臺灣高雄地方法院94年度保險字第9號

臺灣高雄地方法院民事判決　　　　　　　 94年度保險字第9號

原告

甲○○

被告

國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人

乙○○

訴訟代理人

凃哲夫律師

　　　　　　李明益律師

當事人間請求給付保險金事件，本院於民國95年2 月20日言詞辯

論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、原告主張：原告於民國83年9 月23日與被告簽立國泰美滿人生312 終身壽險契約，約定保險期間自83年9 月23日零時起至終身，附加傷害保險附約（下稱甲傷害保險附約）保險金額新臺幣（下同）380,000 元。又於84年9 月6 日與被告簽立國泰美滿人生312 終身壽險契約，約定保險期間自84年9月6 日起至終身，附加傷害保險附約（下稱乙傷害保險附約）保險金額2,000,000 元。另訴外人高雄銀行股份有限公司於89年5 月30日與被告簽立國泰福利團體保險契約，約定傷害保險保單條款（下稱團體傷害保險契約）保險金額2,000,000 元。原告為甲、乙傷害保險附約、團體傷害保險契約之被保險人及受益人。嗣原告於92年3 月19日晚上8 時57分許，騎乘機車，行經高雄縣岡山鎮○○○路與岡山南路口，與駕駛自用小客車之訴外人吳尊勝不慎發生車禍，原告受有左側橈骨骨折、左側尺骨鷹嘴突粉碎性骨折之傷害，經治療後，仍存有左側鷹嘴突粉碎性骨折術後併骨癒合不良，永久性僵硬，關節機能永久性喪失，併左肘關節不能隨意識活動之傷害，依甲、乙傷害保險附約條款第8 條之殘廢程度與保險金給付表（下爭甲乙傷害保險給付表）第4 級第17項之1上肢3 大關節中之1 關節機能永久完全喪失，給付比例30﹪；暨依團體傷害保險契約條款第12條之殘廢程度及保險金給付比率表（下稱團體傷害保險給付表）第4 級第17項之1 上肢3 大關節中之1 關節機能永久完全喪失，給付比例為35﹪，合計被告應給付之保險金額為1,414,000 元（計算式：380,000 ×30﹪＋2,000,000 ×30﹪＋2,000,000 ×35﹪＝1,414,000 ，下稱系爭保險金）。經向被告申請給付系爭保險金，遭被告拒絕。爰依甲、乙傷害保險附約、團體傷害保險契約之保險金給付請求權，提起本訴，聲明：如主文第1 項所示。

二、被告則以：原告雖因上開車禍受有左側橈骨骨折、左側尺骨鷹嘴突粉碎性骨折之傷害，但依高雄長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）93年2 月2 日、93年5 月13日出具之查詢病患就醫診療結果摘錄報告所示，原告之左肘關節伸屈屈曲範圍分別為-25 度至85度、-30 度至100 度，顯見原告並無關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動之情形，不符甲乙傷害保險給付表、團體傷害保險給付表附註說明5 所載「關節機能的喪失係指關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動」之定義。且依長庚醫院94年11月1 日函覆所示，原告於93年4 月20日就診時，其屈曲範圍有進步，即非永久性不能隨意識活動，亦與甲乙傷害保險給付表、團體傷害保險給付表所規定機能完全喪失不符等語，資為抗辯，聲明：原告之訴駁回。

三、下列事項為兩造所不爭執，並有甲、乙傷害保險附約、團體傷害保險契約、長庚醫院93年7 月6 日、92年12月16日、92年9 月2 日、92年3 月28日診斷證明書、劉光雄醫院92 年5月6 日診斷證明書、高雄縣警察局道路交通事故證明書、要保書2 份在卷可證，堪信屬實。

（一）原告為甲、乙傷害保險附約及團體傷害保險契約之被保險人及受益人。甲、乙傷害保險附約保險金額分別為380,000 元、2,000,000 元，甲乙傷害保險給付表第4 級第17項殘廢保險金給付比率為30﹪。團體傷害保險契約之保險金額為2,000,000 元，團體傷害保險給付表第4 級第17項殘廢保險金給付比率為35﹪。

（二）原告於92年3 月19日晚上8 時57分許，騎乘機車，行經高雄縣岡山鎮○○○路與岡山南路口，與駕駛自用小客車之吳尊勝發生車禍，原告受有左側橈骨骨折、左側尺骨鷹嘴突骨骨折併癒不全之傷害。

（三）起訴狀繕本於94年3月29日送達被告。

四、兩造爭執事項：原告所受左側橈骨骨折、左側尺骨鷹嘴突骨骨折併癒不全之傷害，是否符合甲乙傷害保險給付表、團體傷害保險給付表之第4 級第17項別之1 上肢3 大關節中之1關節之機能永久完全喪失之情形？茲論敘如下：

（一）本件甲乙傷害保險給付表、團體傷害保險給付表之第4級第17項殘廢程度係指1 上肢3 大關節中之1 關節之機能永久完全喪失。附表1 、2 附註第5 點記載：關節機能之喪失係指關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動等情，有甲乙傷害保險給付表、團體傷害保險給付表在卷可證（甲乙傷害保險給付表見影印外放之「國泰人壽保險股份有限公司國泰美滿人生312 終身壽險契約條款‧附加特約、人壽保險投保須知、保全服務事項、批註條款」第17頁、團體傷害保險給付表見本院卷第55頁及第56頁）。又左肘關節係1 上肢3大 關節中之1 關節，亦有上下肢關節名稱說明圖附卷可參（見本院卷第54頁），合先敘明。查原告因受有左側橈骨骨折、左側尺骨鷹嘴突骨骨折併癒不全之傷害，前往長庚醫院治療後，橈骨尺骨近端粉碎性骨折手術後，左肘關節永久性不能隨意活動，經長庚醫院鑑定為輕度肢障等事實，有該院93年7 月6 日診斷證明書、94年9月2 日（94）長庚院高字第481044號函可稽。次查原告因上開傷害，經認定為輕度肢障，領有身心障礙手冊乙節，有殘障手冊1 份在卷可憑。又查，原告所受傷害，經向勞工保險局申請傷害殘廢給付，亦據該局認定殘廢，並核給11等級普通傷病殘廢給付160 日計224,000 元乙節，亦有該局92年9 月30日000000000000號核定函附卷可參，足徵原告左肘關節確實存在永久性不能隨意活動之輕度肢障無訛。從而，原告之左肘關節經治療後，既存有永久性不能隨意識活動之肢障，則依前揭說明，原告所受傷勢，自符合甲乙傷害保險給付表、團體傷害保險給付表第4 級第17項之1 上肢3 大關節中之1 關節機能永久完全喪失。

（二）被告辯稱：原告之左肘關節伸屈屈曲範圍分別為-25 度至85度、-30 度至100 度，即表示原告並無關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動之情形。又原告於93年4 月20日就診時，其屈曲範圍有進步，即非永久性不能隨意識活動云云，固執長庚醫院93年2 月2 日、93年5 月13日出具之查詢病患就醫診療結果摘錄報告為證（見本院卷第142 頁、第143 頁）。然關節永久性不能隨意識活動，並不表示左肘關節完全不能伸屈屈曲，此有長庚醫院94年11月1日（94）長庚院高字第4A1260號函在卷可稽，是被告以原告之左肘關節仍有伸屈屈曲之範圍，且伸屈屈曲範圍有進步，即認並非關節永久不能隨意識活動，尚屬無據。綜上，原告所受左側橈骨骨折、左側尺骨鷹嘴突骨骨折併癒不全之傷害，致左肘關節永久性不能隨意識活動，已符合甲乙傷害保險給付表、團體傷害保險給付表之第4 級第17項別之1 上肢3 大關節中之1 關節之機能永久完全喪失之情形，應堪認定。

五、綜上所述，原告因意外傷害事故，致左肘關節永久性不能隨意識活動，符合甲乙傷害保險給付表、團體傷害保險給付表之第4 級第17項別之1 上肢3 大關節中之1 關節之機能永久完全喪失之情形，業如上述。又原告為甲、乙傷害保險附約及團體傷害保險契約之受益人，甲、乙傷害保險附約保險金額分別為380,000 元、2,000,000 元，甲乙傷害保險給付表第4 級第17項殘廢保險金給付比率為30﹪；團體傷害保險契約之保險金額為2,000,000 元，團體傷害保險給付表第4 級第17項殘廢保險金給付比率為35﹪等情，亦如前述。再原告於起訴前，依契約約定向被告提出理賠申請，經被告拒絕乙節，為被告所自認（見本院卷第138 頁），是依保險法第34條第2 項規定，原告請求按週年利率10﹪計算之利息，亦屬有據。從而，原告請求依上開保險契約保險金給付請求權，請求被告給付原告1,414,000 元（計算式：380,000 ×30﹪＋2,000,000 ×30﹪＋2,000,000 ×35﹪＝1,414,000 ，及自起訴狀繕本送達被告翌日即94年3 月30日起至清償日止，按週年利率10﹪計算之利息，為有理由，應予准許。

六、被告雖請求再送鑑定，以證明原告所受傷勢不符甲乙傷害保險給付表、團體傷害保險給付表第4 級第17項之規定。然本院認本件事證已臻明確，已如前述，無再送鑑定之必要。又兩造其餘攻擊防禦方法，經核均與本件判決結果不生影響，爰不一一論敘，附此敘明。

七、據上論結，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。