annexe-11附則
DÉCLARATION DE CANDIDATURE Concours national d'agrégation pour le recrutement de professeurs des universités (Décret n° 84-431 du 6 juin 1984 modifié) Année 2020 DISCIPLINE : M., Mme (1) Nom de famille : ............................................................... Nom d'usage : ............................................................... Prénom usuel : Date et lieu de naissance : Nationalité : ............................................................... Situation de famille : ............................................................... Adresse : Téléphone personnel : .............................................. Portable : .................................................... Téléphone professionnel : ................................................... Adresse électronique : Titres universitaires : (préciser pour la thèse : le titre, la date, le lieu de soutenance, le directeur de thèse et les membres du jury) Participation à titre étranger (2) : OUI □ NON □ Fonctions actuelles : ............................................................... Etablissement d'affectation : ............................................................... Inscription(s) antérieure(s) à ce concours préciser année(s) et résultat(s) obtenu(s) : ............................................................... ............................................................... ............................................................... Indiquer ci-dessous l'option ou les options retenue(s) pour les épreuves dont la matière est laissée au choix du candidat conformément à l'arrêté du 13 février 1986 : ............................................................... ............................................................... ............................................................... A M. le recteur de l'académie de ............................................................... chancelier des universités. J'ai l'honneur de poser ma candidature au concours ci-dessus désigné. A, ............................................................... le ............................................................... Signature 1. Rayer la mention inutile. 2. Cocher la case correspondante.