用給付保險附約第13條約定：「被保家庭成員於本附約有效期間內，因疾病或傷害、經醫師診斷必須住院治療，且已住院治療時，本公司依本附約之約定給付保險金。」；而兩造間N205007772號保險契約之南山住院醫療補償保險附約第13條約定：「被保家庭成員於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院治療，且已住院治療時本公司依本附約之約定給付保險金。」、N205007772號保險契約之南山人壽住院費用給付保險附約第13條亦約定：「被告家庭成員於本附約有效期間內，因疾病或傷害、經醫師診斷必須住院治療，且已住院治療時，本公司依本附約之約定給付保險金。」。次按保險對象有下列情形之一者，特約醫院不得允其住院或繼續住院：一、可門診診療之傷病。二、保險對象所患傷病，經適當治療後已無住院必要，全民健康保險醫療辦法第15條定有明文。又審究保險之目的，係多數人就特定之危險透過保險制度，分散風險，以獲得保障，並由保險人事前評估其承受之風險，經由保險費之收取，將該風險轉嫁由多數之要保人共同分擔。因此，保險人必須與要保人約定承保範圍之保險標的及保險事故種類，審慎評估危險事故發生之機率，合理控制多數要保人共同分擔之風險，使要保人能於合理範圍內負擔保險費之支出，避免少數被保險人之道德危險行為而轉嫁不當之風險與大多數要保人共同負擔，使要保人負擔之保險費節節升高。解釋兩造間上開保險契約故應依保險法第54條第2 項之規定如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，惟就上述保險之目的亦為解釋時就交易上之習慣及經濟目的所應考量之重點。是本件兩造間就上開保險契約約定之『住院』應係指經醫師依全民健康保險醫療辦法第15條之規定診斷疾病或傷害之情況必須入住醫院而言，即符合全民健康保險給付住院費用之情況，包括雖符合全民健康保險給付住院費用惟病患為更好之醫療品質而自費住院之情況。至於被保險人之主觀認知或由醫院（醫師）配合被保險人之主觀意願，並不符合全民健康保險給付住院費用之情況，而允被保險人自費住院治療之醫療處置，難謂係屬上開保險契約約定之保險事故。查本件被告公司所提中壢敏盛醫院保險查卷病例摘要，明確表示：「原告之皮膚腫瘤為雞眼，一般情況不需住院，因病患（即原告）主訴怕疼痛，希住院，病患於7 月17日住院、7 月18日手術、7 月19日出院，出院後病患要求住院，因健保可能核刪，故要求病患自費。」，從而原告自費住院期間，實際上經醫師診斷一般情形下並不須住院，即可居家療養及門診追蹤治療，無住院之必要，故依兩造間上開保險契約約定，原告自無從請求被告公司給付上開自費住院期間之保險金。 （二）就原告得請求之保險金數額為何部分： 原告請求自費住院期間之保險金雖無理由，惟原告於98年7 月17日至19日確因皮膚腫瘤手術，而受醫師囑以健保負擔方式住院治療之事實，為被告所不否認，是原告就98年7 月17日至同年月19日之健保住院期間，得請求被告給付保險金，其數額分別依N340284793及N205007772號保險契約及附約分述如下： 1‧N340284793號保險契約及其附約部分： (1) 病房費用：依南山人壽住院醫療保險附約第15條每日病房費用保險金為每單位100 元乘以5 單位再乘以因手術增加1.5 倍再乘以健保住院3 日，共計2,250 元。 (2) 各項雜費及外科手術費用：依南山人壽住院醫療保險附約第14條規定，被保家庭成員已獲得全民健康保險或其他商業保險給付的部分，本公司不予給付保險金。本件原告所提健保住院3 日收據，共計支出自負額3,684 元，其中3,175 元為病房費自負額應予排除外，需再扣除雜費項目未涵蓋之其他費用20元，其餘各項雜費及外科手術費用合計489 元 (3) 住院前後門診費：依南山人壽住院醫療保險附約第17條規定，被保家庭成員於同一次住院期間曾接受手術治療時，其住院治療前一週或出院後二週內之門診醫療費每次最高500 元為限，即原告得請求之門診費仍以實際支出為限，不得概括以最高額500 元計算。原告於98年7 月17日住院並於同年月19日出院，此有中壢敏盛醫院保險查卷病例摘要在卷可考，堪以認定。其住院前一週及出院後二週之門診日數為98年7 月10日280 元、同年月13日280 元、15日500 元、16日450 元、30日500 元、31日200 元、同年8 月1 日200元、2 日500 元，此有原告有提之門診收據影本在卷可稽，被告亦不否認，故原告得請求之保險金以上開8 日門診費用數計，共2,910 元。 (4) 住院日額保險金：依南山人壽住院費用給付保險附約第14條第1 款規定，被保家庭成員住院30日以內者乘以實際住院日數給付住院日額保險金等於每日1,000元乘以健保住院共3 日，合計3,000 元。 (5) 手術費：依南山人壽新手術醫療保險附約第13條住院手術醫療保險金之給付規定，被告公司依原告所投保之手術醫療保險金額1,000 元乘以「手術類別及手術保險金額倍數表」所載倍數10倍給付手術醫療保險金，即1 萬元。 (6) 綜上所述，局告於98年7 月17日至19日接受皮膚腫瘤住院治療而得請求被告給付之保險金，其總額係上述(1) 至(5) 項之合計，共為1 萬8,649 元，惟被告公司已給付原告1 萬8,649 元，並無不足部分，而原告就98年7 月20日至29日自費住院期間，並不得請求被告公司給付保險金已如前述，故就N340284793號保險契約，原告請求被告公司再給付保險金2 萬9,987 元，要無理由，不應准許。 2‧另N205007772號保險契約及其附約部分： (1) 每日病房及膳食補償：依南山住院醫療補償保險附約第14條第1 項第1 款及批註條款第4 點每日病房及膳食補償為每單位100 元乘以5 單位再乘以因手術增加1.5 倍再乘以健保住院3 日，共計2,250 元。 (2) 各項雜費及外科手術費用：依南山住院醫療補償保險附約第14條第1 項第2 款規定，被保家庭成員於同一住院期間內，醫院所實際收取的各項費用，即須扣除健保已給付部分，是此各項雜費及外科手術費用計算同前1‧(2)亦為489 元。 (3) 住院前後門診費：依南山住院醫療補償保險附約之批註條款第2 點規定，被保家庭成員於同一次住院期間曾接受手術治療時，其住院治療前一週及出院後二週內之門診醫療費每次最高500 元為限，即原告得請求之門診費仍以實際支出為限，不得概括以最高額500元計算。故此項計算同前1 ‧ (3)亦為2,910元。 (4) 手術醫療費：依南山人壽手術醫療保險附約第14條手術醫療保險金之給付規定，本公司依其所投保之手術醫療保險金額300 元乘以「手術類別及手術保險金額倍數表」所載倍數10倍給付手術醫療保險金，即3,000 元。 (5) 住院日額保險金：依南山人壽住院費用給付保險附約第14條第1 款規定，被保家庭成員住院30日以內者乘以實際住院日數給付住院日額保險金等於每日300 元乘以健保住院共3 日，合計900 元。 (6) 綜上所述，原告於98年7 月17日至19日接受皮膚腫瘤住院醫療而得請求被告給付之保險金，其總額係上述(1)至 (5)項之合計，共為9,549 元，惟被告公司加計證明書費用450 元已給付原告9,999 元，亦無不足部分，而原告就98年7 月20日至29日自費住院期間，並不得請求被告公司給付保險金已如前述，故就N205007772號保險契約，原告請求被告公司再給付保險金27,091 元，要無理由，不應准許。 （三）就被告公司就原告自費住院期間之保險金，不予核准理賠，是否構成侵權行為而應負損害賠償責任部分： 按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任，按不法侵害他人之身體、健康、名譽、自由、信用、隱私、貞操，或不法侵害其他人格法益而情節重大者，被害人雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額，民法第184條第1項前段、第195條第1項前段分別定有明文。次按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民法訴訟法第277條定有明文，民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求。本件關於原告與被告公司間之訴訟，是基於法律賦予之訴訟權之行使，縱使訴訟過程須費時日，而對原告之工作與生活有所影響，亦不得因此歸責於被告公司而要求被告公司應負賠償責任，尚且原告就上開保險金之請求並無理由已如前述，則原告因請求上開保險金於訴訟上所花費之時間、勞力、精神及其他生活上因此增加之負擔等損失，要求被告負損害賠償責任，亦難認被告有何可歸責之事由。此外，原告並未提出其他證據證明被告公司有故意或過失不法侵害原告權利之情事，自難謂原告有損害賠償請求權存在，是原告為此請求被告應賠償其所受損害6 萬6 千元，亦非有據。 四、綜上所述，原告之請求為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，假執行之聲請亦失其所附麗，應併予駁回。 五、本件事證已臻明確，兩造其餘主張、陳述與所提證據，經核與本件判決之結果不生影響，爰不另一一論述，附此敘明。六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
其他資訊
中 華 民 國 99 年 10 月 22 日 中壢簡易庭 法 官 王詩銘 以上為正本係照原本作成。 如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。 如委任律師提起上訴者，應一併編納上訴審裁判費。 中 華 民 國 99 年 10 月 22 日書記官 薛福山
