臺灣臺中地方法院臺中簡易庭民事判決

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。事實即理由

一、原告主張：原告於投保被告所承保之快易保旅行平安保險傷害醫療保險附約，投保期間自民國113年1月30日起至同年2月12日止，保單號碼為0000000000號（下稱系爭保險契約），並於民國113年2月5日赴泰國旅遊，在曼谷住處之沙發床上翻身時不慎右膝部受傷，無法移動，當下採取冰敷、服用止痛藥及休息等方式緩解。嗣原告於同年2月9日除夕返國後，因傷勢未見好轉，影響學校生活，先後前往天心中醫診所、光仁骨科診所接受治療。嗣原告於114年4月19日經光仁骨科診所轉診至澄清綜合醫院平等分院進行核磁共振（MRI）檢查，於同年5月30日至澄清綜合醫院中港分院運動醫學中心就診，經醫師診斷右膝部（盤狀）半月板桶柄狀撕裂傷（下稱系爭傷勢），於同年6月30日在醫院接受盤狀半月板關鏡鏡下關節面磨平成形術、打洞游離體或骨碎半月軟骨部分切除和修補手術，原告因此依系爭保險契約之約定，請求被告給付保險理賠金即醫藥費用共計新臺幣（下同）21萬1333元。詎被告竟以原告於泰國旅遊期間，無當地之就醫紀錄，未能確認系爭傷勢係原告在泰國旅遊期間發生無因果關係為由，拒絕理賠。原告因此依系爭保險契約之約定提起本訴，並聲明：被告應給付原告21萬1333元，及自起訴狀繕本送達被告之翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。

二、被告抗辯：就原告主張其在泰國旅遊時受傷等情，並未提出即時就醫之證明，原告回臺灣最早就醫之時間係於113年2月29日，此距原告入境之後已相距20天，且係在隔了1年多才提出受有半月板破裂之系爭傷勢，實無法證明其所受半月板破裂之傷勢是在泰國旅遊期間受傷所造成。原告雖主張：其自113年2月5日在泰國受傷之日起，迄至114年4月19日檢查出盤狀半月板破裂之日止，僅右側膝蓋原有挫傷之舊傷，本次自泰國回臺後，以為係舊傷所致，並非嚴重，故未曾前往大醫院就診過，顯見原告並無新事故發生，又盤狀半月板所佔比例很小，容易被診所忽略而誤診，原告確實係在泰國旅遊期間受有系爭傷勢等語，然此僅係原告之個人片面臆測，實無法證明其系爭傷勢係早在1年多前在泰國旅遊所發生，兩者間應無因果關係存在，是原告之主張並無理由等語，並聲明：㈠原告之訴駁回；㈡如受不利判決，願供擔保免為假執行。

三、得心證之理由：

㈠原告上開主張，業據其提出富邦人壽電子通知單：旅行平安險保險費收據、原告受傷翻拍照片3張、通訊軟體line訊息記錄翻拍照片、澄清綜合醫院檢查報告單、澄清醫院中港分院出院病歷摘要、系爭保險契約、富邦人壽回函拒絕理賠、天心中醫診所醫療費用證明單、光仁骨外科診所醫療收據、澄清綜合醫院醫療費用收據、天心醫院、光仁骨科、澄清醫院中港分院診斷證明書、旅行行程表等見附卷可稽(見本院卷第17頁至第84頁)，被告則否認原告膝部受傷與本次旅行有相當因果關係，並以前詞置辯。

㈡按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致失能或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條定有明文；又依系爭保險契約第1條約定：「被保險人於系爭保險契約有效期間內，遭受第2條所約定的意外傷害事故…給付傷害醫療保險金，但超過意外傷害事故180日繼續治療者，受益人若能證明被保險人之治療與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限」等（見本院卷第45頁）。又意外傷害保險，對被保險人或受益人而言，因涉有證據遙遠或舉證困難之問題，固得依民事訴訟法第277條但書規定，主張用證明度減低之方式，減輕其舉證責任，並以被保險人或受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡舉證之責。意外傷害保險以被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責，其保險費之給付多較一般死亡保險為低，被保險人或受益人苟就權利發生之要件，即被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷殘或死亡之事實，未善盡上揭證明度減低之舉證責任者，保險人仍無給付保險金之義務（最高法院98年度台上字第2096號裁判意旨參照）。準此，原告就其所主張：係因在泰國期間意外受傷，導致右側膝部受有系爭傷勢等情，仍應負舉證證明之責。

㈢次按確定判決之既判力，固以訴訟標的經表現於主文判斷之事項為限，判決理由並無既判力。但法院於判決理由中，就訴訟標的以外當事人主張之重要爭點，本於當事人辯論之結果，已為判斷時，其對此重要爭點所為之判斷，除有顯然違背法令之情形，或當事人已提出新訴訟資料，足以推翻原判斷之情形外，應解為在同一當事人就該重要爭點所提起之訴訟中，法院及當事人就該已經法院判斷之重要爭點法律關係，皆不得任作相反之判斷或主張，始符民事訴訟法上之誠信原則(最高法院87年度台上字第1029號判決意旨足參)。上開判決意旨係闡釋判決理由中當事人重要之爭點，如無重大違背法令之原因，法院及當事人不得再作相反之主張，應係以誠信原則為基礎，並兼顧法律上之安定性，且不違反判決不得歧異之原則。

㈣經查，原告於115年7月28日言詞辯論程序時陳稱：其在泰國當地無任何就醫之情形，且於113年2月9日返國後，至同年月29日始前往天心中醫診所就診（見本院卷第247頁至第248頁），診療之病名為右膝關節挫傷，此有天心中醫診所診斷證明書為證（見本院卷第71頁），是在此情形下，原告所受系爭傷勢是否確在泰國期間所造成，已非無疑。原告雖提出其與曼谷房東之對話紀錄、親友Line之通訊紀錄、證明原告受傷過程之切結書等為證（本院卷第20-37、139頁），主張其確於泰國旅遊期間受傷等語。然上揭資料僅係原告與他人互動之陳述。其至多僅表示原告在泰國旅遊期間，曾向他人提及右膝部出現疼痛或翻身不適之情形。然原告當時是否確實因在當地意外而受傷？抑或在國內時早已有系爭傷勢存在？尚屬不明；況縱使原告當時在泰國期間有右膝疼痛不適之情形，其情形究竟為何？是否為意外所造成等，原告亦全然未提出任何事證以實其說，且未透過泰國當地之醫療機構加以確認或治療，實難僅憑原告與其親友間之上揭對話紀錄，即逕認原告確在泰國當地發生意外而受有系爭傷勢(原告曾於110年7月5日因運動場上運動造成右側膝部挫傷，係有舊傷，見本院卷第149頁)。況對照原告於113年2月29日經天心中醫診所醫師診斷為「右膝關節挫傷」；於同年11月25日經光仁骨外科診所醫師診斷為「右膝肌腱炎」，於114年3月19日至同年4月23日診斷為「右膝挫傷」等情觀之（本院卷第69至73頁），均未見發現原告有何右側膝部（盤狀）半月板桶柄狀撕裂傷之情形存在。原告迄至114年4月19日經進行核磁共振（MRI）檢查時，始經醫師診斷為右側膝部內側未明示之半月板其他障礙，並於同年6月30日接受盤狀半月板關鏡下關節面磨平成形術、打洞游離體或骨碎半月軟骨部分切除修補手術，是在此情形下，可否即以此推論原告之右側膝部（盤狀）半月板桶柄狀撕裂傷，係原告於1年2個多月前在泰國旅遊時所造成，顯然有疑。此外，原告對此並未進一步舉證以實其說，因時間經過太久而本院無法認定兩者間具有相當因果關係存在，是原告主張依系爭保險契約之法律關係，請求被告給付21萬1333元，及自起訴狀繕本送達被告之翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息，難認有據，應予駁回。

㈤至原告曾對明台產物保險(股)公司提起給付保險金之訴訟，並經本院以中簡字第115年度中保險簡字第16號(下稱前審)判決在案，原告所提之原因事實均相同，僅被告對象不同，依上揭最高法院判決意旨，前審所判決之理由及重要爭點，本院自不應作相反之判斷，避免同樣原因事實而判決歧異，非符一次性解決紛爭之原則，附此敘明。

四、綜上所述，原告依保險契約之法律關係，請求被告給付211,333元及自起訴狀繕本送達翌日(即115年2月12日)起至清償日止，按年息5%計算之利息，為無理由，應予駁回。本件訴訟費用，應由原告負擔。

四、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法，經審酌後，認不足以影響判決之結果，爰不逐一加以論述，附此敘明。

五、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。