Annexe 1
ATTESTATION POUR L'ACCÈS À LA CONDUITE ENCADRÉE Je soussigné(e), Chef d'établissement ou directeur/ directrice de l'organisme de formation (cachet de l'établissement), atteste que M. □ Mme □ Nom : Prénom : Date de naissance : , - a validé les compétences théoriques et pratiques préalables à l'obtention du permis de conduire de la catégorie (*) : (*) B □ le : ....../....../............ (*) C1 □ le : ....../....../............ (*) C1E □ le : ....../....../............ (*) C □ le : ....../....../............ (*) CE □ le : ....../....../............ (*) D1 □ le : ....../....../............ (*) D1E □ le : ....../....../............ (*) D □ le : ....../....../............ (*) DE □ le : ....../....../............ (*) Cochez-la/les cases correspondantes. - a participé à un rendez-vous pédagogique préalable le (date) : ....../....../............ Les soussigné(e)s : - Nom et prénom de l'élève conducteur/apprenti conducteur/stagiaire de la formation professionnelle : - Nom(s) et prénom(s) du (des) accompagnateur(s) : Certifient sur l'honneur avoir pris connaissance des mentions portées sur la présente attestation et respecter les conditions qui s'y attachent. Fait le (date) : ....../....../............ à (nom de l'établissement) Signature du chef d'établissement ou du directeur/ de la directrice de l'organisme de formation : Signature de l'élève conducteur/apprenti conducteur/stagiaire de la formation professionnelle de l'élève conducteur/apprenti conducteur/stagiaire de la formation professionnelle ou du représentant légal du jeune si celui-ci est mineur : Signature du ou des accompagnateur(s) : ATTENTION - La phase de conduite encadrée ne peut débuter qu'avec l'accord écrit préalable de l'assureur sur l'extension de garantie. Cet accord doit être joint à la présente attestation. - En cas d'interruption ou d'achèvement de la formation professionnelle mentionnée à l'article L. 211-5 du code de la route, la conduite encadrée ne peut être poursuivie.