Arrêté du 4 janvier 2024

Article annexe-3
ANNEXE
Tableau I. - Liste des médicaments et autres produits pouvant être délivrés par la pharmacie à usage intérieur de la Polyclinique olympique et paralympique
I. - Anesthésiques
1° Anesthésiques généraux :
- étomidate ;
- kétamine ;
- méthoxyflurane ;
- propofol ;
- rocuronium ;
- suxaméthonium.
2° Anesthésiques locaux :
- articaïne / adrénaline en solution injectable à usage dentaire ;
- lidocaïne injectable ;
- lidocaïne en solution pour pulvérisation buccale ;
- lidocaïne en emplâtre médicamenteux ;
- lidocaïne / adrénaline en solution injectable ;
- lidocaïne / cétrimide en gel gingival et pulvérisation buccale ;
- lidocaïne / naphazoline pour application cutanée ;
- lidocaïne / prilocaïne pour application cutanée ;
- mépivacaïne en solution injectable à usage dentaire.
II. - Antalgiques et anti-inflammatoires
1° Anti-inflammatoires non stéroïdiens :
- célécoxib (voie orale) ;
- diclofénac (voie orale, topique cutané) ;
- ibuprofène (voie orale) ;
- kétoprofène (voies orale et injectable) ;
- naproxène (voie orale) ;
- piroxicam (voies orale et injectable).
2° Corticostéroïdes :
- bétaméthasone (voies orale et cutanée) ;
- bétaméthasone / diprostène (voie injectable) ;
- dexaméthasone (voies orale et injectable) ;
- hydrocortisone (voies injectable et cutanée) ;
- méthylprednisolone (voie injectable) ;
- prednisolone (voies orale et injectable) ;
- triamcinolone (voie injectable).
3° Antalgiques opioïdes :
- fentanyl (voie injectable) ;
- morphine (voies orale et injectable) ;
- oxycodone (voie orale) ;
- sufentanil (voie injectable) ;
- tramadol (voies orale et injectable).
4° Antalgiques non opioïdes :
- néfopam (voie injectable) ;
- paracétamol (voies orale et injectable) ;
- paracétamol / codéïne (voie orale).
5° Anti-migraineux :
- sumatriptan (voie nasale) ;
- zolmitriptan ou autre médicament de la classe des triptans destiné à la voie orale (voie orale).
III. - Anti-infectieux
1° Antibiotiques :
- acide fusidique (topique cutané) ;
- amoxicilline (voies orale et injectable) ;
- amoxicilline / acide clavulanique (voies orale et injectable) ;
- azithromycine (voie orale) ;
- benzoyle peroxyde (topique cutané) ;
- benzylpenicilline (voie injectable) ;
- céfalexine (voie orale) ;
- ceftriaxone (voie injectable) ;
- ciprofloxacine (voie orale) ;
- clindamycine (voie orale) ;
- clotrimazole (topique cutané et voie vaginale) ;
- cloxacilline (voie orale) ;
- doxycycline (voie orale) ;
- érythromycine (voie orale) ;
- fosfomycine (voie orale) ;
- métronidazole (voie orale) ;
- mupirocine (topique cutané) ;
- nitrofurantoïne (voie orale) ;
- ofloxacine (en instillation auriculaire) ;
- phénoxyméthylpénicilline (voie orale) ;
- spiramycine (voie orale) ;
- sulfadiazine argentique (topique cutané) ;
- triméthoprime / sulfaméthoxazole (voie orale) ;
- association de corticoïdes et d'antibiotiques en gouttes auriculaires.
2° Antifongiques :
- éconazole (topique cutané) ;
- fluconazole (voie orale) ;
- nystatine (voie orale) ;
- terbinafine (topique cutané).
3° Antiparasitaires :
- diméticone (lotion pour usage externe) ;
- perméthrine (topique cutané).
4° Antiviraux :
- aciclovir (voie orale et topique cutané) ;
- emtricitabine + ténofovir (voie orale) ;
- oseltamivir (voie orale) ;
- raltégravir (voie orale).
IV. - Antiseptiques et désinfectants
1° Antiseptiques :
- chlorhexidine alcoolique 0,5% et 2% ;
- chlorhexidine aqueuse 0,2% ;
- chlorhexidine en bain de bouche ;
- chlorhexidine / benzalkonium ;
- eau oxygénée ;
- éosine ;
- éthanol 70% ;
- hypochlorite de sodium en solution topique ;
- povidone iodée 10% solution vaginale ;
- povidone iodée alcoolique 5% ;
- povidone iodée bain de bouche 10% ;
- povidone iodée dermique 10% ;
- povidone iodée moussante 4%.
2° Désinfectants : gel hydroalcoolique.
V. - Immunoglobulines et immunosérums
- Immunoglobulines anti-tétaniques ;
- vaccin contre le virus de l'hépatite B.
VI. - Médicaments divers et autres produits
1° Antidotes :
- atropine sulfate ;
- flumazenil ;
- naloxone.
2° Emollients :
- crème hydratante pour le visage ;
- crème hydratante pour les mains ;
- dexpanthénol ;
- paraffine / vaseline / glycérol ;
- trolamine ;
- vaseline.
3° Huiles essentielles :
- huile essentielle de Gaulthérie ;
- huile essentielle de Lavandin super ;
- huile essentielle d'Helichryse italienne ;
- huile essentielle d'Eucalyptus citronné.
4° Produits de contraste :
- acide gadotérique ;
- iopamidol.
5° Topiques cutanés pour préparation et récupération musculaire :
- baume ou crème camphré(e) ;
- crème anti-frottements ;
- crème de massage chauffante ;
- crème de massage neutre ;
- emplâtre à base de capsicum et d'essence de girofle ;
- éther pour application cutanée ;
- gel à base d'extrait d'Arnica montana ;
- gel à effet froid ;
- huile de massage à base d'extrait d'Arnica montana ;
- huile de massage à base d'huiles essentielles ;
- isothipendyl chlorhydrate ou équivalent) ;
- pâte d'argile verte ;
- spray réfrigérant pour cryothérapie locale.
6° Divers :
- acide salicylique en pommade à usage kératolytique ;
- écran solaire pour application cutanée ;
- lidocaïne / phenazone en solution pour instillation auriculaire) ;
- solution anti-adhésive ;
- solution auriculaire pour hygiène de l'oreille.
VII. - Médicaments d'ophtalmologie
1° Anesthésiques locaux à usage ophtalmique :
- lidocaïne 2% gel ophtalmique ;
- oxybuprocaïne collyre ;
- tétracaïne collyre.
2° Anti-allergiques à usage ophtalmique : cromoglicate de sodium collyre.
3° Anti-glaucomateux :
- acétazolamide (voies orale et injectable) ;
- apraclonidine collyre ;
- brimonidine collyre ;
- latanoprost collyre ;
- timolol / dorzolamide collyre.
4° Anti-infectieux à usage ophtalmique :
- azithromycine collyre ;
- ciprofloxacine collyre ;
- ciprofloxacine pommade ophtalmique ;
- dexaméthasone / oxytétracycline pommade ophtalmique ;
- dexaméthasone / tobramycine collyre ;
- ganciclovir gel ophtalmique ;
- ofloxacine collyre ;
- rifamycine pommade ophtalmique ;
- tobramycine pommade ophtalmique ;
- tobramycine collyre.
5° Anti-inflammatoires à usage ophtalmique :
- indométacine collyre ;
- diclofénac collyre.
6° Collyres pour examen ophtalmique :
- atropine ;
- cyclopentolate ;
- fluorescéine ;
- phényléphrine ;
- pilocarpine ;
- tropicamide.
7° Larmes artificielles à base de :
- hyaluronate de sodium collyre ;
- hypromellose collyre ;
- carbomères ;
- picloxydine.
8° Autres topiques ophtalmiques :
- acide borique collyre ;
- vitamine A pommade ophtalmique.
VIII. - Médicaments du métabolisme
1° Antidiabétiques :
- gliclazide ou équivalent de la classe des sulfamides antidiabétiques ;
- glucagon ;
- insulines et analogues ;
- metformine.
2° Suppléments :
- fer (voies orale et injectable) ;
- polystyrène sulfonate sodium ;
- potassium (voie orale) ;
- sachet de resucrage (voie orale) ;
- sodium chlorure (voie orale).
IX. - Médicaments du système cardiovasculaire
1° Amines injectables :
- adrénaline ;
- éphédrine ;
- isosorbide dinitrate ;
- noradrénaline.
2° Anti-agrégants plaquettaires :
- acide acétylsalicylique (voies orale et injectable) ;
- clopidogrel (voie orale).
3° Anti-arythmiques :
- adénosine (voie injectable) ;
- digoxine (voie orale).
4° Anti-coagulants :
- enoxaparine ;
- fluindione ;
- warfarine ;
- anticoagulant oral de la classe des anti-XA.
5° Anti-hémorragiques : acide tranexamique (voies orale et injectable).
6° Anti-hypercholestérolémiants : simvastatine ou équivalent de la classe des statines.
7° Anti-hypertenseurs :
- amlodipine (voie orale) ;
- bisoprolol (voie orale) ;
- captopril (voie orale) ;
- diltiazem (voie injectable) ;
- énalapril (voie orale) ;
- losartan (voie orale) ;
- nicardipine (voie orale) ;
- vérapamil (voie orale).
8° Dérivés nitrés : trinitrine sublinguale.
9° Diurétiques par voie orale :
- furosémide ;
- hydrochlorothiazide ;
- spironolactone.
X. - Médicaments du système digestif
1° Anti-acides :
- alginate de sodium / bicarbonate de sodium ;
- diosmectite ;
- lansoprazole ou équivalent de la classe des inhibiteurs de la pompe à protons (voie orale) ;
- pantoprazole (voie injectable).
2° Anti-diarrhéiques :
- lopéramide ;
- racécadotril.
3° Anti-émétiques :
- métoclopramide (voies orale et injectable) ;
- métopimazine (voie orale) ;
- ondansétron (voie injectable).
4° Anti-spasmodiques :
- phloroglucinol (voies orale et injectable) ;
- trimébutine (voie orale).
5° Laxatifs :
- lavement à base de phosphate sodique ;
- laxatifs actifs à base de sennosides ou équivalent ;
- laxatifs osmotiques à base de macrogol 4000 ou équivalent.
6° Probiotiques : probiotiques produisant de l'acide lactique.
7° Topiques hémorroïdaires :
- predisolone / cinchocaïne ;
- préparation à base de zinc.
XI. - Médicaments du système nerveux central
1° Anti-convulsivants :
- clonazépam (voie injectable) ;
- diazépam (voies orale et injectable) ;
- gabapentine (voie orale) ;
- phénobarbital (voie injectable).
2° Anti-dépresseurs :
- amitriptyline ;
- fluoxétine ;
- venlafaxine.
3° Anti-histaminiques :
- cétirizine (voie orale) ;
- chlorphénamine (voie orale) ;
- dexchlorphénamine (voie injectable) ;
- hydroxyzine (voie orale) ;
- prométhazine (voies orale et topique cutané).
4° Anxiolytiques :
- alprazolam ;
- prazépam ;
- oxazépam.
5° Hypnotiques :
- midazolam (voies orale et injectable) ;
- zopiclone.
6° Myorelaxants :
- baclofène (voie orale) ;
- thiocolchicoside (voies orale et injectable).
7° Neuroleptiques :
- chlorpromazine (voie injectable) ;
- loxapine (voie injectable).
XII. - Médicaments du système respiratoire
1° Anesthésiques et antiseptiques locaux :
- amylmétacrésol ou équivalent ;
- cétylpyridinium lysozyme ou équivalent ;
- choline salicylate / cétalkonium chlorure ou équivalent ;
- lidocaïne collutoire.
2° Expectorants et antitussifs :
- acétylcystéine en solution buvable ;
- carbocistéine en solution buvable ;
- oxomémazine en solution buvable.
3° Médicaments des troubles respiratoires obstructifs en inhalateur ou solution pour nébulisation :
- béclométasone ;
- budésonide / formotérol ;
- ipratropium ;
- salbutamol ;
- salmétérol ;
- terbutaline.
4° Autres :
- oxymétazoline en solution pour pulvérisation nasale ;
- spray nasal isotonique pour hygiène du nez.
XIII. - Solutés et électrolytes
- eau pour préparation injectable ;
- glucose 5% ;
- glucose 10% ;
- glucose 30% ;
- mannitol 10% ;
- mannitol 20% ;
- polyionique avec glucose 5% ;
- sodium chlorure 0,9% ;
- sodium chlorure 10%
- soluté de réhydratation orale.
XIV. - Thérapeutiques endocrines
1° Contraceptifs oraux :
- désogestrel ;
- éthynilestradiol / lévonorgestrel ;
- lévonorgestrel ;
- médrogestone.
2° Hormones thyroïdiennes : lévothyroxine.
Tableau II. - Liste des dispositifs médicaux pouvant être délivrés par la pharmacie à usage intérieur de la Polyclinique olympique et paralympique
I. - Abord respiratoire
- ballon auto-remplisseur à valve unidirectionnelle (insufflateurs et masques) ;
- canules de Guedel ;
- cathéter long d'exsufflation à l'aiguille ;
- débitmètre de pointe et embouts jetables ;
- lame de Macintosh ;
- laryngoscope ;
- lunettes à oxygène et tubulures pour administration d'oxygène ;
- mandrin long béquillé d'Eischman ;
- masque haute concentration ;
- pince de Magill ;
- set de cricothyroïdotomie ;
- sonde d'aspiration endotrachéale ;
- sonde d'intubation endotrachéale et fixe-sonde.
II. - Dentaire
1° Ciments :
- acide polyacrylique à usage dentaire ;
- ciment de scellement provisoire ;
- ciment d'obturation canalaire ;
- ciment en verre ionomère ;
- sealant et embouts de seringues ;
- solution de dissolution ;
- spatule à ciment.
2° Cires :
- cire d'articulation ;
- cire orthodontique ;
- cire pour technique de cire ajoutée.
3° Contentions :
- contention en fibres de verre ;
- contention en polyéthylène tressé ;
- contention en titane.
4° Désensibilisants au fluorure.
5° Digues :
- cadre à digue en U ;
- crampons ;
- digue latex et sans latex ;
- digue liquide.
6° Empreintes :
- alginate dentaire ;
- bol à alginate et spatule ;
- porte-empreinte perforé ;
- spray pour rétention d'alginate.
7° Hygiène :
- fil dentaire ciré et non ciré ;
- instrument à détartrer ;
- pâte de prophylaxie avec et sans fluorure ;
- révélateur de plaque.
8° Instrumentation :
- applicateurs et pinceaux divers ;
- brosse en vinyle ;
- brossette pointue ;
- canule d'aspiration chirurgicale anti-reflux ;
- canule de Yankauer fine sans contrôle digital CH12 ;
- dispositif d'injection d'anesthésiques locaux dentaires ;
- écarteur ;
- embouts air/eau ;
- fraises ;
- godet jetable ;
- lentulo ;
- lime Nickel-Titane ;
- pompe à salive avec embout détachable ;
- porte-films auto-adhésif ;
- spatule de bouche.
9° Matrices :
- bande matrice en métal tailles mini et standard ;
- bande matrice transparente ;
- coins de bois ;
- coins interdentaires ;
- matrice en T ;
- matrice sectorielle ;
- matrice transparente ;
- porte-matrice.
10° Plâtres et résines :
- bol à plâtre ;
- gel de mordançage et embouts de seringue ;
- plâtre de laboratoire dentaire classe III ;
- résine adhésive ;
- résine autopolymérisable ;
- résine composite antérieure ;
- résine composite fluide ;
- résine composite postérieure.
- spatule de Ward ;
- tire-nerfs.
11° Polissage :
- brossette de polissage en vinyl ;
- brossette de polissage en nylon ;
- disque de finition et polissage ;
- mandrin pour pièce à main ;
- polissoir pour céramique et prothèses ;
- poudre bicarbonate pour aéropolissage ;
- strip à polir.
12° Prothèses :
- couronne provisoire en ion polycarbonate ;
- kit de réparation de prothèses dentaires ;
- moule transparent.
13° Traitement endodontique :
- cône de gutta percha ;
- hydroxyde de calcium endocanalaire ;
- pointe endodontique ;
- réglette endodontique ;
- seringue d'irrigation endodontique.
14° Autre :
- adhésif dentaire ;
- boulettes d'ouate ;
- EDTA 17% ;
- flacons de sauvetage ;
- hypochlorite de sodium 3% ;
- papier à articuler ;
- rouleaux de coton salivaire ;
- substitut dentaire bioactif ;
- test au froid.
III. - Equipements de protection individuelle
- casaque de bloc ;
- gants chirurgicaux avec latex non poudré ;
- gants chirurgicaux sans latex ;
- gants d'examen non stérile en nitrile ;
- gants d'examen non stérile en vinyle.
IV. - Examen et surveillance
- aimant de contrôle des stimulateurs et défibrillateurs cardiaques ;
- électrode pour électrocardiogramme ;
- gel pour sonde d'échographie ;
- lancette pour mesure de glycémie capillaire ;
- manomètre de mesure de pression endotrachéale ;
- marteau réflexe ;
- otoscope et embouts ;
- stéthoscope simple pavillon ;
- tensiomètre manuel.
V. - Gynécologie
- crochet de retrait de dispositif intra-utérin ;
- doigtier 2 doigts de type Legueu ;
- housse pour sonde d'échographie endocavitaire en latex ;
- pince longue de Chéron ;
- spéculum de Cusco.
VI. - Ophtalmologie
- bâtonnet ophtalmique ;
- cône pour tonomètre à aplanation ;
- coque oculaire transparente ;
- lentille pansement en silicone hydrogel ;
- loupe 90D ;
- pince à monofilament de Troutman ;
- pince de Bonn ;
- verre à trois miroirs 11 mm.
VII. - Pansements et drapages
1° Attelles et plâtres :
- attelle synthétique pré-assemblée ;
- bande de résine blanche ;
- jersey tubulaire coton ;
- ouate de rembourrage.
2° Bandes :
- bande adhésive élastique ou non ;
- bande cohésive élastique ;
- bande de crêpe extensible ;
- spray adhésif pour la pose de bandes.
3° Champs :
- champ fenêtré 50 x 50 cm environ ;
- champ fenêtré avec adhésif 75 x 90 cm environ.
4° Compresses en non-tissé.
5° Hémostatiques :
- colle tissulaire à base de cyanoacrylate(s) ;
- éponge de collagène ;
- hémostatique résorbable à base de cellulose régénérée oxydée ;
- mèche de tamponnement nasal ;
- mèche hémostatiques à base d'alginate.
6° Pansements :
- filet de maintien de pansement ;
- pansement à base d'hydrocolloïde d'épaisseur standard et fin ;
- pansement à base d'hydrocolloïde forme sacrum ;
- pansement absorbant ;
- pansement adhésif avec compresse en non-tissé ;
- pansement adhésif transparent ;
- pansement américain ;
- pansement filmogène en spray ;
- pansement gras ;
- pansement hémostatique ;
- pansement israélien ;
- set stérile pour réfection de pansement.
7° Sparadrap.
8° Crème cicatrisante à base d'acide hyaluronique.
VIII. - Prélèvements biologiques et administration de médicaments
1° Abord veineux :
- cathéters périphériques ;
- perfuseur 3 voies ;
- prolongateur pour pousse-seringue électrique.
2° Aiguilles :
- aiguille hypodermique sécurisée et non sécurisée ;
- aiguille pour ponction lombaire.
3° Dispositifs d'administration de médicaments :
- canule intra-rectale ;
- canule longue pour nébulisation de lidocaïne ;
- chambre d'inhalation ;
- masque de nébulisation ;
- seringue pour administration intra-nasale.
4° Seringues :
- seringue 2 pièces 2-5-10-20 mL ;
- seringue 3 pièces 10 mL Luer Lock ;
- seringue 3 pièces 50 mL avec embout conique ;
- seringue 3 pièces 50 mL avec embout Luer Lock centré ;
- seringue à tuberculine 3 pièces 1 mL Luer.
5° Sondes nasogastriques.
6° Autres :
- garrot de prélèvement ;
- raccord biconique (nasogastrique et buccal).
IX. - Sondage urinaire
- collecteur à urines vidangeable 2 L ;
- set de soins pour sondage urinaire ;
- sonde de Foley en silicone béquillée avec ballonnet ;
- sonde de Foley en silicone droite avec ballonnet ;
- sonde vésicale sans ballonnet lubrifiée droite pour femme L20 cm ;
- sonde vésicale sans ballonnet lubrifiée droite pour homme L40 cm.
X. - Sutures
- agrafeuse à peau ;
- fils de suture non résorbables ;
- fils de suture résorbables ;
- ote-agrafe ;
- set de suture ;
- sutures cutanées adhésives.
XI. - Divers
1° Instrumentation générale :
- bistouri non sécurisé n° 11, n° 15 et n° 23 ;
- bistouri sécurisé n° 10 et n° 15 ;
- ciseaux de soins à bout rond ;
- pince à clamper.
2° Pédicurie :
- lame de burin de Manet ;
- lame de gouge n° 1 et n° 2.
3° Housses :
- housse pour câble ;
- housse pour sondes d'échographie.
4° Autre : poche de froid.
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