Điều 13. Trách nhiệm thi hành
1. Trách nhiệm của Bộ Y tế (Cục Phòng, chống HIV/AIDS):
a) Chủ trì hướng dẫn, tổ chức triển khai, kiểm tra việc thực hiện Thông tư này trên phạm vi toàn quốc;
b) Điều phối thuốc methadone và duyệt dự trù nhu cầu sử dụng thuốc methadone cho các cơ sở điều trị thay thế tại các tỉnh, thành phố từ nguồn thuốc thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Y tế.
2. Trách nhiệm của Sở Y tế:
a) Chủ trì hướng dẫn, tổ chức triển khai, thanh tra, kiểm tra việc thực hiện Thông tư này trên địa bàn quản lý;
b) Điều phối thuốc methadone và duyệt dự trù nhu cầu sử dụng thuốc methadone cho các cơ sở điều trị thay thế trên địa bàn quản lý từ nguồn thuốc thuộc thẩm quyền quản lý của Sở Y tế.
3. Trách nhiệm của Cơ quan đầu mối về Phòng, chống HIV/AIDS tuyến tỉnh:
a) Tổng hợp Báo cáo tình hình sử dụng, tồn kho và dự trù nhu cầu sử dụng thuốc methadone từ các cơ sở điều trị thay thế trên địa bàn quản lý theo Mẫu số 13 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư này gửi về Sở Y tế để phê duyệt;
b) Hướng dẫn, hỗ trợ kỹ thuật các cơ sở điều trị thay thế, cơ sở cấp phát thuốc trên thuộc thẩm quyền quản lý.
4. Trách nhiệm của cơ sở điều trị thay thế:
a) Thực hiện Báo cáo tình hình sử dụng, tồn kho và dự trù nhu cầu sử dụng thuốc methadone hàng quý hoặc khi có nhu cầu đột xuất theo Mẫu số 11 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư này và gửi về Cơ quan đầu mối phòng, chống HIV/AIDS tuyến tỉnh;
b) Hướng dẫn, hỗ trợ kỹ thuật các cơ sở cấp phát thuốc thuộc thẩm quyền quản lý.
5. Trách nhiệm của cơ sở cấp phát thuốc: Thực hiện báo cáo tình hình sử dụng, tồn kho và dự trù nhu cầu sử dụng thuốc methadone hàng quý hoặc khi có nhu cầu đột xuất theo Mẫu số 12 quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư này và gửi cơ sở điều trị thay thế để điều chuyển.
Điều 14. Hiệu lực thi hành
1. Thông tư này có hiệu lực thi hành kể từ ngày 15 tháng 3 năm 2024.
2. Thông tư số 14/2015/TT-BYT ngày 25 tháng 6 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế về quản lý thuốc methadone và khoản 9 Điều 1 Thông tư số 29/2020/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung và bãi bỏ một số văn bản quy phạm pháp luật do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành, liên tịch ban hành hết hiệu lực kể từ ngày Thông tư này có hiệu lực thi hành.
Điều 15. Điều khoản tham chiếu
Trường hợp các văn bản được dẫn chiếu tại Thông tư này được thay thế hoặc sửa đổi, bổ sung thì áp dụng theo văn bản mới.
Điều 16. Tổ chức thực hiện
Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Phòng, chống HIV/AIDS, Vụ trưởng các Vụ, Cục trưởng các Cục thuộc Bộ Y tế, Thủ trưởng các cơ quan, đơn vị trực thuộc Bộ, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Thủ trưởng cơ quan y tế các Bộ, ngành và các cơ quan tổ chức có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Thông tư này.
Trong quá trình thực hiện, nếu có khó khăn, vướng mắc, cơ quan, tổ chức, cá nhân đề nghị phản ánh về Bộ Y tế (Cục Phòng, chống HIV/AIDS) để xem xét, giải quyết./.
Nơi nhận:
- Ủy ban Xã hội của Quốc hội;
- Văn phòng Chính phủ (Vụ KGVX, Công báo, Cổng TTĐTCP);
- Bộ trưởng Bộ Y tế;
- Các đồng chí Thứ trưởng;
- Các Bộ, cơ quan ngang Bộ, Cơ quan thuộc Chính phủ;
- Bộ Tư pháp (Cục Kiểm tra văn bản QPPL);
- UBND các tỉnh, thành phố trực thuộc TW;
- Các đơn vị thuộc và trực thuộc Bộ Y tế;
- Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc TW;
- Y tế các Bộ, ngành;
- Cổng TTĐT Bộ Y tế;
- Lưu: VT, PC, AIDS.
KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
(Đã ký)
Nguyễn Thị Liên Hương
Phụ lục
CÁC MẪU VĂN BẢN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 26/2023/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2023 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Mẫu số 01
Sổ theo dõi giao, nhận thuốc methadone hằng ngày
Mẫu số 02
Sổ theo dõi phát thuốc methadone hằng ngày
Mẫu số 03
Phiếu theo dõi điều trị bằng thuốc methadone
Mẫu số 04
Phiếu đề nghị cấp thuốc methadone do đang điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
Mẫu số 05
Cam kết vận chuyển, bảo quản và bàn giao thuốc methadone
Mẫu số 06
Nhãn phụ thuốc methadone cấp ngoại trú
Mẫu số 07
Biên bản bàn giao thuốc methadone
Mẫu số 08
Phiếu đề nghị cấp thuốc methadone do đang điều trị ngoại trú
Mẫu số 09
Cam kết vận chuyển, bảo quản và hỗ trợ người bệnh sử dụng thuốc methadone ngoại trú
Mẫu số 10
Biên bản xác nhận tình trạng bất thường liên quan đến thuốc methadone
Mẫu số 11
Báo cáo tình hình sử dụng, tồn kho và dự trù nhu cầu sử dụng thuốc methadone dành cho cơ sở điều trị thay thế
Mẫu số 12
Báo cáo tình hình sử dụng, tồn kho và dự trù nhu cầu sử dụng thuốc methadone dành cho cơ sở cấp phát thuốc
Mẫu số 13
Báo cáo tình hình sử dụng, tồn kho và dự trù nhu cầu sử dụng thuốc methadone dành cho Cơ quan đầu mối phòng, chống HIV/AIDS tuyến tỉnh
Mẫu số 01. Sổ theo dõi giao, nhận thuốc methadone hằng ngày
CƠ SỞ
...................
1
..........................
SỔ THEO DÕI
GIAO, NHẬN THUỐC METHADONE HẰNG NGÀY
(Từ ...../...../.......... đến ...../...../...............)
Tên thuốc, nồng độ, hàm lượng: ................................
Đơn vị tính: ..............................
Ngày
Số lượng xuất đầu ngày
Số lượng cấp phát trong ngày
Số lượng nhập cuối ngày
Số lượng hao hụt trong ngày
Số lượng dư thừa trong ngày
Lý do chênh lệch
Đầu ngày
Cuối ngày
Người giao ký
Người nhận ký
Người giao ký
Người nhận ký
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
Tổng số (ml)
___________________________
1
Ghi rõ tên Cơ sở điều trị thay thế hoặc tên Cơ sở cấp phát thuốc
Mẫu số 02. Sổ theo dõi phát thuốc methadone hằng ngày
CƠ SỞ .................
1
...................
SỔ THEO DÕI
PHÁT THUỐC METHADONE HẰNG NGÀY
(Từ ...../...../.......... đến ...../...../...............)
Tháng ................. Năm ...............................
Tên bệnh nhân
Mã số bệnh nhân
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Nam
Nữ
Tổng cộng (ml)
Tháng ................. Năm ...............................
Tên bệnh nhân
Mã số bệnh nhân
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Nam
Nữ
Tổng cộng (ml)
___________________________
1
Ghi rõ tên Cơ sở điều trị thay thế hoặc tên Cơ sở cấp phát thuốc
Mẫu số 03. Phiếu theo dõi điều trị bằng thuốc methadone
Ảnh 3x4
PHIẾU THEO DÕI ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC METHADONE
Họ, chữ đệm và tên khai sinh:................................
Ngày, tháng, năm sinh: .../.../........
Cơ sở điều trị thay thế......................
Số định danh cá nhân:...........................................
Giới tính: ..................................
Ngày bắt đầu điều trị:........./......../.......
Nơi thường trú: ......................................................
Mã số bệnh nhân:.................
Điện thoại:.....................................
Tháng:............ Năm................
Ký nhận
Tháng:............ Năm................
Ký nhận
Ngày
mg
ml
Người phát thuốc
Người bệnh
Ngày
mg
ml
Người phát thuốc
Người bệnh
1
16
2
17
3
18
4
19
5
20
6
21
7
22
8
23
9
24
10
25
11
26
12
27
13
28
14
29
15
30
31
Mẫu số 04. Phiếu đề nghị cấp thuốc methadone do đang điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------------------------
.....
1
....., ngày ..... tháng ..... năm 20.....
PHIẾU ĐỀ NGHỊ
Cấp thuốc methadone do đang điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
Kính gửi:..................
2
.........................................................................................................................................................................................
Họ, chữ đệm và tên khai sinh: ...................
3
.......................... Giới tính:.............................................................................................................
Số định danh cá nhân: .......................................................... Điện thoại: ...........................................................................................................
Nơi thường trú: ....................................................................................................................................................................................................
Tôi đang tham gia điều trị methadone tại .........................
4
................................................................................................................................
Hiện nay, tôi bị bệnh và đang điều trị nội trú tại ....................
5
....................................................... nên không thể đến uống thuốc methadone hàng ngày theo quy định. Do vậy, tôi làm Phiếu này đề nghị cơ sở điều trị thay thế hỗ trợ cho tôi được cấp thuốc mang về điều trị.
Tôi xin ủy quyền cho ông/bà: ...................................., số định danh cá nhân: ................................. là người đại diện của tôi đến nhận thuốc methadone tại cơ sở điều trị thay thế.
Tôi xin cam kết:
1. Không mua bán, trao đổi thuốc methadone được cấp.
2. Không chia sẻ thuốc methadone cho người khác.
3. Sử dụng thuốc methadone đúng theo hướng dẫn của cơ sở y tế.
4. Nộp lại thuốc methadone thừa cho cơ sở điều trị thay thế hoặc cơ sở cấp phát thuốc khi không dùng hết.
5. Tuân thủ các quy định khác của cơ sở y tế.
6. Tôi xin cam kết chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật nếu để xảy ra bất kỳ sai phạm nào làm ảnh hưởng đến sức khỏe, tính mạng của cá nhân hay người khác hoặc các vi phạm pháp luật liên quan đến bảo quản và sử dụng thuốc methadone tôi được cấp.
Người đại diện của người bệnh
(Ký và ghi rõ họ tên)
Người bệnh
(Ký và ghi rõ họ tên)
Xác nhận của cơ sở khám, chữa bệnh
Xác nhận bệnh nhân có tên trên:
- Đang điều trị nội trú tại ..................................................................................................................................................................................
- Không có chống chỉ định sử dụng thuốc methadone.
- Dự kiến thời gian ra viện ngày ...../ ...../20 .....
- Khi nhận thuốc methadone về dự kiến bàn giao cho ông, bà: ........................................................................................................................
- Không có chống chỉ định sử dụng thuốc methadone.
Điện thoại .........................................................................................................................................................................................................
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
_____________________________
1
Địa danh
2
Tên cơ sở điều trị thay thế nơi người bệnh đang tham gia điều trị
3
Họ, chữ đệm và tên khai sinh của người bệnh
4
Ghi rõ tên và địa chỉ của cơ sở điều trị thay thế nơi người bệnh đang tham gia điều trị
5
Ghi rõ tên và địa chỉ của cơ sở khám, chữa bệnh nơi đang điều trị bệnh
Mẫu số 05. Cam kết vận chuyển, bảo quản và bàn giao thuốc methadone
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------------------------
CAM KẾT
VẬN CHUYỂN, BẢO QUẢN VÀ BÀN GIAO THUỐC METHADONE
Kính gửi: ...................................
1
........................................
Họ, chữ đệm và tên khai sinh: ...............
2
........................Giới tính: ......................................
Số định danh cá nhân: ....................................................Điện thoại: ....................................
Nơi thường trú: ......................................................................................................................
Là người đại diện của người bệnh: ....................
3
................................... đang được điều trị nội trú tại .......................................4 ...........................................................................................................
Tôi xin cam kết:
1. Không mua bán, trao đổi thuốc methadone được cấp.
2. Bảo quản để không xảy ra thất thoát thuốc methadone trên đường vận chuyển.
3. Luôn mang theo (1) Giấy tờ tùy thân hợp lệ; (2) Đơn thuốc methadone và (3) Bản cam kết vận chuyển, bảo quản và bàn giao thuốc methadone khi mang thuốc methadone ra khỏi cơ sở điều trị thay thế hoặc cơ sở cấp phát thuốc.
4. Bàn giao thuốc methadone cho người được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh giao nhiệm vụ tiếp nhận thuốc.
5. Trả lại số thuốc methadone chưa sử dụng hết của người bệnh cho cơ sở điều trị thay thế hoặc cơ sở cấp phát thuốc.
6. Tôi xin cam kết chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật nếu để xảy ra bất kỳ sai phạm nào nêu trên hoặc vi phạm pháp luật khác liên quan đến vận chuyển và bảo quản thuốc methadone trên đường đi.
............., ngày .... tháng .... năm ...............
Người cam kết
(Ký hoặc điểm chỉ và ghi rõ họ tên)
_____________________________
1
Tên cơ sở điều trị thay thế nơi người bệnh đang tham gia điều trị.
2
Họ, chữ đệm và tên khai sinh của người đại diện của người bệnh.
3
Họ, chữ đệm và tên khai sinh của người bệnh.
4
Ghi rõ tên và địa chỉ của cơ sở khám, chữa bệnh nơi đang điều trị bệnh.
Mẫu số 06. Nhãn phụ thuốc methadone cấp ngoại trú
Tên cơ sở:
................................
ĐT: .......................
THUỐC METHADONE CẤP NGOẠI TRÚ
(Methadone hydroclorid 10mg/ml)
Dung tích:..................... ml
Họ, chữ đệm và tên khai sinh:
..............................
Mã số người bệnh:
.......................................
Liều dùng:
...............ml/ngày
Sử dụng từ ngày:
........
/
............
đến hết ngày: ...
/... /.....
Ngày ra lẻ:
...........................
Điều kiện bảo quản:
......................................................................
Cảnh báo:
Thuốc này chỉ được sử dụng bằng đường uống, để xa tầm với của trẻ em.
Mẫu số 07. Biên bản bàn giao thuốc methadone
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------------------------------
BIÊN BẢN BÀN GIAO THUỐC METHADONE
Hôm nay hồi: ......giờ........ ngày ...../ ...../20..... Tại: .............................................................................................................................................
1. Họ, chữ đệm và tên khai sinh của người giao: ..................................................................................................................................................
Số định danh cá nhân: .............................................................Điện thoại: ...........................................................................................................
2. Họ, chữ đệm và tên khai sinh của người nhận:
Số định danh cá nhân: .............................................................Điện thoại: ...........................................................................................................
Nội dung bàn giao:.
- Thuốc methadone hydroclorid 10mg/ml.
- Số lượng: ...............lọ (bằng chữ: .........................lọ).
- Dung tích mỗi lọ: .........................ml.
- Họ, chữ đệm và tên khai sinh người bệnh sử dụng thuốc: .................................................................................................................................
- Tình trạng của các lọ thuốc: ................................................................................................................................................................................
Lý do bàn giao thuốc: .............................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................
Biên bản này được lập thành 02 bàn, mỗi bên giữ 01 bản
Người nhận
(Ký và ghi rõ họ tên)
Người giao
(Ký và ghi rõ họ tên)
Mẫu số 08. Phiếu đề nghị cấp thuốc methadone do đang điều trị ngoại trú
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
.............
1
......., ngày.....tháng..... năm 20.
PHIẾU ĐỀ NGHỊ
Cấp thuốc methadone do đang điều trị ngoại trú
Kính gửi: ...........
2
................................................................................................................................................................................................
Họ, chữ đệm và tên khai sinh: ...................
3
......................................... Giới tính:..............................................................................................
Số định danh cá nhân: .........................................................Điện thoại:...............................................................................................................
Nơi thường trú: ......................................................................................................................................................................................................
Hiện nay, tôi bị bệnh và đang điều trị ngoại trú tại ......................
4
. ............................................... nên không thể đến uống thuốc methadone hàng ngày theo quy định. Do vậy, tôi làm Phiếu này đề nghị cơ sở điều trị thay thế hỗ trợ cho tôi được cấp thuốc mang về điều trị.
Tôi xin ủy quyền cho ông/bà: .................................., số định danh cá nhân: .............................................. là người đại diện của tôi đến nhận thuốc methadone tại cơ sở điều trị thay thế.
Tôi xin cam kết:
1. Không mua bán, trao đổi thuốc methadone được cấp.
2. Không chia sẻ thuốc methadone cho người khác.
3. Bảo quản để không xảy ra tình huống người khác uống nhầm thuốc methadone.
4. Sử dụng thuốc đúng theo hướng dẫn của cơ sở y tế.
5. Nộp lại thuốc methadone không sử dụng hết cho cơ sở điều trị thay thế hoặc cơ sở cấp phát thuốc.
6. Tuân thủ các quy định khác của cơ sở Y tế.
7. Tôi xin cam kết chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật nếu để xảy ra bất kỳ sai phạm nào làm ảnh hưởng đến sức khỏe, tính mạng của cá nhân hay người khác hoặc vi phạm pháp luật liên quan đến bảo quản và sử dụng thuốc methadone tôi được cấp.
Người được ủy quyền
(Ký và ghi rõ họ tên)
Người bệnh
(Ký và ghi rõ họ tên)
_______________________
1
Địa danh.
2
Tên cơ sở điều trị thay thế nơi người bệnh đang tham gia điều trị.
3
Họ, chữ đệm và tên khai sinh của người bệnh.
4
Ghi rõ nơi người bệnh đang điều trị ngoại trú.
Mẫu số 09. Cam kết vận chuyển, bảo quản và hỗ trợ người bệnh sử dụng thuốc methadone ngoại trú
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
CAM KẾT
VẬN CHUYỂN, BẢO QUẢN VÀ HỖ TRỢ
NGƯỜI BỆNH SỬ DỤNG THUỐC METHADONE NGOẠI TRÚ
Kính gửi: .........................
1
.....................................
Họ, chữ đệm và tên khai sinh: ...............
2
.................................................................. Giới tính: ........................................................................
Số định danh cá nhân: ......................................................................... Điện thoại: .............................................................................................
Nơi thường trú: ....................................................................................................................................................................................................
Là người đại diện của người bệnh: ....................
3
............................. đang được điều trị ngoại trú tại ..........................................................................4 ......................................................................
Tôi xin cam kết:
1. Không mua bán, trao đổi thuốc methadone được cấp.
2. Bảo quản để không xảy ra tình huống người khác uống nhầm thuốc methadone.
3. Theo dõi người bệnh uống thuốc theo đúng chỉ dẫn của cơ sở điều trị thay thế.
4. Luôn mang theo (1) Giấy tờ tùy thân hợp lệ; (2) Đơn thuốc methadone và (3) Cam kết vận chuyển, bảo quản và hỗ trợ người bệnh sử dụng thuốc methadone ngoại trú khi mang thuốc methadone ra khỏi cơ sở điều trị thay thế hoặc cơ sở cấp phát thuốc.
5. Trả lại số thuốc methadone chưa sử dụng hết của người bệnh cho cơ sở điều trị thay thế hoặc cơ sở cấp phát thuốc.
6. Tôi xin cam kết chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật nếu để xảy ra bất kỳ sai phạm nào nêu trên.
............, ngày .... tháng .... năm
Người cam kết
(Ký hoặc điểm chỉ và ghi rõ họ tên)
__________________________
1
Tên cơ sở điều trị thay thế nơi người bệnh đang tham gia điều trị.
2
Họ, chữ đệm và tên khai sinh của người đại diện của người bệnh.
3
Họ, chữ đệm và tên khai sinh của người bệnh.
4
Ghi rõ địa chỉ nơi người bệnh đang điều trị ngoại trú.
Mẫu số 10. Cam kết vận chuyển, bảo quản và hỗ trợ người bệnh sử dụng thuốc methadone ngoại trú
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
BIÊN BẢN
Xác nhận tình trạng bất thường liên quan đến thuốc methadone
Hồi:....... giờ ........ ngày.......... tháng .......năm...............
Địa điểm: ...........................................................................................................................................................................................................
Chúng tôi gồm:
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
Lập biên bản này do phát hiện một số bất thường/ tình huống có liên quan đến việc vận chuyển, bảo quản, sử dụng thuốc methadone, cụ thể như sau:
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
XÁC NHẬN CỦA CÁC BÊN THAM GIA LẬP BIÊN BẢN
Lãnh đạo cơ sở điều trị thay thế/
cơ sở cấp phát thuốc
(Ký, ghi rõ họ tên)
Đại diện.....................
(Ký, ghi rõ họ tên)
Đại diện.....................
(Ký, ghi rõ họ tên)
Mẫu số 11. Báo cáo tình hình sử dụng, tồn kho và dự trù nhu cầu sử dụng thuốc methadone
CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ THAY THẾ
................................
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
BÁO CÁO TÌNH HÌNH SỬ DỤNG, TỒN KHO VÀ DỰ TRÙ NHU CẦU SỬ DỤNG THUỐC METHADONE
(từ ngày ... tháng ..... đến ngày .... tháng ................)
Tên cơ sở
Tên thuốc, nồng độ, hàm lượng
Đơn vị tính
Số lượng tồn kho kỳ trước chuyển sang
Số lượng nhập trong kỳ
Tổng số
Số lượng xuất trong kỳ
Số lượng hao hụt
Số lượng dư thừa
Tồn kho cuối kỳ
Tổng số người bệnh đang tham gia điều trị
Số lượng người bệnh dự kiến tăng thêm trong kỳ tới
Số lượng dự trù cho kỳ tới
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
.........
Nơi nhận:
- .........
- .........
Người lập báo cáo
(ký và ghi rõ họ tên)
Thủ trưởng đơn vị
(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
Mẫu số 12. Báo cáo tình hình sử dụng, tồn kho và dự trù nhu cầu sử dụng thuốc methadone dành cho cơ sở cấp phát thuốc
CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ THAY THẾ..................................
CƠ SỞ CẤP PHÁT THUỐC ..............................
-------------------------------------------------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------------------------------
BÁO CÁO TÌNH HÌNH SỬ DỤNG, TỒN KHO VÀ DỰ TRÙ NHU CẦU SỬ DỤNG THUỐC METHADONE
(Từ ngày ... tháng ......đến ngày .... tháng ......... năm ......)
Tên thuốc, nồng độ, hàm lượng
Đơn vị tính
Số lượng tồn kho kỳ báo cáo trước chuyển sang
Số lượng nhập trong kỳ
Số lượng xuất trong kỳ
Số lượng hao hụt
Số lượng dư thừa
Tồn kho cuối kỳ
Tổng số người bệnh đang tham gia điều trị
Tổng số người bệnh dự kiến trong kỳ tới
Số lượng dự trù
Ghi chú
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
.........
Nơi nhận:
- .........
Người lập báo cáo
(ký và ghi rõ họ tên)
.........., ngày ..... tháng ..... năm 20.......
Lãnh đạo Cơ sở cấp phát thuốc
(ký và ghi rõ họ tên)
DUYỆT DỰ TRÙ CỦA CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ THAY THẾ
Số lượng duyệt:.......................................
............, ngày ... tháng ..... năm 20.....
Lãnh đạo Cơ sở điều trị thay thế
(ký và ghi rõ họ tên)
Mẫu số 13. Báo cáo tình hình sử dụng, tồn kho và dự trù nhu cầu sử dụng thuốc methadone
TÊN ĐƠN VỊ
1
--------------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------------------------------
BÁO CÁO TÌNH HÌNH SỬ DỤNG, TỒN KHO VÀ DỰ TRÙ NHU CẦU SỬ DỤNG THUỐC METHADONE
(từ ngày ... tháng ...... đến ngày .... tháng ...........)
Tên đơn vị
Tên thuốc, nồng độ, hàm lượng
Đơn vị tính
Số lượng tồn kho kỳ trước chuyển sang
Số lượng nhập trong kỳ
Tổng số
Số lượng xuất trong kỳ
Số lượng hao hụt
Số lượng dư thừa
Tồn kho cuối kỳ
Tổng số người bệnh đang tham gia điều trị
Số lượng người bệnh dự kiến tăng thêm trong kỳ tới
Số lượng dự trù cho kỳ tới
Số lượng duyệt dự trù
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
........
Tổng số
Nơi nhận:
- .............
- .............
Người lập báo cáo
(ký và ghi rõ họ tên)
Lãnh đạo Cơ quan đầu mối về HIV/AIDS tuyến tỉnh
(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
Lãnh đạo Sở Y tế
(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
_____________________________
1
Cơ quan đầu mối phòng, chống HIV/AIDS tuyến tỉnh
