Annexe 2
DOCUMENTS RELATIFS À L'ASSURANCE 1.- MODÈLE DE DEMANDE D'EXTENSION DE GARANTIE D'ASSURANCE POUR LA CONDUITE ENCADRÉE PRATIQUÉE DANS UN VÉHICULE DE LA CATÉGORIE B DU PERMIS DE CONDUIRE ÉLÈVE CONDUCTEUR/APPRENTI CONDUCTEUR/STAGIAIRE EN FORMATION PROFESSIONNELLE : Nom : Prénom : Date de naissance : VÉHICULE(S) : Véhicule n° 1 Titulaire du certificat d'immatriculation du véhicule : Nom Prénom Marque : Type : N° d'immatriculation : CONTRAT : Nom du souscripteur : N° de contrat ou de client ou de sociétaire : Date de souscription : Coefficient de réduction/majoration : Véhicule n° 2 Titulaire du certificat d'immatriculation du véhicule : Nom Prénom Marque : Type : N° d'immatriculation : CONTRAT : Nom du souscripteur : N° de contrat ou de client ou de sociétaire : Date de souscription : Coefficient de réduction/majoration : ACCOMPAGNATEUR(S) (*) : Nom Prénom Date de naissance N° d'immatriculation du véhicule Date de délivrance du permis B (depuis au moins 5 ans sans interruption) Nombre de sinistres déclarés avec responsabilité depuis 3 ans Accompagnateur 1 Accompagnateur 2 Accompagnateur 3 Accompagnateur 4 (*) Doit être conducteur dénommé au contrat d'assurance. Nom de l'établissement : Durée de la conduite encadrée couvrant le diplôme ou le titre professionnel suivant (préciser l'intitulé du diplôme ou du titre professionnel) : (*) du au (*) préciser la date de début et de fin de la conduite encadrée Les soussignés, - certifient sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis ci-dessus ; - certifient avoir pris connaissance des conditions qui s'imposent en matière de conduite encadrée dans le cadre d'une formation professionnelle (arrêté du ................. relatif à la conduite encadrée), et s'engagent à s'y conformer ; - déclarent être informés que tout manquement au respect des conditions rappelées ci-dessus, ainsi que toute fausse déclaration, sont susceptibles d'entraîner le refus de garantie, sans préjudice des poursuites pénales éventuelles. Signature du souscripteur du contrat : Signature du ou des accompagnateurs : ÉLÈVE CONDUCTEUR/APPRENTI CONDUCTEUR/STAGIAIRE DE LA FORMATION PROFESSIONNELLE : Nom : Prénom : Date de naissance : VÉHICULE(S) : Véhicule n° 1 Titulaire du certificat d'immatriculation du véhicule : Nom : Prénom : Marque : Type : N° d'immatriculation : CONTRAT : Nom du souscripteur : N° de contrat ou de client ou de sociétaire : Date de souscription : Véhicule n° 2 Titulaire du certificat d'immatriculation du véhicule : Nom Prénom Marque : Type : N° d'immatriculation : CONTRAT : Nom du souscripteur : N° de contrat ou de client ou de sociétaire : Date de souscription : Véhicule n° 3 Titulaire du certificat d'immatriculation du véhicule : Nom Prénom Marque : Type : N° d'immatriculation : CONTRAT : Nom du souscripteur : N° de contrat ou de client ou de sociétaire : Date de souscription : Véhicule n° 4 Titulaire du certificat d'immatriculation du véhicule : Nom Prénom Marque : Type : N° d'immatriculation : CONTRAT : Nom du souscripteur : N° de contrat ou de client ou de sociétaire : Date de souscription : Véhicule n° 5 Titulaire du certificat d'immatriculation du véhicule : Nom Prénom Marque : Type : N° d'immatriculation : CONTRAT : Nom du souscripteur : N° de contrat ou de client ou de sociétaire : Date de souscription : ACCOMPAGNATEUR(S) (*) : (*) Doit être conducteur dénommé au contrat d'assurance. Nom de l'établissement : DURÉE : Durée de la période de conduite encadrée couvrant le diplôme ou le titre professionnel suivant (préciser l'intitulé du diplôme ou du titre professionnel) : (*) duau (*) préciser la date de début et de fin de la conduite encadrée Les soussignés, - certifient sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis ci-dessus ; - certifient avoir pris connaissance des conditions qui s'imposent en matière de conduite encadrée dans le cadre d'une formation professionnelle (arrêté du), et s'engagent à s'y conformer ; - déclarent être informés que tout manquement au respect des conditions rappelées ci-dessus, ainsi que toute fausse déclaration, sont susceptibles d'entraîner le refus de garantie, sans préjudice des poursuites pénales éventuelles. Signature du souscripteur du contrat : Signature du ou des accompagnateurs : 2.- MODÈLE DE LETTRE D'ACCORD DE L'ASSUREUR POUR LA CONDUITE ENCADRÉE Contrat d'assurance n° : Nom et prénom du souscripteur : Nom et prénom de l'élève conducteur/apprenti conducteur/stagiaire de la formation professionnelle : Date de naissance : Conduite encadrée pratiquée dans un véhicule de la catégorie B du permis de conduire Nom Prénom Date de naissance N° d'immatriculation du véhicule Date de délivrance du permis B (depuis au moins 5 ans sans interruption) Nombre de sinistres déclarés avec responsabilité depuis 3 ans Accompagnateur 1 Accompagnateur 2 Accompagnateur 3 Accompagnateur 4 Conduite encadrée pratiquée dans un véhicule des catégories de permis de conduire les véhicules lourds Nom Prénom Date de naissance N° d'immatriculation du véhicule Date de délivrance du permis de conduire de la catégorie correspondante (depuis au moins 5 ans sans interruption) Carte de qualification de conducteur pour le véhicule concerné N° de carte Date de fin de validité Accompagnateur 1 Accompagnateur 2 Accompagnateur 3 Accompagnateur 4 Assureur ci-dessous dénommé - Sollicité par demande, en date du ................. en vue d'une participation à la conduite encadrée. - (*) Déclare accepter l'extension des garanties à la situation de conduite encadrée du ............... au ..............., couvrant le diplôme ou le titre professionnel suivant : , préparé dans l'établissement de formation professionnelle suivant : (*) Préciser la date de début et de fin de la conduite encadrée, l'intitulé du diplôme ou du titre professionnel préparé et le nom de l'établissement dispensant la formation. Responsabilité civile Dommages A , le Pour l'assureur : L'extension de garantie ne prendra effet qu'à la date de réception par l'assureur de l'attestation signée pour l'accès à la conduite encadrée. ATTENTION En cas d'interruption de la formation professionnelle mentionnée à l'article L. 211-5 du code de la route, le présent accord sur l'extension de garantie perd toute validité.