臺灣臺中地方法院八十九年度自字第七四五號

臺灣臺中地方法院刑事判決　　　　　　　　　　　　　八十九年度自字第七四五號

自訴人

壬○○

自訴人

丙○○

共同代理人

辛○○

共同代理人

癸○○

共同代理人

寅○○

被告

甲○○

選任辯護人

劉榮滄

被告

庚○○

選任辯護人

徐永城

被告

丑○○

選任辯護人

何志揚

被告

乙○○

被告

丁○○

被告

己○○

被告

子○○

被告

戊○○

共同選任辯護人

陳世煌

右列被告因業務過失重傷罪案件，經自訴人提起自訴，本院判決如左：

主文

事實

一、甲○○、庚○○二人於民國八十八年八月間均任職於設址台中市○區○○路七十五號財團法人私立中國醫藥學院附設醫院（以下簡稱中國附設醫院），甲○○為耳鼻喉科主治醫師，庚○○為麻醉科主治醫師，均是從事醫療業務之人。楊期凱（民國八十五年十月十九日生）因罹有喉下狹窄病症，呼吸極為困難，自八十八年八月起由其父母即壬○○、丙○○帶往中國附設醫院接受治療，由甲○○診治。嗣楊期凱於八十八年十二月二日接受複雜型喉氣管重建及置放氣管矽質Ｔ型管，門診追蹤治療時，發現該矽質Ｔ型管上端的左側聲門區域有肉芽腫形成，經甲○○診治後，認肉芽腫會阻塞呼吸道，乃於八十九年四月二日接受甲○○安排住院，準備於翌日由甲○○為楊期凱進行以雷射切除聲門區域肉芽腫後（下稱雷射手術），再用支氣管鏡檢查聲門下的氣管病變（下稱支氣管鏡手術）之手術。手術由甲○○擔任手術醫師，庚○○擔任麻醉醫師，其二人應注意為楊期凱施行雷射手術及支氣管鏡手術進行之順序是先施行雷射手術再施作支氣管鏡手術，且甲○○及庚○○在實施手術前應互相充分溝通與討論手術進行步驟後才實施手術，而依當時情形，二人均無不能注意之情事，甲○○竟疏未注意與庚○○溝通手術進行之步驟是先進行雷射手術再進行支氣管鏡手術，庚○○亦疏未注意與甲○○討論手術進行之步驟，乃於八十九年四月三日上午進行手術時，庚○○誤以為係先實施支氣管鏡手術再施作雷射手術，而採用其如知悉是先實施雷射手術時即不會採用之方式，即使用Ketamine等藥麻醉楊期凱後，自楊期凱Ｔ型管接氧氣，持續提供血氧濃度高達百分之九十五到百分之百之氧氣，使楊期凱暴露在雷射及高濃度氧氣結合會產生氣爆之高危險情況，嗣甲○○進行雷射手術時，果因雷射手術之高溫高熱與濃度幾乎高達百分之百之純氧接觸，隨即發生氣爆，甲○○雖及時搶救並為必要之措施，然仍造成楊期凱受有呼吸道火焰傷，左側顏面、左耳、左耳後皮膚、頭皮及頸部火焰傷佔體表面積百分之九、其中深二度灼傷佔百分之三，三度灼傷佔百分之六之嚴重、難治之重傷害。

二、案經楊期凱之法定代理人壬○○、丙○○提起自訴。

理由

一、訊據被告甲○○、庚○○對於右揭時地為被害人楊期凱實施雷射手術及支氣管鏡手術，甲○○認應先行雷射手術再為支氣管鏡手術，庚○○認應先做支氣管鏡再為雷射手術，嗣楊期凱因施作雷射手術時發生氣爆，致受有前開重傷害等事實自承明白，惟均否認有何業務過失致重傷害犯行，甲○○辯稱：本次施作之手術是先做雷射手術，在開刀房時甲○○有提到，醫護人員並都戴起雷射手術必要的防護鏡，又手術前即告知麻醉醫師要做雷射手術，並設喉顯微鏡及裝置雷射器械，因此麻醉醫師要求甲○○將矽質Ｔ型管上端以紗布塞好，這是常規雷射手術必要之防護措施，故麻醉醫師當知甲○○準備施作雷射手術，且一般支氣管鏡檢查必須經由患者的嘴巴伸入氣管，當時被害人聲門區域肉芽腫很大，加上砂質管上端塞有濕紗布，無法進行支氣管鏡手術，雷射手術與支氣管鏡手術之檢查及使用之器械不同，況本次造成被害人起火灼傷意外是人力無法控制之意外云云。被告庚○○辯稱：庚○○於當日上午十一時五十分進入十三房視察被害人，並根據麻醉前評估及預定之手術順序施行麻醉，其中手術程序乃是依前一日接到的手術通知書記載，包含二種手術，即支氣管鏡及雷射手術。庚○○依被害人狀況，預定施作之流程為如附圖所示，即：由手術醫師以紗布堵塞病患Ｔ型管，麻醉醫師用純氧作為呼吸氣體，確認沒有漏氣，確認血氧濃度穩定維持百分之百，實施支氣管鏡手術，並維持手術時血氧濃度不可降至百分之九五；進入雷射光束定位但不能發射後，使病患肺部內氧氣濃度降低，分離病患Ｔ型管與呼吸器間之氣體連接管路，停止使用呼吸器，發射雷射後，隨時注意血氧濃度不可降至百分之九五，若有，須再接氣體管路到病患Ｔ型管，充灌氧氣到肺部。庚○○於當日十一時五十五分，開始實施第一階段支氣管鏡麻醉所用之藥物Ketalar1ml及Atropine0.2mg之靜脈注射，並在Ｔ型管內噴入百分之二xylocaine1ml，當時除必須使用之氧氣外，並無使用笑氣或任何吸入性麻醉藥，而在執行麻醉醫務前後計十五分鐘，當時在場之甲○○並未以任何口頭或書面告知要改變開刀順序。麻醉時庚○○曾接獲通知處理另一病患插管事宜，麻醉後庚○○離開處理另一病患時，又接獲通知被害人有不自主動作出現，即返回處理，待無任何異常狀況後，且確認Ｔ型管無漏氣後暫時離去處理另一病患，至此，均未獲通知改變手術順序。直至十二時二十五分接獲緊廣播回到被害人手術房，火已被撲滅。按病人若一次進行多項手術，除另外特別告知，並經參與手術者之確認，係依記載手術順序次第進行，此次庚○○亦是依此例進行麻醉，並無任何過失云云。經查：

（一）被害人因罹有前開疾病，經甲○○診治及評估需接受前述手術，手術中被害人因灼傷致受有上述傷害等事實，有病歷、手術記錄、診斷證明、照片等附卷可稽，並為被告等人所承認。

（二）被告甲○○自承：被害人之手術計畫是以雷射切除聲門區域肉芽腫後，再用支氣管鏡檢查聲門下的氣管病變等語，庚○○亦自承：其根據甲○○提供之手術計畫表第一項寫支氣管鏡，第二項寫雷射，因認被害人是先施作支氣管鏡，再施作雷射手術等語，復有手術記錄單及病歷在卷可憑，足證甲○○及庚○○對於被害人實施手術步驟之認知迴異。甲○○雖抗辯伊有將手術計畫輸入電腦內，公佈欄上有張貼，亦傳送一份與庚○○，且其於手術時有說要先做雷射手術，當時未注意庚○○是否在場云云。查甲○○若於手術前有告知手術是先作雷射手術，其告知之對象應是在場所有人，特別是麻醉醫師，惟其未能確定庚○○是否在場，則其縱有告知，亦未達告知之效力。共同被告乙○○雖陳述：手術前均有輸入電腦給麻醉醫師，當日手術一開始就架設雷射準備，大家知道是要做雷射等語，丁○○、丑○○亦證述，要做手術時有戴雷射手術必備之護目鏡等語，丑○○進一步稱：伊與戊○○剛好交班，戊○○未有特別交代，伊就按照手術通知書上先作支氣管鏡再作雷射處理，當時甲○○未說先做雷射等語。查甲○○的手術計畫上確實先寫支氣管鏡，再寫雷射，有電腦列印之資料及手術記錄單在卷可憑。又雷射手術及支氣管鏡手術準備之器材、手術方式不同，惟被害人之手術雖使用雷射及支氣管鏡二種方式，但就被害人而言，係一個整體手術過程，手術前自當就有關雷射及支氣管鏡手術所需之器材全部備妥，因此不能以開刀房有準備雷射器材，且手術成員有戴護目鏡而認在場人「應該」知道是先做雷射手術。庚○○固依甲○○提供之手術計畫先進行支氣管鏡手術之麻醉，且其以往與甲○○或其他外科醫師合作，均是看手術計畫上先寫之手術先進行，並有其提出其他病患之病歷在卷可按，惟查依庚○○提出之甲○○以電腦通知之手術資料上手術備註欄雖註明支氣管鏡及雷射，有該資料在卷可按，然其上並未標明是先做支氣管鏡手術再為雷射手術，又縱手術記錄是載有「一、支氣管鏡。二、二氧化碳雷射。」亦僅表示有二種方式之手術要進行，無先後之別，況手術攸關病患生命身體健康，手術與麻醉又關係密切，手術與麻醉醫師自應在術前充分溝通討論，始進行手術，不能僅以一紙手術通知單，或以往病歷模式，捨溝通之正常管道，參以每個病患情況不同亦不可一概而論，是甲○○及庚○○既未盡溝通工作，其二人顯就手術進行之次序均有過失無誤。

（三）庚○○於本院時陳述：伊配合外科先做支氣管鏡麻醉，支氣管鏡麻醉與雷射手術之麻醉是二種不同方式麻醉，伊因未受到通知變更手術步驟，否則就不會用有氧氣麻醉的方法等語。另依其提出附圖所示麻醉流程可知，支氣管鏡與雷射手術麻醉在其評估下二種方式是不同。足證依被害人之患病情形，在庚○○本於其麻醉專業知識之判斷，應採用二種不同方式之麻醉方法對被害人最有利。

（四）行政院衛生署九十年五月七日衛署醫字第０九０００三一五四一號函附之醫事審議委員會第八九三四０號鑑定書認：病人有氣道狹窄問題，實行此手術是必要；又「雷射手術用於治療氣道狹症狀，為一有效但危險性較高之手術。根據以往世界性之報告，術中因雷射起火之情形比率約為0.14%，起火原因複雜，其中可能的原因有：雷射引起紗布及氣管內插管著火，或組織碳化後造成氣爆燃燒。施術中應儘可能去除可能起火之原因，但仍有無法完全避免之盲點存在。本案例在手術期間，根據病歷記載，沒有口中之紗布或棉花起火燃燒之現象。病人手術時沒有經口或經鼻之氣管插管，而是直接由頸部的氣管造口換氣麻醉，著火時為體外之麻醉通氣管起火。由以上之事實判斷，著火原因為氣爆的可能性較高。根據報告，此引起氣爆之原因仍無法完全去除，是此類手術之重大危險因子之一。根據1995年由A rnold J. B erry及G unky B. Knos合編的麻醉學教科書（A nesthesionlogy192頁），術中發生著火之緊急處理方式，主要包括立即暫停呼吸、滅火、重新插管，檢視灼傷情形並給予適當處理。本案術中起火發生後，根據手術記錄，所有醫護人員均在第一時間警覺並妥善處理，將傷害減少，維護病人之生命現象之穩定。本案為病患所實施的手術乃正規、對病人有益但危險性高之手術。術中起火乃此類手術令人遺憾之意外。由上述情形判斷，醫師甲○○、庚○○、乙○○及護理人員（鍾）惠珠、丁○○、己○○、子○○、戊○○等人醫療過程無疏失之處。」另該署九十年九月二十五日衛署醫字第０九０００五七八三七號函附之醫事審議委員會第九０一七五號鑑定書亦認：「一、就化學原理而論，氧氣只是助燃，本身並不具自燃性；也就是說光憑氧氣本身並不會引起爆炸及燃燒，必須有可燃物（例如紗布、棉花、綿絮或塑膠製的氣管內管、具可燃性的麻醉氣體、病患本身之黏膜組織等）與高溫高熱接觸後才會爆炸燃燒。所謂氣爆乃一通用名詞，真正引燃爆炸之物為何，無法自病歷記載中確定。且氧氣本身並不具有麻醉效果，會在麻醉中使用氧氣，乃因氧氣為人體維持生命所不可缺者，給予病患氧氣乃合理之事。何況即使不給予氧氣，它仍存於空氣中，無所不在，只要有可燃物，就會與其反應燃燒。而病患燒傷之部位，依照片所示是在皮膚外部與一般空氣接觸之部位，若與麻醉所給予之氣體相關，爆炸最嚴重之部分位在呼吸道內，而較不易延伸至外部皮膚。依目前病歷所記載判斷，燃燒爆炸之原因單純定位在以氧氣麻醉，並不正確。二、本案對一個四歲小孩用全身麻醉方式是適當的，在麻醉藥的使用上，也無不當之處。在理論上有一些麻醉方式可以降低起火的危險，但實際上不論使用何種方式麻醉，在以往的論文或教科書中，無人敢宣稱哪一種的麻醉方式可以完全避免此一危險性，所謂換一種方式麻醉並無具體意義。若只是稍微把氧氣濃度降低，氣爆仍有可能發生，無法完全避免，理論上只是助燃性降低，爆炸的程度可能較不嚴重，但實際效果如何，並無法確定。」有該函示附卷可稽。依前開函示可知，雷射手術起火之比率約為0.14%，起火原因有盲點存在，因此無法判斷任何一種麻醉方式是可以完全避免起火危險性之存在，惟氧氣濃度降低，助燃性降低，爆炸程度可能不嚴重，亦即雷射手術具有相當危險性，因有盲點存在，任何雷射手術均可能有起火發生之機率，故在雷射手術中有起火情形發生時，無法判斷是否盲點所引起，因此無法論行為人有過失責任。惟雷射手術雖然無法百分之百具有安全性，但既有降低起火可能，即不能以無法百分之百不會發生危險來規避發生危險之責任，亦即若行為人將被害人置於發生起火事件之高危險中，在起火或然率甚高之情形下，仍不應免除行為人之責任。依前述庚○○自承，其若知是先進行雷射手術步驟，即會使用另一種方式麻醉等語，又依庚○○繪製之附圖所示麻醉流程圖可知，在庚○○之計畫中，進行支氣管鏡手術時會持續而不間斷地給與百分之百至百分之九十五高濃度氧氣，然進行雷射手術時因考慮到高濃度氧氣與高溫高熱雷射結合，易發生氣爆機會，因此僅充灌被害人肺部有足夠之氧氣，待氧氣濃度降低時，停止手術，先再充灌被害人肺部氧氣，即間竭給予被害人氧氣，以利雷射手術之進行，可見庚○○有考慮並預見到雷射手術與持續性給予高濃度氧氣產生火花之高度危險之或然率，在此情形下，庚○○以其對被害人是先進行支氣管鏡手術之認知下，將被害人置於高危險發生之或然率中，自無法認庚○○與甲○○置被害人於高危發發生之情形下無過失。甲○○與庚○○因就手術進行之步驟無共識，造成被害人被置於被灼燒之高危險機率中，與雷射手術中之盲點引起氣爆之機率僅0.14%，顯不相當，故應可認甲○○與庚○○之過失行為，與被害人受雷射手術造成之灼傷，有相當因果關係。再甲○○於本院審理時自承：其肉芽處理一半時，火花從氣管切開口冒出來，乃用手撥開火花，用布滅掉，火花揮到病人左臉，並緊急聯絡整形外科及燙傷病房等語，可見火花是從氣管切開口冒出，而庚○○是從氣管切開口持續不間斷地供應近乎純氧之高濃度氧氣，益證火花之發生與高濃度氧氣之給與，有無法避免之關係，是前開鑑定書認被害人嚴重燒傷之部分是在左臉，非氣管內，而遽認甲○○及庚○○無過失，顯非可採。自訴人請求再送請對麻醉有專業之醫療院所鑑定，惟未主張係何醫院，且本院認本次疏失非醫療行為，係手術醫師及麻醉醫師間就手術步驟之認知不一，認再送請鑑定，核無必要。

（五）自訴意旨另以：甲○○未盡雷射手術係高危險之告知義務，且起火後未能及時為滅火等緊急處理，庚○○使用之麻醉藥物有誤，致被害人受有前開重傷害云云。訊之甲○○辯稱：被害人因罹有喉下狹窄病症，呼吸極為困難，伊一接觸被害人，即向自訴人告知，被害人之治療過程係一條艱困漫長之路，已善盡告知義務等語，查甲○○有無盡告知自訴人雷射手術具有危險之情況，並不會導致雷射手術進行中是否會產生火花之情形，即告知義務與本案雷射手術之氣爆現象並無相當因果關係。另查前開鑑定書就甲○○、庚○○於起火事件發生後之處理，認均無過失，自訴人亦未能提出證據證明甲○○及庚○○有何於雷射進行時產生灼燒被害人後未能及時救治被害人之證據，是自訴人此部分之主張，則屬無據。再庚○○雖使用Ketamine，此會引起病患聲帶刺激敏感，可能產生興奮，而有換氣過度之現象，同時增加氧的需求量，有自訴人提出之文獻附卷可按，然為庚○○否認，並辯稱其有在病患聲帶為局部麻醉，故不會告成該文獻所述情形等語。查被害人受灼燒係因持續供應高濃度氧氣所引起之高或然率，如前所述，並無證據係使用麻醉藥品所引起，是自訴人執使用麻醉藥物不當之主張，亦屬無據。

（六）綜上所陳，甲○○與庚○○應注意手術前手術中隨時溝通被害人患病情形及進行手術之步驟，而依當時情況，又無不能注意之情事，竟疏未注意，以致其二人就手術之步驟產生嚴重之認知歧異，致發生本件災害，其二人有業務上之過失甚明。又其二人將被害人置於發生火花之高危險情況中，與被害人發生重傷害間，有相當因果關係，是甲○○與庚○○前開所辯，係卸責之詞，其二人犯行，堪以認定。

二、核被告甲○○、庚○○所為，均係犯刑法第二百八十四條第二項後段業務過失致重傷罪。爰審酌被告二人未能在手術前充分溝通，致手術步驟之認知雙方產生歧異，造成被害人受有臉部灼燒之重傷害，影響年僅四歲之被害人身心甚鉅，被害人成長路途更艱辛，犯後互推諉卸責，惟甲○○在本次手術前戮力醫治被害人，被害人之傷害非被告二人幸於預見，惡性非重，自訴人及代理人情緒化非理性之陳述，被告二人犯後態度等一切情狀，各量處如主文所示之刑。另被告甲○○、庚○○行為後，刑法第四十一條業於九十年一月十日修正公布，同年月十二日生效，修正後刑法第四十一條第一項前段規定「犯最重本刑為五年以下有期徒刑以下之刑之罪，而受六個月以下有期徒刑或拘役之宣告，因身體、教育、職業、家庭之關係或其他正當事由，執行顯有困難者，得以一元以上三元以下折算一日，易科罰金。」，修正前刑法第四十一條規定「犯最重本刑為三年以下有期徒刑以下之刑之罪，而受六個月以下有期徒刑或拘役之宣告，因身體、教育、職業、家庭之關係，執行顯有困難者，得以一元以上三元以下折算一日，易科罰金。」，比較新舊法結果，以新法較有利於行為人，本件自應適用裁判時之法律即修正後刑法第四十一條第一項前段之規定，就甲○○、庚○○所宣告之刑併為諭知易科罰金之折算標準。末查被告二人前未曾受有期徒刑以上之刑之宣告，有臺灣高等法院被告全國前案紀錄表及臺灣台中地方法院檢察署刑事資料查註記錄表在卷可按，其等犯後雖未能與被害人及自訴人和解，惟以被告二人專業醫師之訓練及背景，仍應積極在崗位上盡司其職，且經此審理及科刑之宣告後，手術前應知戒慎，互相配合，諒無再犯之虞，本院因認所宣告之刑，以暫不執行為適當，併各宣告緩刑二年，以啟自新。

三、自訴意旨另以：被告乙○○、丑○○、丁○○、己○○、子○○、戊○○均任職於中國附設醫院，被害人於前揭時地手術時，乙○○為助理醫師，丑○○、子○○及戊○○為麻醉護士，丁○○為刷手護士，己○○為流動護士，均是從事醫療照護業務之人，其等均明知施行手術使用之二氧化碳雷射手術係利用高能量雷射光線對患部以燒灼方式治療，極易產生高熱，且施用雷射手術於切除聲帶肉芽腫有高度風險性，事前未慎重告知自訴人，而施行手術使用之無菌布、棉花等均為易燃物，且手術施行中為幫助患者正常呼吸，需以呼吸管供給高濃度之純氧，而純氧有強烈助燃功能，故手術時需密切注意氧氣供給管路之封閉性，避免純氧外洩，並注意手術用雷射光線不可觸及易燃物，然乙○○等均明知，能注意而疏於注意，致手術過程中連接被害人喉部Ｔ型管呼吸管路未完全密封而洩出高濃度純氧，復使覆蓋於被害人身體之無菌布等易燃物遭雷射光照射產生火花，於外洩純氧助燃下迅速起火燃燒，而乙○○等人於起火後復不能即時滅火，火焰瞬間擴大至被害人頭頸部，並隨呼吸管伸入肺部，致被害人受有前開傷害等情，因認被告乙○○、丑○○、丁○○、己○○、子○○、戊○○均涉犯刑法第二百八十四條第二項業務過失致重傷害罪嫌云云。訊據被告乙○○、丑○○、丁○○、己○○、子○○、戊○○對於右揭時地實施手術時分別擔任前開工作，手術開始後被害人受前開傷害等事實坦白承認，惟均堅詞否認有何業務過失犯行，乙○○辯稱：伊係住院醫師，僅顯微鏡觀看手術之進行，未參與手術之實施等語。丑○○辯稱：伊主要工作是監看心跳及血壓螢幕，麻醉是麻醉醫師自己處理等語。丁○○辯稱：伊是刷手護士，擔任傳遞器械工作等語。己○○辯稱：伊是流動護士，手術時醫師需要之物品由伊隨時取來使用等語。子○○辯稱：伊係麻醉學習護士，負責處方簽及紀錄麻醉評估等語。戊○○辯稱：伊是幫病人接心電圖、量血壓、血中氧氣濃度值等紀錄生命跡象及醫囑情形，聽麻醉醫師囑付使用麻醉藥物等語。經查：按被害人手術之進行除手術醫師、麻醉醫師外，尚有麻醉護士、流動護、刷手護士參與其中，有手術記錄附卷可按，亦即自訴人所稱之醫療團隊，惟醫療團隊應是指各個參與手術之人，在其崗位上盡守職責之水平團隊，及各個參與手術之人應聽從主事者之囑咐之垂直團隊，各主事者應互相溝通，再將囑付傳達與參與工作之人，參與工作之人在其個人職司之職務上盡力工作，故醫療團隊非指參與手術之人，須手術前後及過程完全參與其間，無視分工之職責，否則即有可能產生如流動或刷手護士可以干涉手術醫師或麻醉醫師等非自己專業之人干涉專業之情形。查被害人受有重傷害係因手術前及手術時二位主事者即甲○○及庚○○未盡溝通之過失責任，如前所述；又本次手術是由甲○○為楊期凱進行以雷射切除聲門區域肉芽腫後，再用支氣管鏡檢查聲門下的氣管病變之手術，前者係用雷射方法為之，後者用支氣管鏡為之，整個手術過程係一整體性，經甲○○陳述在卷可憑。又乙○○為跟甲○○訓練之住院醫師，遵從甲○○醫囑在旁學習，丁○○、己○○分別任刷手護士及流動護士，聽醫囑準備雷射手術及支氣管鏡手術之器材等工作，丑○○、子○○及戊○○分別為麻醉護士及麻醉學習護士，知悉被害人是要進行二種手術，分別聽庚○○之囑咐進行及監督麻醉事宜，其等在其本位上工作，分別聽從手術醫師及麻醉醫師之吩咐，其等在自己工作上並無疏未注意之事，自訴人亦未能提出乙○○等人有何未能注意之過失行為，僅因其等均參與手術，即認應對被害人重傷害之事實負責任，顯屬無據。此外，本院亦查無積極證據足以證明乙○○等人有何業務過失犯行，不能證明犯罪，亦應為無罪之諭知。

據上論斷，應依刑事訴訟法第三百四十三條、第二百九十九條第一項前段、第三百零一條第一項，刑法第二條第一項前段、第二百八十四條第二項後段、條正後刑法第四十一條第一項前段、第七十四條第一款，罰金罰鍰提高標準條例第一條前段、第二條，判決如主文。