Annexe III
MODÈLE DE MANDAT Je, soussigné(e), , demeurant à . DONNE POUVOIR ET MANDATE , demeurant à . POUR : - effectuer en mon nom une demande de recours gracieux pour mon inscription sur la liste électorale. OU - effectuer en mon nom une demande de recours gracieux pour ma radiation de la liste électorale. Fait à , le Le Mandant : (personne qui donne le mandat) (Nom(s) et prénom(s) suivis de la mention Bon pour mandat et de la signature originale) Le Mandataire : (personne qui est mandatée) (Nom(s) et prénom(s) suivis de la mention Bon pour acceptation et de la signature originale)