中壢簡易庭102年度壢保險簡字第21號

臺灣桃園地方法院民事簡易判決　　 102年度壢保險簡字第21號

原告

林忠賢

訴訟代理人

黃婍芳

被告

中國人壽保險股份有限公司

法定代理人

王銘陽

訴訟代理人

蘇維國

　　　　　　陳彥嘉

　　　　　　鄭裕萱

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國103 年8 月28日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、原告主張：原告曾於民國92年12月22日投保「新康寧終身醫療保險」（保單號碼為00000000號，下稱系爭保險契約），依照系爭保險契約第11條約定，被保險人依本契約條款第5條之約定而住院或於醫院持續治療達6 小時以上者，本公司按照住院日數（含始日及終日）乘以「住院保險金日額」給付住院保險金，而原告於100 年7 月7 日發生左腦缺血性中風併右側肢體活動功能障礙，被送往林口長庚醫院住院治療，因該病症常有復發之可能，且伴隨暫時性面部、手臂、小腿出現無力或癱瘓等症狀，原告依循醫師建議陸續轉往長庚分院、署立桃園醫院、署立桃園醫院新屋分院、華興醫院接受住院治療，至101 年8 月3 日出院，住院日期與住院天數如附表一所示，依照系爭保險契約第11條以每天日額新臺幣（下同）1,500 元計算，且系爭保險契約並未約定應扣除請假日數，故住院日數應以151 天計算，被告尚應給付原告22萬6,500 元之保險金等語，並聲明：㈠、被告應給付原告22萬6,500 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5 計算之利息。㈡、願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告則以：依照系爭保險契約被告確實需支付原告每日住院1,500 元，但前提是有住院必要性，原告中風後復健是醫療常規，復健黃金治療期為中風後三個月內，中風六個月後基本上只能做功能維持的復健，以門診治療即可，原告中風已逾六個月，應無繼續住院治療之必要，輔以原告所提出之診斷證明書中均記載「可門診治療」，可見原告出院之後已無入住醫院治療之必要，並有護理記錄記載，原告情況均為步態平穩，大小便可自理，由此可知原告可以門診進行復健，並無入住醫院治療之必要，依照鈞院函詢原診治醫院之回函結果，均無法說明為何有住院之必要，且鈞院向原診治醫院函詢，被告認為無法期待客觀公正，應向第三方之臺北榮民總醫院鑑定較具專業能力。另外原告密集入住不同醫院，已經違反一般經驗法則，並不合理，縱使被告需支付，也應扣除原告請假未住院之天數，以實際入住的天數給付。原告先前已遭財團法人金融消費者評議中心以101 年評字第1927號評議書駁回其請求，理由亦是認為門診即可完成原告所需之治療，並無住院之需要；況且若保險人對於是否為必要之醫療行為無權審查，將戕害保險業危險共同團體，增加消費大眾之保險費等語置辯，並聲明：請求駁回原告之訴。

三、原告主張其曾於92年12月22日保新康寧終身醫療險，並於100 年7 月7 日發生保險事故，依照系爭保險契約，住院每日可獲1,500 元之保險金理賠，業據提出與其所述相符之保險單、保險契約、診斷證明書、治療護理記錄表、醫療費用收據等件為證，被告對此並不爭執，應堪信為真實。

四、得心證之理由：

㈠、按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年上字第1118號判例意旨參照）；又按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2 項定有明文；經查，依系爭保險契約第1 條約定：「本保險單條款、附著之要保書、批註及其他約定書，均為本保險契約的構成部分。本契約的解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為準。」、第2 條第2 項：「本契約稱『重大疾病』係指本契約生效日起三十日後經醫師診斷第一次罹患且符合下列定義之疾病：三、腦中風」、第5 條：「被保險人於本契約生效日後，且於有效期間內，因第二條約定之疾病或傷害皆受診療，或經醫師診斷第一次罹患重大疾病時，本公司依本契約約定給付保險金。」、第11條：「被保險人依本契約條約第五條之約定而住院或於醫院持續治療六小時（含）以上者，本公司按其住院日數（含始日及終日）乘以『住院保險金額』另行給付加護病房費用保險金。但每次住院其間給付日數最高以一百八十日為限」、另原告所參加為DHL-15型之保險計畫，每日住院保險金為1,500 元（本院卷，第5 至20頁），是被保險人若有「因第二條約定之疾病」、「經醫師診斷」、「依本契約條約第五條之約定而住院或於醫院持續治療六小時（含）以上者」之情事者，即符合系爭保險契約請領保險金之定義，此尤不論住院者，夜間或假日是否返家，抑或日間住院或一般住院，自均符合上開住院之意涵。觀之本件原告主張請求住院天數以150 天計算，被告對此亦不爭執，而原告因腦中風，經醫師診斷後認有住院治療之必要，分別於衛生福利部桃園醫院、衛生福利部桃園醫院新屋分院、華興醫院住院，並確實辦理住院手續，在醫院接受診療，有原告於前開醫院診斷證明及治療護理紀錄表在卷為證（本院卷，第24至36頁），且經本院向衛生福利部桃園醫院、衛生福利部桃園醫院新屋分院、華興醫院調取原告就醫之相關病歷資料查明無訛，有衛生福利部桃園醫院102 年12月30日桃醫醫行字第0000000000號函暨病歷影本、衛生福利部桃園醫院102 年12月27日桃醫醫行字第0000000000號函暨病歷影本、華興醫院回函在卷可參（本院卷，第109 至199 頁），堪信為真實。從而，依上開約定，被保險人符合系爭保險契約請求保險金之規定，被告自應給付保險金，應無疑義，是原告請求住院天數為150 日，每日保險金1,500 元，故原告得請求之保險金額應為22萬5,000 元。【計算式：1,500 元150日＝22萬5,000 元】

㈡、被告雖辯以原告之住院並無必要性，故不須給付保險金云云，然查：系爭保險契約第第5 條約定住院需經「醫師」診斷，必須入住醫院診療，始合乎住院之要件，足證住院之必要性與否，乃為醫師本於其專業之判斷與評估，權屬於原告住院時之診療醫師，且病患應施行如何之治療程序，係由醫師以病患之最大福祉為優先考量，並依其個人經驗針對個案各別狀況為判斷處置，因此原告有無住院治療之必要性，自應尊重診治醫師之專業意見以為依據。從而，病患一旦經醫師評估准予住院後，依一般合理判斷，應認一旦醫師診斷其因病住院，法院若無其他積極證據足認病患係為詐取保險金與醫師合謀者，即應根據住院之事實而為判斷基礎。況本院亦已依職權就被原告有無住院必要乙節，再行函覆前開醫院，經衛生福利部桃園醫院新屋分院103 年4 月28日桃醫新醫字第0000000000號函覆：「病患林忠賢於101 年2 月至6 月期間4 次至本分院住院治療，本分院收治入院接受復健治療者及代表有住院之必要或需求。」、衛生福利部桃園醫院103年5 月13日桃醫醫字第0000000000號函覆：「病患林忠賢君於101 年1 月10日出院後持續追蹤治療，經醫師診斷林忠賢君有繼續住院觀察之必要，並於101 年1 月31日將其收治住院，... 。」、華興醫院103 年6 月5 日華揚醫字第0000000 號函覆：「依本院相關並利記載，林忠賢先生於101 年4月9 日出院時，開立診斷證明書所載明『續門診追蹤治療』，意指患者雖然病情已改善而予以辦理出院手續，但本患者的診斷為腦中風，屬於醫學上較嚴重的疾病，醫療實務上常可見患者出院後疏於門診追蹤，導致病情惡化產生後續併發症的情形，因此於醫療實務常規多會於診斷證明醫師囑言內容註明『續門診追蹤治療』，以提醒患者注意，並非止患者從此以後即無住院之必要性。... 醫療實務時常可以見到患者一夕數變，加上本患者的診斷為腦中風，屬於醫學上較嚴重的疾病，病情起伏並非少見。... 」（本院卷，第20 6至213 頁），是診斷之醫師既已認有住院之必要性而予收治住院，自應尊重其診斷，當以其診斷為準，又無其他積極證據顯示醫師之判斷有重大明顯瑕疵，已足證明本件原告有住院之必要，被告前揭所辯，洵屬無據。況依系爭保險契約亦無載明須有住院之必要性方符保險金請領之依據，本於保險契約之解釋，如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則之見解，亦應同此解釋，是原告據此主張被告應給付保險金，尚非無稽。

五、末按給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。其經債權人起訴而送達訴狀，或依督促程序送達支付命令，或為其他相類之行為者，與催告有同一之效力；遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息；應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為百分之5 ，民法第229 條第2 項、第233 條第1 項前段、第203 條分別定有明文。查本件起訴狀繕本係於102 年8 月30日送達於被告，有本院送達證書1 紙在卷足憑（本院卷，第56頁），是被告應自其受合法送達翌日即102 年8 月31日起負遲延責任。

六、綜上所述，原告依保險契約之規定，請求被告給付22萬5,000 元及自102 年8 月31日起至清償日止，按週年利率百分之5 計算之利息，為有理由，應予准許；逾此部分所為之請求則無理由，應予駁回。

七、本件原告勝訴部分係就民事訴訟法第427 條第1 項訴訟適用簡易程序所為被告敗訴之判決，爰依同法第389 條第1 項第3 款之規定，依職權宣告假執行。原告聲請依職權宣告假執行，僅具促使法院職權發動之效力，自毋庸為准駁之裁判。本件原告假執行之聲請，就敗訴部分本屬無據，依前揭說明，茲不另為駁回之諭知。

八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，於判決結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。

九、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。