Các Ông, Bà có tên tại Điều 1, Giám đốc (chủ cơ sở) và …….. có liên quan đến vụ tai nạn lao động chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
Điều 3
Điều 3. Các Ông, Bà có tên tại Điều 1, Giám đốc (chủ cơ sở) và …….. có liên quan đến vụ tai nạn lao động chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. Nơi nhận: - Như Điều 3; - ……….. - Lưu VT,…… | BỘ TRƯỞNG/THỦ TRƯỞNG (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) PHỤ LỤC VIII MẪU BIÊN BẢN LẤY LỜI KHAI (Kèm theo Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ) ĐOÀN ĐIỀU TRA TNLĐ ……. 1 ……. | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Số: ………./ BIÊN BẢN LẤY LỜI KHAI Hồi... giờ ... ngày...tháng... năm... Tại ………………………………………………………………………………………………………….. Tôi: ……………………………………………; Chức vụ:……………………………………………….. và ông/bà: ………………………………….; Chức vụ:………………………………………………… Tiến hành lấy lời khai của: Ông/bà: …………………………………………………………………………………………………….; Tên gọi khác: ……………………………………………………………………………………………… Sinh ngày...tháng...năm....tại:……………………………………………………………………………. Nơi đăng ký thường trú:……………………………………………………………………… Chỗ ở:……………………………………………………………………………………………………. Nghề nghiệp: ……………………………………………………………………………………………. Làm việc tại:……………………………………………………………………………………………… Giấy chứng minh nhân dân (hoặc hộ chiếu, hoặc căn cước công dân) số ………………, cấp ngày....tháng....năm ……. Nơi cấp: ………. Mối quan hệ với người bị tai nạn: ……………………………………………………………………. Tư cách người khai: Người bị nạn/ người biết sự việc/ người có liên quan đến vụ tai nạn lao động Ông/bà ……………………………… đã được giải thích quyền và nghĩa vụ của mình theo quy định của pháp luật và ký tên xác nhận dưới đây: HỎI VÀ ĐÁP …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Việc lấy lời khai kết thúc hồi ...giờ ...ngày...tháng ...năm... Biên bản này đã được đọc lại cho người khai nghe, công nhận đúng và ký tên xác nhận dưới đây. NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên) | ĐẠI DIỆN NGƯỜI LẤY LỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên) _____________ 1 Ghi Trung ương hoặc ghi tên đơn vị hành chính cấp tỉnh hoặc tên cơ sở. PHỤ LỤC IX MẪU BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG CỦA ĐOÀN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG CẤP CƠ SỞ (Kèm theo Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ) (Tên cơ sở) ... Số: ……… ./ | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc …… , ngày …. tháng ….. năm …… BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG …………1….. (Nhẹ hoặc nặng) ………… 1. Cơ sở để xảy ra tai nạn lao động: - Tên cơ sở: …………………………………………………………………………………………….. - Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………………… thuộc tỉnh/thành phố: ………………………………………………………………………………….. - Số điện thoại, Fax, E-mail: ………………………………………………………………………….. - Lĩnh vực hoạt động kinh tế của cơ sở: …….2…………………………………………………….. - Tổng số lao động (quy mô sản xuất của cơ sở): …………………………………………………. - Loại hình cơ sở: …………..3………………………………………………………………………… - Tên, địa chỉ của cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp (nếu có): …………………………………… 2. Thành phần đoàn Điều tra (họ tên, đơn vị công tác, chức vụ của từng người): …………………………………………………………………………………………………………. 3. Tham dự Điều tra (họ tên, đơn vị công tác, chức vụ của từng người): …………………………………………………………………………………………………………. 4. Sơ lược lý lịch những người bị nạn: - Họ tên: …………………………………………..…..; Giới tính: ……………………. Nam/Nữ; - Ngày, tháng, năm sinh: ……………………………………………………………………………. - Quê quán: ………………………………………………………………………………………….. - Nơi thường trú: …………………………………………………………………………………….. - Hoàn cảnh gia đình (bố, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con): ……………………………………….. - Nơi làm việc (tên tổ/phân xưởng hoặc tên, địa chỉ cơ sở): ………………………………….. - Nghề nghiệp: ………….4………………………………………………………………………… - Thời gian làm việc cho người sử dụng lao động: ……………….(năm) - Tuổi nghề: …………………(năm); Bậc thợ (nếu có): …………………………………… - Loại lao động: Có hợp đồng lao động: ………..5………. / Không có hợp đồng. - Đã được huấn luyện về ATVSLĐ: ……………….. có/ không. 5. Thông tin về vụ tai nạn: - Ngày, giờ xảy ra tai nạn: Vào hồi ... giờ ... phút, ngày ... tháng ... năm ...; - Nơi xảy ra tai nạn: ……………………………………………………………………………….. - Thời gian bắt đầu làm việc: …………………………………………………………………….. - Số giờ đã làm việc cho đến khi tai nạn xảy ra:... giờ ... phút. 6. Diễn biến của vụ tai nạn: ………………………………………………………………………….. 7. Nguyên nhân gây ra tai nạn: (trong đó phải xác định rõ tai nạn lao động xảy ra do một trong các nguyên nhân sau: lỗi của người sử dụng lao động; lỗi của người lao động; lỗi của cả người sử dụng lao động và người lao động; nguyên nhân khác không do lỗi của người sử dụng lao động và người lao động). 8. Kết luận về vụ tai nạn: (phải xác định rõ vụ tai nạn đó là một trong các trường hợp sau: tai nạn lao động; tai nạn được hưởng trợ cấp theo quy định tại Khoản 2 Điều 39 Luật an toàn, vệ sinh lao động; không phải là tai nạn lao động). 9. Kết luận về những người có lỗi, đề nghị hình thức xử lý: ………………………… 10. Biện pháp ngăn ngừa tai nạn lao động tương tự hoặc tái diễn: - Nội dung công việc: ……………………………………………………………………………… - Người có trách nhiệm thi hành: ………………………………………………………………… - Thời gian hoàn thành: ……………………………………………………………………………. 11. Tình trạng thương tích: - Vị trí vết thương: ……………………………………………………………………………………….. - Mức độ tổn thương: …………………………………………………………………………………… 12. Nơi Điều trị và biện pháp xử lý ban đầu: …………………………………………….. 13. Thiệt hại do tai nạn lao động và chi phí đã thực hiện: - Chi phí do người sử dụng lao động trả (nếu có): Tổng số: …………………đồng, trong đó: + Chi phí y tế: …………………..đồng; + Trả lương trong thời gian Điều trị: …………………đồng; + Bồi thường hoặc trợ cấp: …………………..đồng; - Thiệt hại tài sản/thiết bị: ………………….đồng. CÁC THÀNH VIÊN KHÁC CỦA ĐOÀN ĐIỀU TRA (Ký, ghi rõ họ tên) | TRƯỞNG ĐOÀN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG (Người sử dụng lao động hoặc người được ủy quyền bằng văn bản) (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu (nếu có) NHỮNG NGƯỜI THAM DỰ ĐIỀU TRA (Ký, ghi rõ họ tên) _______________ 1 Căn cứ danh Mục yếu tố gây chấn thương. 2 Ghi tên ngành, mã ngành theo Hệ thống ngành kinh tế do Thủ tướng Chính phủ ban hành theo quy định của Luật Thống kê. 3 Ghi tên, mã số theo danh Mục và mã số các đơn vị kinh tế, hành chính sự nghiệp theo quy định pháp luật hiện hành trong báo cáo thống kê. 4 Ghi tên và mã số nghề nghiệp theo danh Mục nghề nghiệp do Thủ tướng Chính phủ ban hành theo quy định của Luật Thống kê. 5 Ghi rõ: Không xác định thời hạn; Xác định thời hạn từ đủ 12 tháng đến 36 tháng; Theo mùa, vụ hoặc theo một công việc nhất định thời hạn dưới 12 tháng. PHỤ LỤC X MẪU ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG CỦA ĐOÀN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG CẤP TỈNH/CẤP TRUNG ƯƠNG (Kèm theo Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ) Mẫu số 10a - Biên bản Điều tra tai nạn lao động đối với người lao động làm việc theo hợp đồng lao động ĐOÀN ĐIỀU TRA TNLĐ …. 1 … Số: ………../ | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ………. , ngày ….. tháng …. năm …… BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG …..2….. (Đoàn Điều tra tai nạn lao động cấp tỉnh/cấp trung ương)…………. 1. Cơ sở xảy ra tai nạn: - Tên cơ sở: ……………………………………………………………………………………… - Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………….. thuộc tỉnh/thành phố: …………………………………………………………………………… - Số điện thoại, Fax, E-mail: …………………………………………………………………….. - Lĩnh vực hoạt động kinh tế của cơ sở: ………3……………………………………………. - Tổng số lao động (quy mô sản xuất của cơ sở): …………………………………………… - Loại hình cơ sở: ……………………………………4……………………………………….. - Tên, địa chỉ của Cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp (nếu có): ……………………………. 2. Thành phần đoàn Điều tra (họ tên, chức vụ, cơ quan của từng người): ……………………………………………………………………………………………………….. 3. Tham dự Điều tra (họ tên, đơn vị công tác, chức vụ của từng người): ……………………………………………………………………………………………………… 4. Sơ lược lý lịch những người bị nạn: - Họ tên: ……………………………..; Giới tính: …………………………….Nam /Nữ; - Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………………… - Quê quán: ………………………………………………………………………………………… - Nơi thường trú: ………………………………………………………………………………….. - Hoàn cảnh gia đình (bố, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con): ……………………………………… - Nơi làm việc (tên tổ/phân xưởng hoặc tên, địa chỉ cơ sở): …………………………………. - Nghề nghiệp: ……………………..5……………………………………………………………. - Thời gian làm việc cho người sử dụng lao động: ……………………………….(năm) - Tuổi nghề: ……………………….. (năm); Bậc thợ (nếu có): …………………. - Loại lao động: Có Hợp đồng lao động: …………………….6…………………. /Không có hợp đồng. - Đã được huấn luyện về ATVSLĐ: có/ không. 5. Thông tin về vụ tai nạn: - Ngày, giờ xảy ra tai nạn: Vào hồi.... giờ .... phút, ngày ... tháng ... năm……; - Nơi xảy ra tai nạn: …………………………………………………………………………… - Thời gian bắt đầu làm việc: - Số giờ đã làm việc cho đến khi tai nạn xảy ra:…. giờ…. phút. 6. Diễn biến của vụ tai nạn: ………………………………………………………………………. 7. Nguyên nhân gây ra tai nạn: (trong đó phải xác định rõ tai nạn lao động xảy ra do một trong các nguyên nhân sau: lỗi của người sử dụng lao động; lỗi của người lao động; lỗi của cả người sử dụng lao động và người lao động; nguyên nhân khác không do lỗi của người sử dụng lao động và người lao động). 8. Kết luận về vụ tai nạn: (phải xác định rõ vụ tai nạn đó là một trong các trường hợp sau: tai nạn lao động; tai nạn được hưởng trợ cấp theo quy định tại Khoản 2 Điều 39 Luật an toàn, vệ sinh lao động; không phải là tai nạn lao động) 9. Kết luận về những người có lỗi, đề nghị hình thức xử lý:………………………………… 10. Biện pháp ngăn ngừa tai nạn lao động tương tự hoặc tái diễn: ……………………….. 11. Tình trạng thương tích: Chết hoặc bị thương (ghi vị trí vết thương theo phụ lục danh Mục các chấn thương). 12. Nơi Điều trị và biện pháp xử lý ban đầu: - Nội dung công việc: ……………………………………………………………………………… - Người có trách nhiệm thi hành: …………………………………………………………………. - Thời gian hoàn thành: …………………………………………………………………………….. 13. Thiệt hại do tai nạn lao động và chi phí đã thực hiện: - Chi phí do người sử dụng lao động trả (nếu có): Tổng số:………đồng, trong đó: + Chi phí y tế: ……………đồng; + Trả lương trong thời gian Điều trị: ……………đồng; + Bồi thường hoặc trợ cấp: ……………….đồng; + Chi phí khác (mai táng, thăm hỏi...): ……………đồng. - Thiệt hại tài sản/thiết bị: ………………..đồng. NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu (nếu có)) | TRƯỞNG ĐOÀN ĐOÀN ĐIỀU TRA TNLĐ (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu (nếu có)) _______________ 1 Ghi Trung ương hoặc đơn vị hành chính cấp tỉnh. 2 Căn cứ danh Mục yếu tố gây chấn thương. 3 Ghi tên ngành, mã ngành theo Hệ thống ngành kinh tế do Thủ tướng Chính phủ ban hành theo quy định của Luật Thống kê; 4 Ghi tên, mã số theo danh Mục và mã số các đơn vị kinh tế, hành chính sự nghiệp theo quy định pháp luật hiện hành trong báo cáo thống kê. 5 Ghi tên và mã số nghề nghiệp theo danh Mục nghề nghiệp do Thủ tướng Chính phủ ban hành theo quy định của Luật Thống kê. 6 Ghi rõ: Không xác định thời hạn; Xác định thời hạn từ đủ 12 tháng đến 36 tháng; Theo mùa, vụ hoặc theo một công việc nhất định thời hạn dưới 12 tháng. Mẫu số 10b - Biên bản Điều tra tai nạn lao động đối với người lao động làm việc không theo hợp đồng lao động ĐOÀN ĐIỀU TRA TNLĐ... 1 ... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Số: …………/ | ………… , ngày …… tháng …. năm ….. BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG ……..2……. (Đoàn Điều tra tai nạn lao động cấp tỉnh/trung ương) ………. 1. Nơi xảy ra tai nạn: - Tên địa phương xảy ra tai nạn lao động (cấp xã): ………………………………………………. - Thuộc huyện, tỉnh: …………………………………………………………………………………. - Số điện thoại, Fax, E-mail: ………………………………………………………………………. 2. Thành phần đoàn Điều tra (họ tên, chức vụ, cơ quan của từng người): ………………………………………………………………………………………………………….. 3. Tham dự Điều tra (họ tên, đơn vị công tác, chức vụ của từng người): ………………………………………………………………………………………………………….. 4. Sơ lược lý lịch những người bị nạn: - Họ tên: …………………………………..; Giới tính: ………………………. Nam/Nữ; - Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………………………………………………… - Quê quán: …………………………………………………………………………………………… - Nơi thường trú: ………………………………………………………………………………………. - Hoàn cảnh gia đình (bố, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con): …………………………………………. - Nghề nghiệp: ……………………..3…………………………………………………………………. ……………………………………………………………….. - Đã được huấn luyện về ATVSLĐ: có/không. 5. Thông tin về vụ tai nạn: - Ngày, giờ xảy ra tai nạn: Vào hồi….. giờ ….. phút, ngày …. tháng …. năm …..; - Nơi xảy ra tai nạn: ……………………………………………………………………………….. - Thời gian bắt đầu làm việc: ………………………………………………………………………. - Số giờ đã làm việc cho đến khi tai nạn xảy ra: ... giờ …… phút. 6. Diễn biến của vụ tai nạn: …………………………………………………………………. 7. Nguyên nhân gây ra tai nạn: (trong đó phải xác định rõ tai nạn lao động xảy ra do một trong các nguyên nhân sau: lỗi của người lao động bị nạn; lỗi của người khác; lỗi của cả người lao động bị nạn và người khác; nguyên nhân khác). 8. Kết luận về vụ tai nạn: (là tai nạn lao động hoặc không phải là tai nạn lao động). 9. Kết luận về những người có lỗi, đề nghị hình thức xử lý: ……………………………… 10. Biện pháp ngăn ngừa tai nạn lao động tương tự hoặc tái diễn: ………………………. 11. Tình trạng thương tích: Chết hoặc bị thương (ghi vị trí vết thương theo phụ lục danh Mục các chấn thương). 12. Nơi Điều trị và biện pháp xử lý ban đầu: - Nội dung công việc: ………………………………………………………………………………… - Người có trách nhiệm thi hành: …………………………………………………………………….. - Thời gian hoàn thành: ………………………………………………………………………. 13. Thiệt hại do tai nạn lao động và chi phí đã thực hiện: - Tổng số: …………………đồng, trong đó: + Chi phí y tế: ………………….. đồng; + Chi phí khác (mai táng, thăm hỏi,...): ………………….đồng. - Thiệt hại tài sản/thiết bị: …………………….đồng. TRƯỞNG ĐOÀN ĐOÀN ĐIỀU TRA TNLĐ (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu (nếu có)) _______________ 1 Ghi Trung ương hoặc đơn vị hành chính cấp tỉnh. 2 Căn cứ danh Mục yếu tố gây chấn thương. 3 Ghi tên và mã số nghề nghiệp theo danh Mục nghề nghiệp do Thủ tướng Chính phủ ban hành theo quy định của Luật Thống kê. PHỤ LỤC XI MẪU BIÊN BẢN CUỘC HỌP CÔNG BỐ BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG (Kèm theo Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ) Mẫu số 11a - Biên bản cuộc họp công bố biên bản Điều tra tai nạn lao động đối với người lao động làm việc theo hợp đồng lao động CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc BIÊN BẢN CUỘC HỌP CÔNG BỐ BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG Vào lúc ……… giờ…… phút, ngày ….. tháng ….. năm ………… Tại ………………………………………………………………………………………………………. Đoàn Điều tra tai nạn lao động tổ chức tiến hành cuộc họp công bố biên bản Điều tra vụ tai nạn lao động. I. Thành phần tham dự cuộc họp gồm có: 1. Đoàn Điều tra tai nạn lao động: ………………………………1………………………………… 2. Cơ sở để xảy ra tai nạn lao động: …………………………...2……………………………….. 3. Cơ quan quản lý cấp trên (nếu có): …………………………………………………………. 4. Cơ sở (hoặc cá nhân) có liên quan: …………………………3……………………………….. II. Nội dung cuộc họp ……………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………….. Cuộc họp kết thúc vào lúc ….. giờ …. phút cùng ngày, biên bản đã được đọc lại cho các thành phần dự họp cùng nghe và cùng ký tên dưới đây./. NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG (ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu (nếu có)) | TRƯỞNG ĐOÀN (ký, ghi rõ họ tên) THÀNH VIÊN ĐOÀN ĐIỀU TRA (ký, ghi rõ họ tên) CƠ SỞ (HOẶC CÁ NHÂN) CÓ LIÊN QUAN KHÁC THAM DỰ HỌP (ký, ghi rõ họ tên) | NGƯỜI GHI BIÊN BẢN (ký, ghi rõ họ tên) ____________ 1 Ghi họ tên, chức vụ, cơ quan của từng người. 2 Ghi họ tên, chức vụ của: - Người sử dụng lao động (chủ cơ sở) hoặc người được ủy quyền; - Đại diện Công đoàn hoặc là người được tập thể người lao động chọn cử. 3 Ghi rõ họ tên của những nạn nhân, người biết sự việc, người có liên quan đến vụ tai nạn lao động. Mẫu số 11b - Biên bản cuộc họp công bố biên bản Điều tra tai nạn lao động đối với người lao động làm việc không theo hợp đồng lao động CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc BIÊN BẢN CUỘC HỌP CÔNG BỐ BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG Vào lúc …….. giờ …… phút, ngày ……. tháng …… năm …………….. Tại …………………………………………………………………………………………………………. Đoàn Điều tra tai nạn lao động tổ chức tiến hành cuộc họp công bố biên bản Điều tra vụ tai nạn lao động. I. Thành phần tham dự cuộc họp gồm có: 1. Đoàn Điều tra tai nạn lao động: …………………………………………………………1………… 2. UBND xã nơi xảy ra tai nạn lao động: …………………………2………………………………… 3. Cơ sở (hoặc cá nhân) có liên quan: ………………………………………3……………………. II. Nội dung cuộc họp …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Cuộc họp kết thúc vào lúc …….. giờ …. phút cùng ngày, biên bản đã được đọc lại cho các thành phần dự họp cùng nghe và cùng ký tên dưới đây./. TRƯỞNG ĐOÀN (k ý , ghi rõ họ tên) THÀNH VIÊN ĐOÀN ĐIỀU TRA (k ý , ghi rõ họ tên) C Ơ S Ở (HOẶC CÁ NHÂN) CÓ LIÊN QUAN KHÁC THAM DỰ HỌP (k ý , ghi rõ họ tên) | NGƯỜI GHI BIÊN BẢN (k ý , ghi rõ họ tên) _________________ 1 Ghi họ tên, chức vụ, cơ quan của từng người. 2 Đại diện UBND cấp xã nơi xảy ra tai nạn lao động 3 Ghi rõ họ tên của những nạn nhân, người biết sự việc, người có liên quan đến vụ tai nạn lao động. PHỤ LỤC XII MẪU BÁO CÁO TỔNG HỢP TÌNH HÌNH TAI NẠN LAO ĐỘNG CẤP CƠ SỞ (6 THÁNG HOẶC CẢ NĂM) (Kèm theo Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ) Đơn vị báo cáo: (ghi tên cơ sở) | Địa chỉ: | Mã huyện, quận 1 : | | | | | ||||||| BÁO CÁO TỔNG HỢP TÌNH HÌNH TAI NẠN LAO ĐỘNG Kỳ báo cáo (6 tháng hoặc cả năm) ...năm ... Ngày báo cáo: ……………… | Thuộc loại hình cơ sở 2 (doanh nghiệp): …………….. Mã loại hình cơ sở: | | | | | |||||| Đơn vị nhận báo cáo: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội. | Lĩnh vực sản xuất chính của cơ sở: ……… 3 …………………. Mã lĩnh vực: | | | | | |||||| Tổng số lao động của cơ sở: …………. người, trong đó nữ: ………… người Tổng quỹ lương: …………. triệu đồng I. Tình hình chung tai nạn lao động | Tên chỉ tiêu thống kê | Mã s ố | Phân loại TNLĐ theo mức độ thương tật | | | | | | | | | | | |||||||||||||| | | | Số vụ ( Vụ) | | | S ố người bị nạn (Người) | | | | | | | | | | | Tổng số | Số vụ có người chết | Số vụ có từ 2 người bị nạn trở lên | Tổng số | | Số LĐ nữ | | S ố người chết | | S ố người bị thương nặng | | | | | | | | Tổng số | Nạn nhân không thuộc quyền quản lý | Tổng số | Nạn nhân không thuộc quyền qu ả n lý | Tổng số | Nạn nhân không thuộc quyền qu ả n lý | Tổng số | Nạn nhân k hông thuộc quyền qu ả n lý | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | | 1. Tai nạn lao động | | | | | | | | | | | | | | 1.1. Phân theo nguyên nhân xảy ra TNLĐ 4 | | | | | | | | | | | | | | a. Do người sử dụng lao động | | | | | | | | | | | | | | Không có thiết bị an toàn hoặc thiết bị không đảm b ả o an toàn | | | | | | | | | | | | | | Không có phương tiện bảo vệ cá nhân hoặc phương tiện bảo vệ cá nhân không tốt | | | | | | | | | | | | | | Tổ chức lao động chưa hợp lý | | | | | | | | | | | | | | Chưa hu ấ n luyện hoặc hu ấ n luyện an toàn, vệ sinh lao động chưa đầy đủ | | | | | | | | | | | | | | Không có quy trình an toàn hoặc biện pháp làm vi ệ c an toàn | | | | | | | | | | | | | | Điều kiện làm việc không tốt | | | | | | | | | | | | | | b. Do người lao động | | | | | | | | | | | | | | Vi phạm nội quy, quy trình, quy chu ẩ n, biện pháp làm việc an toàn | | | | | | | | | | | | | | Không sử dụng phương tiện bảo vệ cá nhân | | | | | | | | | | | | | | c. Khách quan khó tránh/ Nguyên nhân chưa kể đ ến | | | | | | | | | | | | | | 1. 2. Phân theo yếu t ố gây chấn thương 5 | | | | | | | | | | | | | | … | | | | | | | | | | | | | | 1.3. Phân theo nghề nghiệp 6 | | | | | | | | | | | | | | .... | | | | | | | | | | | | | | 2. Tai nạn được hưởng trợ cấp theo quy định t ạ i Khoản 2 Điều 39 Luật ATVSLĐ | | | | | | | | | | | | | | 3. Tổng số (3=1+2) | | | | | | | | | | | | | II. Thiệt hại do tai nạn lao động | Tổng số ngày nghỉ vì tai nạn lao động (kể cả ngày nghỉ chế độ) | Ch i phí tính bằng tiền (1.000 đ) | | | | Thiệt hại tài sản (1.000 đ) | ||||||| | | Tổng số | Khoản chi cụ thể của cơ sở | | | | | | | Y tế | Trả lương trong thời gian Điều tr ị | Bồi thường /Trợ cấp | | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | ĐẠI DIỆN NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG (K ý , ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng d ấ u) _______________ 1 Ghi mã số theo Danh Mục đơn vị hành chính do Thủ tướng Chính phủ ban hành theo quy định của Luật Thống kê. 2 Ghi tên, mã số theo danh Mục và mã số các đơn vị kinh tế, hành chính sự nghiệp theo quy định pháp luật hiện hành trong báo cáo thống kê. 3 Ghi tên ngành, mã ngành theo Hệ thống ngành kinh tế do Thủ tướng Chính phủ ban hành theo quy định của Luật Thống kê. 4 Ghi 01 nguyên nhân chính gây tai nạn lao động. 5 Ghi tên và mã số theo danh Mục yếu tố gây chấn thương. 6 Ghi tên và mã số nghề nghiệp theo danh Mục nghề nghiệp do Thủ tướng Chính phủ ban hành theo quy định của Luật Thống kê. PHỤ LỤC XIII MẪU BÁO CÁO NHANH TAI NẠN LAO ĐỘNG CHẾT NGƯỜI (Kèm theo Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ) ỦY BAN NHÂN DÂN SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH ………………… | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ............. , ngày ……. tháng …. năm ……….. Kính gửi: Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội. 1. Thông tin vụ tai nạn lao động: - Tên cơ sở để xảy ra tai nạn lao động: - Địa chỉ: - Điện thoại: Fax: ; - Cơ quan quản lý cấp trên (nếu có): 2. Thông tin vụ tai nạn lao động: - Thời gian xảy ra tai nạn lao động: - Nơi xảy ra tai nạn lao động: 3. Sơ lược thông tin nạn nhân: - Họ và tên: - Ngày tháng năm sinh: Nam/ Nữ 4. Sơ bộ diễn biến vụ tai nạn lao động: 5. Tình trạng thương tích của nạn nhân: Nơi nhận: - Như trên; - …………. - Lưu: ……….. | GIÁM ĐỐC (Ký tên, đóng dấu) PHỤ LỤC XIV MẪU BÁO CÁO TỔNG HỢP TÌNH HÌNH TAI NẠN LAO ĐỘNG TỪ NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH, THÀNH PHỐ (6 THÁNG HOẶC CẢ NĂM) (Kèm theo Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ) | Đơn vị báo cáo: Sở Lao động-TBXH tỉnh/thành phố ……………… Mã tỉnh: | | | | ||||| BÁO CÁO TỔNG HỢP TÌNH HÌNH TAI NẠN LAO ĐỘNG KỲ BÁO CÁO (6 tháng hoặc cả năm)…… NĂM ... Ngày báo cáo: ……………………………… Đơn vị nhận báo cáo: - Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội - Cục Thống kê …………. I. Thông tin tổng quan | Loại hình cơ s ở | Mã số | Cơ sở | | Lực lượng lao động | | | Tổng số TNLĐ | | | Tần suất TNLĐ 1 | | Ghi chú | |||||||||||||| | | | Tổng số | Số cơ sở tham gia báo cáo | Tổng số lao động | Số LĐ của cơ sở tham gia báo cáo | Số lao động nữ | S ố người bị nạn | | | K TNLĐ | K chết | | | | | | | | | | Tổng số | Số người bị chết | Số người bị thương nặng | | | | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | | Tổng số | | | | | | | | | | | | | | Phân theo loại h ì nh cơ sở | | | | | | | | | | | | | II. Phân loại TNLĐ | Tên chỉ tiêu thống kê | Mã số | Theo mức độ th ươ ng tật | | | | | | | Thiệt hại do TNLĐ | | | | | | |||||||||||||||| | | | S ố vụ TNLĐ | | | S ố người bị nạn TNLĐ | | | | Tổng số ngày ngh ỉ v ì tai nạn lao động | Chi phí tính bằng tiền (1.000 đ) | | | | Thiệt hại tài sản (1.000 đ) | | | | Tổng số | Số vụ có người chết | Số vụ có từ 2 người bị nạn trở lên | Tổng số | S ố lao động nữ | S ố người chết | S ố người bị thương nặng | | Tổng số | Khoản chi cụ thể của cơ sở | | | | | | | | | | | | | | | | Y tế | Tr ả lương trong thời gian Điều tr ị | Bồi thường /Trợ cấp | | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | | T ổ ng s ố | | | | | | | | | | | | | | | | Phân theo ngành 2 | | | | | | | | | | | | | | | | Phân theo nguyên nhân 3 | | | | | | | | | | | | | | | | Phân theo yếu tố gây chấn thương 4 | | | | | | | | | | | | | | | | Phân theo nghề nghiệp 5 | | | | | | | | | | | | | | | NGƯỜI LẬP BÁO CÁO (K ý , ghi rõ họ tên) | GIÁM ĐỐC (K ý , ghi rõ họ tên, chức vụ và đ ó ng dấu) _______________ 1 Tần suất TNLĐ được tính theo công thức: . Trong đó: N số người bị TNLĐ hoặc số người chết trong kỳ báo cáo; P là tổng số lao động của cơ sở tham gia báo cáo. 2 Ghi tên ngành, mã ngành theo Hệ thống ngành kinh tế do Thủ tướng Chính phủ ban hành theo quy định của Luật Thống kê. 3 Ghi 01 nguyên nhân chính gây tai nạn lao động. 4 Ghi tên và mã số theo danh Mục yếu tố gây chấn thương. 5 Ghi tên và mã số nghề nghiệp theo danh Mục nghề nghiệp do Thủ tướng Chính phủ ban hành theo quy định của Luật Thống kê. PHỤ LỤC XV MẪU BÁO CÁO TAI NẠN LAO ĐỘNG CỦA NGƯỜI LAO ĐỘNG LÀM VIỆC KHÔNG THEO HỢP ĐỒNG LAO ĐỘNG TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH, THÀNH PHỐ (Kèm theo Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ) Đơn vị báo cáo: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh/thành phố.... BÁO CÁO TỔNG HỢP TÌNH HÌNH TAI NẠN LAO ĐỘNG Kỳ báo cáo (6 tháng hoặc cả năm)... năm ... Ngày báo cáo: ………………. Kính gửi: Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội | Tên chỉ tiêu thống kê | | Phân loại TNLĐ theo mức độ thương tật | | | | | | | | ||||||||||| | | | S ố vụ (vụ) | | | S ố người bị nạn (người) | | | | | | | | Tổng số | Số vụ c ó người chết | Số vụ có từ 2 người bị nạn trở lên | Tổng số | Số LĐ nữ | | Số người chết | S ố người bị thương nặng | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | | 8 | 9 | | Phân theo nghề nghiệp 1 | | | | | | | | | | | 1 | | | | | | | | | | | 2 | | | | | | | | | | | 3 | | | | | | | | | | | 4 | | | | | | | | | | | 5 | | | | | | | | | | | …… | | | | | | | | | | | Tổng số: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | NGƯỜI LẬP BÁO CÁO (K ý , ghi rõ họ tên ) | GIÁM Đ Ố C (K ý , ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu) ___________ 1 Ghi tên và mã số nghề nghiệp theo danh Mục nghề nghiệp do Thủ tướng Chính phủ ban hành theo quy định của Luật Thống kê. PHỤ LỤC XVI MẪU BÁO CÁO TAI NẠN LAO ĐỘNG CỦA NGƯỜI LAO ĐỘNG LÀM VIỆC KHÔNG THEO HỢP ĐỒNG LAO ĐỘNG TRÊN ĐỊA BÀN (Kèm theo Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ) ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ/PHƯỜNG....1 BÁO CÁO TỔNG HỢP TÌNH HÌNH TAI NẠN LAO ĐỘNG Kỳ báo cáo (6 tháng hoặc cả năm) ... năm ... Ngày báo cáo: …………………. Kính gửi: Ủy ban nhân dân huyện/thị xã/thành phố2 | Tên chỉ tiêu thống kê | Phân loại TNLĐ theo mức độ thương tật | | | | | | | | | | | ||||||||||||| | | Số vụ (Vụ) | | | Số người bị nạn (Người) | | | | | | | | | | Tổng số | Số vụ có người chết | Số vụ có từ 2 người bị nạn tr ở lên | Tổng số | | Số LĐ nữ | | S ố người chết | | S ố người bị thương nặng | | | | | | | Tổng số | S ố xảy ra tại nơi thuộc phạm vi quản lý người sử dụng lao động 4 | Tổng số | S ố xảy ra tại nơi thuộc phạm vi quản lý người sử dụng lao động 4 | Tổng số | S ố xảy ra tại nơi thuộc phạm vi quản lý người sử dụng lao động 4 | Tổng số | S ố xảy ra tại nơi thuộc phạm vi quản lý người sử dụng lao động 4 | | Phân theo nghề nghiệp 3 | | | | | | | | | | | | | 1 | | | | | | | | | | | | | 2 | | | | | | | | | | | | | ... | | | | | | | | | | | | | Tổng số | | | | | | | | | | | | NGƯỜI LẬP BÁO CÁO (K ý , ghi rõ họ tên) | TM. ỦY BAN NHÂN DÂN .... CHỦ TỊCH (K ý , ghi rõ họ tên, chức vụ và đ ó ng dấu) ______________ 1 Trường hợp Ủy ban nhân dân huyện/quận báo cáo Sở Lao động - Thương binh và Xã hội thì ghi tên Ủy ban nhân dân huyện/quận. 2 Trường hợp Ủy ban nhân dân huyện/quận báo cáo Sở Lao động - Thương binh và Xã hội thì ghi tên Sở Lao động - Thương binh và Xã hội. 3 Ghi tên và mã số nghề nghiệp theo danh Mục nghề nghiệp do Thủ tướng Chính phủ ban hành theo quy định của Luật Thống kê. 4 Số người lao động làm việc không theo hợp đồng lao động bị tai nạn lao động tại nơi làm việc của người sử dụng lao động trên địa bàn. PHỤ LỤC XVII MẪU BÁO CÁO TỔNG HỢP TÌNH HÌNH TAI NẠN LAO ĐỘNG CỦA CƠ QUAN CHUYÊN NGÀNH THỰC HIỆN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG (6 THÁNG HOẶC CẢ NĂM) (Kèm theo Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ) Đơn vị báo cáo: …………………………………………………………. BÁO CÁO TỔNG HỢP TÌNH HÌNH TAI NẠN LAO ĐỘNG KỲ BÁO CÁO (6 tháng hoặc cả năm) ... NĂM ... Ngày báo cáo: …………………… Đơn vị nhận báo cáo: Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội I. Thông tin tổng quan | Loại hình cơ sở | Mã số | Cơ sở | | Lực lượng lao động | | | Tổng số TNLĐ | | | Tần suất TNLĐ 1 | | Ghi chú | |||||||||||||| | | | Tổng số | Số cơ sở tham gia báo cáo | Tổng số lao động | S ố LĐ của cơ sở tham gia báo cáo | Số lao động nữ | S ố người bị nạn | | | K TNLĐ | K c hết | | | | | | | | | | Tổng số | Số người bị chết | Số người bị thương nặng | | | | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | | Tổng số | | | | | | | | | | | | | | Phân theo loại hình cơ sở | | | | | | | | | | | | | II. Phân loại TNLĐ | Tên chỉ tiêu thống kê | M ã số | Theo mức độ th ươ ng tật | | | | | | | Thiệt hại do TNLĐ | | | | | | |||||||||||||||| | | | Số vụ TNLĐ | | | Số người bị nạn TNLĐ | | | | Tổng số ngày ngh ỉ v ì tai nạn lao động | Chi phí tính b ằ ng tiền (1.000 đ) | | | | Thi ệ t hại tài s ả n ( 1. 000 đ) | | | | Tổng số | số vụ c ó người chết | S ố vụ có từ 2 người bị nạn tr ở lên | Tổng số | S ố lao động nữ | S ố người chết | S ố người b ị thương nặng | | Tổng số | Khoản chi cụ thể của cơ sở | | | | | | | | | | | | | | | | Y tế | Tr ả lương trong thời gian Điều trị | Bồi thường /Trợ cấp | | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | | T ổ ng s ố | | | | | | | | | | | | | | | | Phân theo ngành 2 | | | | | | | | | | | | | | | | Phân theo nguyên nhân 3 | | | | | | | | | | | | | | | | Phân theo yếu tố gây chấn thương 4 | | | | | | | | | | | | | | | | Phân theo nghề nghiệp 5 | | | | | | | | | | | | | | | NGƯỜI LẬP BÁO CÁO (Ký, ghi rõ họ tên) | THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (K ý , ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng d ấ u) _______________ 1 Tần suất TNLĐ được tính theo công thức: . Trong đó: N số người bị TNLĐ hoặc số người chết trong kỳ báo cáo; P là tổng số lao động của cơ sở tham gia báo cáo. 2 Ghi tên ngành, mã ngành theo Hệ thống ngành kinh tế do Thủ tướng Chính phủ ban hành theo quy định của Luật Thống kê. 3 Ghi 01 nguyên nhân chính gây tai nạn lao động. 4 Ghi tên và mã số theo danh Mục yếu tố gây chấn thương. 5 Ghi tên và mã số nghề nghiệp theo danh Mục nghề nghiệp do Thủ tướng Chính phủ ban hành theo quy định của Luật Thống kê. PHỤ LỤC XVIII MẪU BÁO CÁO CÁC TRƯỜNG HỢP TAI NẠN LAO ĐỘNG ĐƯỢC KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ TẠI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH (Kèm theo Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ) CƠ QUAN CHỦ QUẢN BỆNH VIỆN …… | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Số: ………. /BC-... | ……….. , ngày ….. tháng … năm ….. BÁO CÁO Các trường hợp tai nạn lao động được khám và Điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Kính gửi: Sở Y tế tỉnh/thành phố...1 | TT | Họ và tên | Tuổi | Giới | | Ngày bị tai nạn | Nghề nghiệp | Bộ phận bị tổn thương | Được sơ cứu t ạ i chỗ | | Phương tiện chuyển đến cơ sở KB,CB | Thời gi a n Điều trị | Kết quả Điều trị | | | Ghi chú | ||||||||||||||||| | | | | Nam | Nữ | | | | Có | Không | | | Khỏi | Khỏi, để lại di chứng | Tử vong | | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Nơi nhận: - Như trên; - ……….. - Lưu: VT, .... | GIÁM ĐỐC (ký tên và đóng dấu) _____________ 1 Đối với các Bệnh viện thuộc khối các đơn vị sự nghiệp trực thuộc Bộ Y tế thì gửi trực tiếp Bộ Y tế PHỤ LỤC XIX MẪU BÁO CÁO TỔNG HỢP CÁC TRƯỜNG HỢP TAI NẠN LAO ĐỘNG ĐƯỢC KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ TẠI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH, THÀNH PHỐ (Kèm theo Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ) UBND TỈNH/THÀNH PHỐ .... SỞ Y TẾ | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Số: ………. /BC-... | ………….. , ngày …. tháng …. năm ….. BÁO CÁO Các trường hợp tai nạn lao động được khám và Điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Kính gửi: Bộ Y tế | TT | Họ và tên | Tuổi | Giới | | Ngày bị tai nạn | Nghề nghiệp | Bộ phận bị tổn thương | Được sơ cứu t ạ i chỗ | | Phương tiện chuyển đến cơ sở KB,CB | Thời gi a n Điều trị | K ế t quả Điều trị | | | Ghi chú | ||||||||||||||||| | | | | Nam | Nữ | | | | Có | Không | | | Khỏi | Khỏi, để lại di chứng | Tử vong | | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Nơi nhận: - Như trên; - ………… - Lưu: VT, .... | GIÁM ĐỐC (ký tên và đóng dấu) PHỤ LỤC XX MẪU THÔNG BÁO VỀ CÁC TRƯỜNG HỢP NGƯỜI BỊ TAI NẠN LAO ĐỘNG KHÁM, ĐIỀU TRỊ TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH TRÊN TOÀN QUỐC (Kèm theo Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ) B Ộ Y T Ế | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Số: …….. | …….. , ngày …. tháng …. năm ……. BÁO CÁO CÁC TRƯỜNG HỢP NGƯỜI BỊ TAI NẠN LAO ĐỘNG KHÁM, ĐIỀU TRỊ TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH TRÊN TOÀN QUỐC Kỳ thống kê (6 tháng hoặc cả năm) ... năm ... Kính gửi: Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội. I. Tổng quan về các trường hợp người bị tai nạn lao động khám, Điều trị tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên toàn quốc | | Chỉ tiêu | S ố lượng (người) | Ghi chú | ||||| | 1 | S ố người chỉ được sơ, cấp cứu (không Điều trị) | | S ố liệu th ố ng kê không tính trùng các trường hợp sơ cứu, cấp cứu, Điều trị tại nhiều cơ sở khám bệnh, chữa bệnh | | 2 | S ố người được Điều trị l ầ n đ ầ u trong năm đối với một vụ tai nạn lao động | | | | 3 | T ổ ng s ố người bị tai nạn lao động đến cơ sở khám bệnh, chữa b ệ nh | | | II. Phân loại các trường hợp người bị tai nạn lao động khám, Điều trị tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên toàn quốc theo việc sơ cấp cứu, Điều trị | TT | Địa phương | Số người được sơ cứu tại chỗ | S ố người được Điều tr ị | | | | Ghi chú | ||||||||| | | | | T ổ ng s ố | Khỏi | Khỏi, để lại di chứng | Tử vong | | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | III. Phân loại các trường hợp người bị tai nạn lao động khám, Điều trị tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên toàn quốc theo nghề nghiệp | TT | Địa phương | Số người b ị tai nạn lao động đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phân theo nghề nghiệp chính | | | | Ghi chú | |||||||| | | | Nghề: ... 1 | Nghề:.... | Nghề: ….. | …. | | | 1 | 2 | 4 | 5 | …. | … | …. | | | | | | | | | NGƯỜI LẬP BÁO CÁO (K ý , ghi rõ họ tên) | LÃNH ĐẠO BỘ Y T Ế (K ý , ghi rõ họ tên, chức vụ và đ ó ng dấu) __________ 1 Ghi tên và mã số nghề nghiệp theo danh Mục nghề nghiệp do Thủ tướng Chính phủ ban hành theo quy định của Luật Thống kê. PHỤ LỤC XXI MẪU THÔNG BÁO THÔNG TIN CỦA NGƯỜI LÀM CÔNG TÁC Y TẾ CƠ SỞ (Kèm theo Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ) CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Số: …….. /TB-.... | ………….., ngày …. tháng …. năm ….. THÔNG BÁO Về thông tin của người làm công tác y tế cơ sở Kính gửi: Sở Y tế ……………. Căn cứ Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ quy định chi Tiết thi hành một số Điều của Luật an toàn, vệ sinh lao động. Tên cơ sở sản xuất kinh doanh: ……………………. đại diện ông (bà) ……………………… Địa chỉ: ……………………………………………………………………… Điện thoại ……………………………… Fax: ………………… Thông báo người làm công tác y tế thực hiện nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe, phòng chống bệnh nghề nghiệp cho cơ sở sản xuất kinh doanh (tên cơ sở sản xuất kinh doanh): …………, cụ thể: - Họ và tên: …………………………………………………………………………………………… - Trình độ chuyên môn: …………………………………………………………………………….. - Số điện thoại liên hệ: …………………………………………………………………………… - Chứng nhận, chứng chỉ về y tế lao động: ……………………………………………………. Nơi nhận: - Như trên; - ………… - Lưu: VT, ……. | ĐẠI DIỆN NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG (K ý, ghi rõ họ t ên, chức vụ, đóng dấu) PHỤ LỤC XXII MẪU THÔNG BÁO THÔNG TIN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH CUNG CẤP DỊCH VỤ CHĂM SÓC VÀ QUẢN LÝ SỨC KHỎE NGƯỜI LAO ĐỘNG (Kèm theo Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ) CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Số: ………. /TB-.... | ………… , ngày …. tháng …. năm ….. THÔNG BÁO Về thông tin cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cung cấp dịch vụ chăm sóc và quản lý sức khỏe người lao động Kính gửi: Sở Y tế. Căn cứ Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ quy định chi Tiết thi hành một số Điều của Luật An toàn, vệ sinh lao động. Tên cơ sở sản xuất kinh doanh: …………………………..đại diện ông (bà)…………….. Địa chỉ:………………………………………………………………………………………………. Điện thoại …………………………..Fax:……………………………………………………… Thông báo đơn vị cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho người lao động tại cơ sở sản xuất kinh doanh tên cơ sở sản xuất kinh doanh): …………………………cụ thể: - Tên cơ sở cung cấp dịch vụ: ……………………………………………………………………. - Địa chỉ ……………………………………………………………………………………………….. - Số điện thoại liên hệ: - Nội dung cung cấp dịch vụ: ………………………………………………………………… - Thời gian cung cấp dịch vụ: …………………………………………………………………. Nơi nhận: - Như trên; - …………. - Lưu: VT, ….. | ĐẠI DIỆN NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG (K ý , ghi rõ họ tên, chức vụ, đ ó ng dấu) 1 Trong Danh mục các Yếu tố có hại trong Môi trường Lao động, Mục II phụ lục này 2 Trong Danh mục các yếu tố có hại trong môi trường lao động, Mục II Phụ lục này