臺灣高等法院 高雄分院99年度保險上字第3號

臺灣高等法院高雄分院民事判決　　　　 99年度保險上字第3號

上訴人

旺旺友聯產物保險股份有限公司

法定代理人

甲○○

訴訟代理人

丙○○

上訴人

宏泰人壽保險股份有限公司

法定代理人

乙○○

訴訟代理人

戊○○

被上訴人

丁○○

訴訟代理人

蔡鴻杰律師

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國98年12月31日臺灣高雄地方法院97年度保險字第56號第一審判決提起上訴，本院於民國99年8 月25日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、本件被上訴人起訴主張：㈠被上訴人於民國84年12月27日向宏福人壽保險股份有限公司（於89年間更名為宏泰人壽保險股份有限公司，下稱宏泰公司）投保終身壽險（保單號碼為0000000000），包含意外傷害保險附約之保險金額新台幣（下同）2,000,000 元在內（下稱系爭意外傷害附約），保險期限為終身。又被上訴人於95年間向友聯產物保險股份有限公司（嗣更名為旺旺友聯產物保險股份有限公司，下稱旺旺友聯公司）投保團體傷害保險（保險單號碼為1203第5KGPAV600001，下稱系爭團體傷害保險契約），保險期間自95年7月25日零時起為期l 年，約定身故、殘廢及重大燒燙傷保險金額為5,000,000 元。被上訴人於95年11月15日騎乘機車，行經高雄市○○路時，遭不明物體擊傷，導致左眼創傷性虹彩炎併視網膜剝離，術後併雙眼黃斑部病變，經財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫）為期8 個月之治療後，左眼最佳矯正視力為0.06。在系爭團體傷害保險契約及系爭意外傷害附約（二者以下稱系爭保險契約）訂立前，被上訴人之右眼因白內障造成黃斑部病變導致最佳矯正視力為0.04，雖與上開意外事故無關，惟依行政院金融監督管理委員會所制定之「傷害保險單示範條款」第5 條第1 項之規定，仍得與上開左眼之視力合併，而符合系爭保險契約所約定「雙目視力減退至0.06以下者」之第5 殘廢等級，可請領保險金額60% 之保險理賠金，即旺旺友聯公司應給付理賠金300 萬元（500 萬元×60%=300 萬元），宏泰公司應給付理賠金120 萬元（200 萬元×60%=120 萬元）。詎被上訴人分別於96年7 月12日及96年7 月27日向上訴人旺旺友聯公司及宏泰公司申請上開殘廢理賠金，竟遭拒絕，依保險法第34條第1 項規定，被上訴人得向旺旺友聯公司及宏泰公司分別請求自96年7 月27日、96年8 月11日起至清償日止按週年利率10% 計算之遲延利息，爰依系爭保險契約提起本件訴訟等語。聲明求為判決: ㈠上訴人旺旺友聯公司應給付被上訴人300 萬元，及自96年7 月27日起至清償日止按週年利率10% 計算之利息。㈡上訴人宏泰公司應給付被上訴人120 萬元，及自96年8 月11日起至清償日止按週年利率10% 計算之利息。㈢被上訴人願供擔保，請准宣告得假執行。

二、上訴人則以：被上訴人係依據意外傷害保險請求理賠，依保險法第131 條就意外傷害之定義及系爭保險契約之承保範圍之約定，必須被上訴人因意外傷害事故，導致兩眼視力減退至0.06以下，方符合第5 殘廢等級保險金給付要件，惟被上訴人之右眼視力減退係因白內障造成黃斑部病變所導致，非意外傷害事故所造成，且其左眼視力減退至0.06雖係意外傷害事故所導致，惟不符合附表所示之殘廢程度情形，故被上訴人不能請求上訴人理賠等語置辯。答辯聲明求為判決：㈠被上訴人之訴及假執行之聲請均駁回。㈡如受不利之判決，願供擔保請准宣告免假執行。

三、原審判決上訴人旺旺友聯公司應給付被上訴人300 萬元，及自96年7 月27日起至清償日止按週年利率10% 計算之利息；上訴人宏泰公司應給付被上訴人120 萬元，及自96年8 月11日起至清償日止按週年利率10% 計算之利息，上訴人不服，提起上訴，上訴聲明求為判決：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。被上訴人則答辯聲明求為判決: 駁回上訴。

四、兩造不爭執事項如下:

㈠被上訴人於84年12月27日向上訴人宏泰公司（原名稱為宏福人壽股份有限公司）投保系爭意外傷害附約，約定意外保險金200萬元，保險期限為終身，有保險單在卷可證。

㈡被上訴人向上訴人旺旺友聯公司（原名稱為友聯產物保險股份有限公司）投保系爭團體傷害保險，保險期間自95年7 月25日零時起為期l 年，約定身故、殘廢及重大燒燙傷保險金為5,000,000 元，有保險證明書在卷可證。

㈢被上訴人於95年11月15日騎乘機車，行經高雄市○○路時，遭不明物體擊傷，導致左眼創傷性虹彩炎併視網膜剝離，術後併雙眼黃斑部病變，經高醫治療後，左眼最佳矯正視力為0.06 。

㈣被上訴人之右眼視力最佳矯正視力為0.04，視力減退至0.04係在系爭保險契約訂立前，因白內障造成黃斑部病變所導致，非意外傷害事故所致，並有診斷證明書在卷可證。

㈤如被上訴人請求有理由時，則上訴人應給付之金額即如原審判決主文第一、二項所示。

㈥被上訴人與旺旺友聯公司所訂立之系爭團體傷害保險契約，及與宏泰公司所訂立之系爭意外傷害附約，均以「傷害保險單示範條款」作為系爭保險契約之一部分，且行政院金融監督管理委員會規定於95年10月1 日以後發生之理賠事故，其殘廢等級一律適用「傷害保險單示範條款」之「殘廢程度與保險金給付表」即如附表所示，故本件應適用附表所示之殘廢等級（見本院卷第68、70頁）。

㈦依系爭保險契約之約定，一目視力減退至0.04，上訴人毋庸理賠。

五、兩造之爭執點為: 依系爭團體傷害保險契約第8 條第3 項及系爭意外傷害附約第8 條第3 項，暨「傷害保險單示範條款」第5 條第3 項之規定，合併系爭保險契約訂立前之殘廢，可領如附表所列較嚴重項目的殘廢保險金者，上訴人應按較嚴重的項目給付殘廢保險金，所謂合併系爭保險契約訂立前之殘廢，是否以意外傷害事故所造成且需符合如附表所示之殘廢程度者為限？茲分述如下:

（一）查，「傷害保險單示範條款」第2 條（保險範圍）第1 項規定：「被上訴人於本契約有效期間內，因遭受『意外』傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險金。」、同條第2 項規定：「前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」；系爭意外傷害附約第3 條（保險範圍）第1 項約定：「被保險人於本附約有效期間內，因遭受『意外』傷害事故，致其身體蒙受傷害而致重大燒燙傷、殘廢或死亡時，本公司依照本附約的約定，給付保險金。」、同條第2 項規定：「前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」；系爭團體傷害保險契約第5 條（保險範圍）第1 項約定：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受『意外』傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本契約的約定，給付保險金。」、同條第2 項規定：「前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」等情，有傷害保險單示範條款、系爭意外傷害附約、系爭團體傷害保險契約在卷可證（見原審卷第10至17頁、第35至43頁、本院卷第71至74頁），依上開「傷害保險單示範條款」第2 條、系爭意外傷害附約第3 條、系爭團體傷害保險契約第5 條之約定，被上訴人得向上訴人申請理賠範圍，應僅限於「意外」傷害事故所造成之殘廢或死亡為限，疾病所造成之殘廢或死亡，則不在上訴人理賠範圍，是系爭保險契約訂立後，上訴人僅就「意外」傷害事故所造成之殘廢負理賠責任，則就訂立系爭保險契約「前」之「殘廢」，上訴人之保險理賠範圍亦應以「意外」傷害事故所造成之「殘廢」為限，不宜大於訂立系爭保險契約後之保險範圍，而將非意外事故所造成非屬如附表所示殘廢程度之「傷害」包括在內，是上訴人辯稱：合併系爭保險契約訂立前之殘廢，以意外傷害事故所造成之殘廢者為限等情，應堪採信，被上訴人主張合併系爭保險契約訂立前之殘廢，不以意外傷害事故所造成之殘廢者為限云云，不足採信。

（二）次查，「傷害保險單示範條款」第5 條第1 項規定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第2 條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180 日以內致成附表所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。．．．」、同條第3 項規定: 「被保險人因本次『意外』傷害事故所致之『殘廢』，如合併以前（含本契約訂立前）的殘廢，可領附表所列較嚴重項目的殘廢保險金者，本公司按較嚴重的項目給付殘廢保險金，但以前的殘廢，視同已給付殘廢保險金，應扣除之。」；系爭意外傷害附約第8 條第1 項規定：「被保險人於本附約有效期間內遭受第3 條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180 日以內致成附表二所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。．．．」、同條第3 項規定: 「被保險人因本次『意外』傷害事故所致之『殘廢』，如合併以前（含本附約訂立前）的殘廢，可領附表二所列較嚴重項目的殘廢保險金者，本公司按較嚴重的項目給付殘廢保險金，但以前的殘廢，視同已給付殘廢保險金，應扣除之。」；系爭團體傷害保險契約第8 條第1 項規定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第5 條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180 日以內致成附表二所列28項殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。」、同條第3 項規定: 「被保險人因本次『意外』傷害事故所致之『殘廢』，如合併以前（含本契約訂立前）的殘廢，可領附表所列較嚴重項目的殘廢保險金者，本公司按較嚴重的項目給付殘廢保險金，但以前的殘廢，視同已給付殘廢保險金，應扣除之。」等情，有傷害保險單示範條款、系爭意外傷害附約、系爭團體傷害保險契約在卷可證（見原審卷第10至17頁、第35至43頁、本院卷第71至74頁），且為兩造所不爭執，堪予採信。準此，系爭保險契約所稱之「殘廢」，係以如附表「殘廢程度」欄所示之殘廢為限，且所稱之「殘廢」係指「意外」傷害事故所造成之殘廢為其保險範圍，已如前述，如係疾病所造成之殘廢，及意外傷害事故所造成之非屬如附表「殘廢程度」欄所示之「傷害」，則不在上訴人承保範圍，上訴人不負理賠責任，此約定對於系爭保險契約訂立「前」的「殘廢」，亦應有適用，較為合理，否則，如認在系爭保險契約訂立「前」的「殘廢」，包括「非意外」傷害事故所造成者在內，且其「傷害」程度不需達附表「殘廢程度」欄所示之「殘廢」情形，則將發生系爭保險契約訂立「前」之保險範圍「大」於系爭保險契約之保險範圍之不合理現象。另依上開「如合併以前（含本附約訂立前）的殘廢，可領附表所列較嚴重項目的殘廢保險金者，本公司按較嚴重的項目給付殘廢保險金，但以前的殘廢，『視同』已給付殘廢保險金，應扣除之。」之約定內容觀之，既「視同」已給付殘廢保險金，即表示被上訴人在系爭保險契約訂立前的「傷害」必需符合附表所示之殘廢程度（始可稱為「殘廢」），且係意外傷害事故所造成者之可申領殘廢保險金之情形始可，否則如何「視同」已給付殘廢保險金，上訴人亦將無法依上開約定，扣除該「視同」已給付之殘廢保險金，對上訴人不甚公平，例如：簽約前，被保險人因意外傷害事故致1 目「失明」，簽約後，因意外傷害事故致一目視力減退至0.06以下，則理賠金額為保險金額之30% （70% ─40% ＝30% ）；簽約前，被保險人因非意外傷害事故致1 目視力減退至「0.04以下」（依本件保險契約之約定均不理賠），簽約後，因意外傷害事故致一目視力減退至0.06以下，如謂保險公司應理賠，則因無「視同」已給付之殘廢保險金可供扣除，則理賠金額為保險金額之60% ，反較訂立保險契約前已1 目「失明」者為多，顯不合理，是上訴人辯稱：合併系爭保險契約訂立前之「殘廢」，以意外傷害事故所造成，且需符合如附表所示之殘廢程度者為限等情，尚堪採信，被上訴人主張合併系爭保險契約訂立前之「殘廢」，不以意外傷害事故所造成及符合如附表所示之殘廢程度者為限云云，無足取。

（三）又查，被上訴人於95年11月15日騎乘機車，行經高雄市○○路時，遭不明物體擊傷，導致左眼創傷性虹彩炎併視網膜剝離，術後併雙眼黃斑部病變，經高醫治療後，左眼最佳矯正視力為0.06，而被上訴人之右眼視力最佳矯正視力為0.04，其右眼視力減退至0.04係在系爭保險契約訂立前，因白內障造成黃斑部病變所導致，非意外傷害事故所造成等情，為兩造所不爭執，是被上訴人之右眼視力減退至0.04既係在系爭保險契約訂立前，因白內障造成黃斑部病變所導致，非意外傷害事故所造成，且其傷害情形不符合如附表所示之殘廢程度，依上開（一）、（二）之說明，被上訴人即不得依系爭團體傷害保險契約第8 條第3 項及系爭意外傷害附約第8 條第3 項，暨「傷害保險單示範條款」第5 條第3 項之規定，將本件意外傷害事故所導致左眼視力減退至0.06，合併系爭保險契約訂立前之傷害即右眼視力減退至0.04，而請領如附表之2-1-2 項次所示第5殘廢等級之保險金。另被上訴人左眼視力減退至0.06雖係意外傷害事故所導致，惟不符合附表所示之「殘廢程度」情形，亦不得向上訴人請求理賠，從而被上訴人請求上訴人旺旺友聯公司給付300 萬元，及自96年7 月27日起至清償日止按週年利率10% 計算之利息；上訴人宏泰公司給付120 萬元，及自96年8 月11日起至清償日止按週年利率10% 計算之利息，應屬無據，不予准許。

六、綜上所述，被上訴人本於系爭保險契約，請求上訴人旺旺友聯公司給付300 萬元，及自96年7 月27日起至清償日止按週年利率10% 計算之利息；上訴人宏泰公司給付120 萬元，及自96年8 月11日起至清償日止按週年利率10% 計算之利息，均為無理由，不應准許。其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。原審判命上訴人給付，並為假執行之宣告，自有未洽。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由。自應由本院予以廢棄改判如主文第二項所示。

七、據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第450條、第78條，判決如主文。

民事第三庭

附註：民事訴訟法第466 條之1 ：對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人，但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。

上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認適當者，亦得為第三審訴訟代理人。