臺灣花蓮地方法院100年度保險簡上字第4號

臺灣花蓮地方法院民事判決　　　　　100年度保險簡上字第4號

上訴人

黃明倫

訴訟代理人

李文平律師

訴訟代理人

張照堂律師

被上訴人

中國人壽保險股份有限公司

法定代理人

王銘陽

訴訟代理人

陳怡儒

　　　　　　林帝璋

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於本院100 年度花保險簡字第3號第一審判決提起上訴，本院於民國101年2月7日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、上訴人於原審起訴主張：上訴人於民國99年2月8日以自己為要保人兼被保險人，向被上訴人投保保單號碼第00000000號之「中國人壽優活終身醫療健康保險」，並附加「中國人壽新住院醫療限額給付保險附約」，及第00000000號保險契約並附加「一年定期住院醫療帳戶型保險附約」。上訴人於99年4 月29日經確診為精神官能性憂鬱症，並於同年5月6日起入院接受治療計61天，其依上開保險契約約定，請求被上訴人給付保險金新台幣（下同）407,000 元，但被上訴人拒不給付，故依兩造間之保險契約約定，聲明被上訴人應給付上訴人407,000 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。

二、被上訴人則答辯略以：上訴人於訂約時，即有精神官能性憂鬱症，屬於帶病投保之狀況，而原告所投保之中國人壽優活終身醫療健康保險條款第2條第1項所指之疾病，係指被保險人自本契約生效日起30日後（或復效日後）所發生之疾病，始在本約承保範圍，則依國軍花蓮總醫院病歷摘要表所載，上訴人於99年4 月29日就診時自承其情緒低落、失眠及自殺意念已有半年之久，故至少於99年2月8日投保前即罹患憂鬱症，依保險法第127 條及上開保險條款之規定，被上訴人自不付給付保險金之責等語。並聲明駁回上訴人於原審之訴。

三、原審以上訴人於投保前即患有精神疾病，依系爭保險條款第2條約定及保險法第127條規定，此精神疾病自不在承保範圍，被上訴人不負給付保險金額之責，而駁回上訴人之訴。經上訴人上訴並補充陳述略以：上訴人於99年4、5月後因有精神疾病，導致常有幻覺、幻聽，對過去未發生之事亦復如此，曾幻想自己過去曾做過某事，然實際上當時並未為之，例如上訴人於就診時陳述曾跳樓3、4次，然原告當時居住在台北縣新莊市○○路○巷○號10樓，如果真有跳樓3、4次，原告何有可能毫髮無傷，也無任何報導，此顯係上訴人發病時之囈語而非真有為之。因此，本案上訴人為精神疾病患者，於發病時所為之回答，其可信度顯然極低，在無其他積極證據補強以前，實難遽為認定，本案之相關證據均係原告發病期依醫師詢問所為之回答，並非經醫師查閱原告病歷資料所為之紀錄，衡諸原告當時正值疾病發作期，所述根本不值採信，醫師以此不實之內容所為之推測即會失真，醫師甚至還以「可能有」一詞表示原告患病期間，顯不明確；再者，本案醫師並不確然知悉該疾病存在時點，只能以可能有去解釋，則依保險法第54條第2 項規定，保險契約於有疑義之情況下，仍應為有利於被保險人之解釋為原則，是基於保險之保護責任，在本案如此情況不明之情形下，更應為對被保險人有利之解釋。保險為最大善意契約，係為避免未知之風險，而憂鬱症等一般人或多或少都有，僅是程度上之差異，如依被上訴人之標準，根本無獲理賠之餘地，基於保險之保護責任，本案被上訴人仍應負給付義務，殊無疑義等語。並聲明原判決廢棄；被上訴人應給付上訴人407,000 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率10% 計算之利息。被上訴人則補充答辯略以：上訴人於99年4 月29日至國軍花蓮總醫院就診時，向醫師表示之症狀皆屬憂鬱症的明顯特徵，且已符合醫學實務對於確診憂鬱症之判斷標準，足證上訴人投保時即已罹患憂鬱症。而上訴人辯稱其於國軍花蓮總醫院所為之病歷紀錄乃係在其正值疾病發作期時所為之陳述，不應認定上訴人於投保前即患有憂鬱症云云，惟依國軍花蓮總醫院99年5月6日住院病歷既已載明上訴人於病歷中所為之陳述係在其家屬陪同下所為，倘上訴人就診時之陳述與實情不相符，依一般經驗法則，陪同前往就醫之人應會適時予以補充或更正，是上訴人於初診時所為之陳述應有相當之可信性。再者，本案於100 年12月20日業已傳喚證人國軍花蓮總醫院精神科主治醫師劉邦垠，據其證詞足堪認定上訴人於99年2月8日投保前，於客觀上已產生憂鬱症特有之明顯徵狀，顯已符保險法第127 條所定義之「被保險人已在疾病中」。是以，上訴人於投保前外觀即有憂鬱症之明顯徵象，上訴人諉稱其於投保前尚不知悉已罹患憂鬱症，顯屬推卸之詞。另由證人亦證稱臨床上常常見病人在生病當時並沒有意識到已經生病，等到嚴重時，大都是家屬或朋友來告知，我們詢問病史時，都會回推時間等語，可見臨床實務上，憂鬱症患者罹病時間與實際就醫時間常存在時間落差，況本案上訴人於99年4 月29日就醫時已係重鬱症患者，而重鬱症很少會突然發生而是一種慢性化的病程，更可證上訴人於投保時即已罹患憂鬱症，本案保險事故自符合保險法第127 條及系爭保單條款之約定，被上訴人自當不負給付保險金之責等語，並聲明請求駁回上訴。

四、按「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。」保險法第127 條定有明文。衡其法意旨乃因分散風險、彌補損失為保險制度之基本原則，為免被保險人就投保前已罹患之疾病亦可據為請領保險給付，並為規避保險費之支出，而於保險事故未發生前不為投保，嗣於保險事故發生後而該事故仍存在之際再行加保健康保險，悖於保險制度在分散危險之本旨，並造成部分被保險人健康時不投保負擔保險費用，於事故發生後卻得以加保方式取巧保險給付之不公平情事，且保險所保障者應係尚未發生之偶發性事故，倘事故已發生，自不在承保範圍；本案保險契約第2條第1項亦有同一旨趣之約定。上訴人雖主張其並非訂立保險契約前即患有精神疾病，其於99年4 月29日就診時所言顯為病發時所為之錯誤陳述，醫生以此錯誤之陳述所作之患病時期推斷，並不準確，上訴人並非帶病投保，被上訴人仍應給付保險金云云，然為被上訴人所否認。本院查：

(一)依上訴人於國軍花蓮總醫院99年4 月29日之初診病歷所載：「first visit.insomnia（失眠）for 1-2 years and shehas some conflicts and broken the relationship fromex-boyfriend,suicidal（自殺）idea and persistedalcohol drinking（飲酒）in recent 1 year....quitedjob（離職）for 6 months after the depressive moodand broken from boyfriend....The boyfriend took allher money and love and she feels hate, depressivemood,low energy and anhedownia is noted in recent 1year....The negative thought persisted and she wantsto jump from 10 flowers.」、「重鬱症，單純發作，重度未提及精神病性行為，精神官能性憂鬱症」，有該院門診病歷資料可參（原審卷頁83），該院病歷摘要表則記載「主訴：情緒低落，失眠及自殺意念持續半年之久。診斷：1.精神官能性憂鬱症，2.疑似重鬱症。於99年4 月29日、99年5月9日門診，99年5月6日迄今（日間病房復健治療）」（參原審卷67頁）。依上訴人向醫師所述之病症，已符合DSM-IV美國精神醫學診斷標準所指第1.低落情緒（Depress Mood）、4.嗜睡或失眠（Hyper-somnia or insomnia）、9.反覆不斷有自殺想法、計畫或行為（Recurrent thoughts of death,idea tion, planor attempt.）。另據國軍花蓮總醫院99年5月6日上訴人之住院病歷所載：「據家屬敘，個案因感情因素開始出現失眠、幻聽等症狀，當時不以為意，後來症狀愈來愈明顯，個案開始喝酒，且愈喝愈兇，一天可以喝一瓶威士忌，種類不拘，表示，壓力大就會喝酒來紓壓，常睡不著，一年前開始自行至藥局買安眠藥服用，表示每晚都會有男、女生的聲音來吵我，沒辦法睡，才開始服藥，但有時耳邊很吵，去年曾跳樓3─4次，後來家人建議至花蓮姐姐家靜養。」（參原審卷頁88）。前開病歷內容係醫事人員根據上訴人就醫時所述轉錄，且家屬當時亦隨同在側，就其精神狀態與對醫護人員所為之陳述，自有相當可信性，尚不得因上訴人經診斷認係精神疾病，即遽論就診時之陳述均為幻想或不存在。

(二)另參證人即上訴人求診醫生劉邦垠證稱：「（黃明倫之前有無相關憂鬱症就醫紀錄？）黃明倫是99年4 月29日第一次到醫院就診，當時也詢問她有無憂鬱症病史，據她說是第一次就醫。」、「（黃明倫在99年5月6日曾經提到去年跳樓三、四次，但瞭解後並沒有此事，就醫師之專業判斷，患者是否可能有這樣的錯誤認知？）一般憂鬱症患者會有自殺的想法，當時我詢問患者以前有無自殺之情形，患者當時精神狀況受長期失眠的影響不是很好，患者敘述去年跳樓三、四次是她辦理住院後，病房護士詢問患者後記載在住院病歷中，患者在護士詢問有無自殺、自殺次數、意念等等問題時，可能會有錯誤的認知。」、「（黃明倫在就醫時，依照當時的狀況有可能對過去的事實或時間產生錯誤的情形？）這是有可能發生的，但醫院會詳細詢問患者的自殺經驗。」、「（以本案來看，黃明倫是99年4 月29日第一次就醫，其有沒有可能在99年2月8日前就有憂鬱症？）我們會詢問病人憂鬱症症狀開始的時間，從時間來判斷症狀是否構成憂鬱症，只能說可能會存在，因為患者之前都沒有就醫，患者可能認為自已沒有疾病，會拖一段時間才來就醫。」、「（你們認定憂鬱症的標準？）憂鬱症有一定之診斷標準，我們是以DSM-Ⅳ精神疾病診斷分類標準來診斷，裡面會提到憂鬱症的症狀、時間。」、「（假設以此標準，本案病人黃明倫在99年2月8日達到憂鬱症標準的可能性有多高？）從詢問病史、症狀、疾病時間來看，就我所知，黃明倫應在就醫前半年就達到憂鬱症的程度。」、「（但黃明倫在就醫前半年所為症狀陳述可能來自於其發病後的錯誤認知，是否能夠用這樣的說法回推其患病時間？）我們判斷除了症狀外，還有參考病人社會功能，就我所知，病人在與男朋友分手之後辭掉工作，躲在家中，經過半年時間，家屬認為不能再這樣下去，所以拖病患來就醫，病患在那時候應該就有問題了。」、「（黃明倫病歷上記載病患一天可以喝一瓶威士忌，一年前自行至藥局買安眠藥，去年曾跳樓三至四次等，是依據患者所述或者其冢屬之說明？）這部分是病人辦理住院時醫護人員詢問的，當時應該是病人家屬陪同病人到護理站，當時我不在現場，不知道是病人或是家屬所述。但其中喝酒的部分我在門診時就有詢問病人，病人自己也有提到喝酒的情形。」等語（參本院卷頁36至38），亦可知上訴人之病症雖有可能令其做出反於現實之陳述，惟醫師推測病症存在時期並非單以上訴人門診時所陳述，更會參考病人之職業狀況、團體生活、社會功能等綜合評估，據此判斷上訴人於就醫半年前即達到憂鬱症之程度。且上訴人所患之精神官能性憂鬱症及重鬱症，係極有可能慢性化或一再復發，此種病症鮮少突然發生，精神官能性憂鬱症甚至要長達2年之症狀（參原審卷頁116國軍花蓮總醫院病情說明回覆單），是從上訴人第一次前往醫院就診向前回溯半年（即98年10月29日），上訴人於投保本件保險契約時顯已患有憂鬱症而仍帶病投保，則本次既係因投保時已在疾病中之精神疾病就醫，自為前述保險法及本件保險契約所定被上訴人不負給付保險金額之列。

(三)上訴人雖以其至醫院就診前並未在家中躲半年，且至98年底都在育苑餐坊工作，也有外出正常消費，可見當時並非躲在家中，亦無精神上之問題；而病歷資料表上所載時間與事實不符，其未曾說過自己有幻聽，而是說耳鳴等語，並提出訴外人林瑞銘簽具之聲明書、上訴人98年度各類所得扣繳暨免扣繳憑單等證，而否認於投保當時即有患病。惟上訴人所舉之證據僅可說明其於98年度有工作收入，對於其釐清當時是否有患病顯無實質助益，至聲明書部分則因訴外人林瑞銘非醫事方面專業，其所言上訴人未有精神疾病狀況亦非長時間相處觀察所得，而不可信。況上訴人於國軍花蓮總醫院之病歷係醫護人員根據上訴人及陪同家屬陳述後而轉錄，再參考上訴人之職業狀況、團體生活、社會功能等綜合評估，據此判斷上訴人於就醫半年前即達到憂鬱症，並安排治療方式，醫護人員實無可能故意誇大或渲染上訴人病症之情事。

(四)上訴人另稱本案醫師無法確定該疾病存在時點，而僅為推測，依保險法第54條第2 項規定，保險契約於有疑義之情況下，仍應為有利於被保險人之解釋為原則，且保險為最大善意契約，係為避免未知之風險，上訴人既不知自己患病而投保，基於保險之保護責任，被上訴人仍應負給付義務云語。惟保險法第127 條法意旨乃立基於保險制度係分散風險、彌補損失，避免被保險人就投保前已罹患之疾病亦可據為請領保險給付而生不公平情事，且保險所保障者應係尚未發生之偶發性事故，倘事故已發生，自不在承保範圍，因此只要客觀上可證被保險人患病係在投保前，保險人就該疾病即不負給付保險金之責任，與被保險人主觀上是否善意不知或惡意隱瞞無涉，則依本院前開論述，醫師雖無法精確指陳病症發生時期，但已可肯定約半年前即已達憂鬱症之程度。且保險法第54條第2 項係指保險契約條款文義不明，解釋文義時應探求當事人真意，不得拘泥於所用之文字，如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，然本案保險契約第2條第1項所稱「疾病」係指被保險人自契約生效日起30日後（或復效日後）所發生之疾病，其定義甚為明確，並無疑義，本案之爭點在於簽訂本件保險契約時，上訴人有無罹患精神疾病，此乃事實之認定，與契約之解釋無涉，本案並無援引保險法第54條第2 項規定適用之餘地。上訴人既係在本件保險契約生效前即已患有憂鬱症，則於投保時已在疾病中之憂鬱症就醫，自屬保險法第127 條及本件保險契約第2條第1項約定被上訴人不負給付保險金額之列。

五、綜上所述，上訴人本於保險契約約定，請求被上訴人給付407,000 元，及自起訴狀繕本翌日起至清償日止，按週年利率10% 計算之利息，洵屬無據。原審判決駁回上訴人之訴，核無不合，上訴意旨仍執前詞指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。

六、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第436條之1第3項、第78條，判決如主文。

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