臺灣高等法院八十九年度保險上更㈠字第五號

台灣高等法院民事判決　八十九年度保險上更㈠字第五號

上訴人

甲 ○

訴訟代理人

楊沛生律師

被上訴人

三商人壽保險股份有限公司 設台北市○○路○段一五０巷二號

法定代理人

劉中興

訴訟代理人

謝宗儒

右當事人間給付保險金事件，上訴人對於中華民國八十七年六月十一日臺灣台北地方

法院八十七年度保險字第三五號第一審判決提起上訴，經最高法院第一次發回更審，

本院判決如左：

主文

事實

甲、上訴人方面：

一、聲明：

㈠原判決廢棄。

㈡被上訴人應給付上訴人新台幣（下同）一百萬元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。

㈢歷審訴訟費用由被上訴人負擔。

㈣上訴人願供擔保，請准宣告假執行。

二、陳述：除與原審記載相同者予以引用外，補稱略以：

㈠查八十五年九月十日修正前之傷害保險示範條款原約定為：「被保險人於本契約有效期間內，因遭遇外來突發意外傷害事故，並以此意外傷害事故為直接且單獨之原因，致其身體蒙受傷害或因而殘廢或身故時，依照本附約之約定，給付保險金。」，依此條款，「意外」事故自須符合⒈為外來的，意即限定引起事故之原因係出於自身以外外在環境之變化。⒉為突發的，意即外在環境之變化係急速的以致不可預期或出乎預料之外等二要件。惟此條款適用結果不僅過於嚴苛，且對因疾病所引起之事故是否亦為適用對象不明，故財政部於八十五年九月十日以台財保第八五二三七０００六八號函修正，將意外之定義修正為「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本契約之約定給付保險金。前項所稱之意外事故，指非由疾病引起之外來突發事故」。而依上開財政部函說明第二項載：「本示範條款對保戶有利者，請參照台北市人壽保險商業同業公會七十七年八月四日（７７）壽會展青字第二三七號函建議之原則，對實施日前已發售之有效契約亦適用之」，而被上訴人認此修正亦對保戶有利，故於八十七年三月十一日以三和字第八七０一０四號函復上訴人之保險金請求時，亦以新修正之傷害保險示範條款第二條而為函復，並於歷次答辯時亦以該條款為答辯，是本件應適用修正後之傷害保險單示範條款第二條為兩造所不爭執。

㈡次查人壽保險單之契約條款，向由財政部保險司統一制定，而由人壽保險業者統一適用。本件有關修正後傷害保險示範條款第二條之真意，自應以財政部保險司之解釋為據。而「嘔吐物阻塞呼吸道窒息死亡」是否符合前揭修正後傷害保險示範條款第二條「意外傷害死亡」之定義，業經本院前審函詢財政部保險司之結果未特別言及須具備「外來、突發」之要件，亦未對之加以闡明，則於修正前所為之任何「外來」、「突發」要件之闡釋，於修正後均不應援用。故修正後示範條款第二條已排除「外來、突發」之適用，「外來、突發」已成贅詞，而該條款之真意應指：「凡非由疾病所引起之事故，皆為外來突發之意外事故」。高雄地方法院檢察署所簽發之死亡證明書僅載明「嘔吐物阻塞呼吸道窒息致死」，並未載明係因「疾病」引起，則本件被保險人之死亡自屬符合修正後傷害保險示範條款第二條之「意外傷害死亡」定義。被上訴人雖辯稱「意外傷害死亡」須符合「外來、突發」要件，已與上開保險司所為函釋不符，應不足採。縱令得予採用，然因嘔吐物均係口外進入，亦應認為屬「外來」；又因飲食之物未必會嘔吐，然竟嘔吐，當可認為係「突發」，與本件保險契約修正後之意外傷害條款第二條之規定相符，上訴人自應給付保險金。

三、證據：援用原審及本院前審所提證據。

乙、被上訴人方面：

一、聲明：

㈠上訴駁回。

㈡訴訟費用由上訴人負擔。

㈢如受不利判決，願供擔保請准免於宣告假執行。

二、陳述：除與原審記載相同者予以引用外，補稱略以：

㈠按系爭傷害險附約契約條款第五條「保險範圍」規定：「被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本附約之約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」可知傷害顯所著重者，在於造成被保險人死亡或殘廢之原因如符合「外來」「突發」「非疾病」三者，保險人始負給付保險金之責任。此三要素各有其獨立之意涵，在判定某事故是否屬於系爭傷害險之保險範圍時，缺一不可且需個別一一判斷，非謂如不屬疾病即想當然耳的認係外來突發事故，而無視於外來、突發本身定義上之重要性，仍應依事實取決始屬正當。此外，該文字意義亦甚為明確，無任何文義不清情形，從而亦無所謂須以有利於被保險人解釋之問題，傷害保險金之給付對於上訴人而言為有利事實，故其自應就被保險人死亡原因是否屬於前揭條款約定之保險範圍負有舉證之責。

㈡本件依臺灣高雄地方法院檢察署驗斷書及相驗屍體證明書上記載，以及原一、二審及最高法院判決均認被保險人係嘔吐物阻塞呼吸道窒息死亡，所應論者在於，此等死亡原因是否符合前揭傷害險之保險範圍（外來、突發、非疾病）？先不論及被保險人是否酗酒，嘔吐物為「體內經過消化作用後產生內分泌液及食物渣末所混成之糊狀物」，而常人於同等飲食條件下並不會有嘔吐現象發生，然被保險人卻嘔吐，顯見其係因身體內部機能不適所致；況再退步言，嘔吐物為身體內部所生，是故，被保險人因其身體內部所生之嘔吐物阻塞呼吸道而窒息身故，顯然已與「外來」定義不符，從而自不能認被保險人死亡之原因符合系爭傷害險之保險範圍，被上訴人請求給付傷害保險金，自非有據。

三、證據：援用原審及本院前審所提證據。

理由

一、本件被上訴人原法定代理人為王希和，於八十八年十月一日變更為劉中興，其聲明承受訴訟，自無不合，合先敘明。

二、本件上訴人起訴主張：上訴人之配偶廖子文生前於八十三年十一月二十五日向被上訴人投保「福型二十年繳費終身壽險」，約定主契約（壽險契約）之保險金額為二十萬元，附加契約（個人傷害保險附約）之保險金額為一百萬元，並以上訴人為第一順位受益人，嗣廖子文於八十六年十二月三十一日因不慎滑倒撞擊下顎昏迷窒息死亡，上訴人乃以被上訴人所承保之遭遇意外傷害事故致死已發生為由，請求被上訴人給付壽險及傷害死亡之保險金，詎被上訴人僅願給付壽險部分之死亡保險金，而就傷害特約之死亡保險金，則謂廖子文之死因為酗酒導致嘔吐，而吸入嘔吐物阻塞呼吸道窒息致死，係屬身體內部機能不適所致，非屬外來突發之意外傷害事故，而拒絕理賠等情，爰依系爭個人傷害保險附約第五條之約定，求為命被上訴人給付保險金一百萬元並加付法定遲延利息之判決。被上訴人則以：被保險人廖子文之死因為酗酒導致嘔吐，而吸入嘔吐物阻塞呼吸道窒息致死，應係屬身體內部機能不適所致，而非因外來突發之意外傷害事故所致，與系爭個人傷害保險附約第五條所約定之因遭遇外來突發之意外傷害事故致死之要件不符，被上訴人自不負給付傷害特約保險金一百萬元之義務等語，資為抗辯。

三、上訴人主張其配偶廖子文生前於八十三年十一月二十五日向被上訴人投保「福型二十年繳費終身壽險」，約定主契約（壽險契約）之保險金額為二十萬元，附加契約（個人傷害保險附約）之保險金額為一百萬元，並以其為第一順位受益人，嗣廖子文於八十六年十二月三十一日因窒息死亡之事實，業據其提出人壽保險要保書、個人傷害保險附約、台灣高雄地方法院檢察署相驗屍體證明書及被上訴人函為證（見原審卷八－十一頁、二二－三一頁），且為被上訴人所不爭執，自堪信為真實。又上訴人另主張被保險人廖子文之死亡係屬系爭個人傷害保險特約第五條所約定之因遭遇外來突發之意外傷害事故致死；被上訴人則辯稱被保險人廖子文之死因為酗酒導致嘔吐，而吸入嘔吐物阻塞呼吸道窒息致死，係屬身體內部機能不適所致，而非因外來突發之意外傷害事故所致。因此本件應審究者，為被保險人廖子文之死亡，是否為意外傷害事故所致﹖經查：

㈠本件被保險人廖子文死亡之原因為窒息致死，其先行原因為嘔吐物阻塞呼吸道，有台灣高雄地方法院檢察署相驗屍體證明書可稽（見原審卷十頁），並經本院調閱台灣高雄地方法院檢察署八十七年度相字第七三號相驗卷宗查明屬實，且上訴人於案發當時對廖子文之上開死亡原因亦表示無意見（見上開相驗卷三頁背面、二十頁背面、二一頁），嗣復始終不能舉証証明廖子文係因不慎滑倒撞擊下顎昏迷窒息死亡，再經徵諸廖子文死亡時，其頭部係擱在椅座上，右手癱放地板上，旁邊有酒瓶及酒杯破裂之碎片等情節以觀（見相驗卷八－十一頁現場照片），已足証明廖子文係因喝酒導致嘔吐，而吸入嘔吐物阻塞呼吸道窒息死亡。是上訴人主張廖子文係因不慎滑倒撞擊下顎昏迷窒息死亡云云，殊不足取。

㈡按系爭個人傷害保險附約第十條第七款雖約定「被保險人因麻醉、酗酒所致死亡、殘廢或傷害時，保險人不負給付保險金之責任」等語，惟財政部所訂定之傷害保險單示範條款，業經該部於八十五年九月十日以台財保第八五二三七００六八號函修正，依修正後之傷害保險單示範條款第七條之規定，業將被保險人因麻醉、酗酒所致事故，保險人不負給付保險金之責，予以刪除。刪除理由係為避免除外事項過多，無法滿足保戶之需求，此有上開函件及修正後之傷害保險單示範條款、修正重點說明各乙份附卷為憑（見本院卷第二十九頁、三十頁）。又依該函說明二、本示範條款對保戶有利者，請參照台北市人壽保險商業同業公會七十七年八月四日（７７）壽會展青字第二三七號函建議之原則，對實施日前已發售之有效契約亦適用之（見本院卷第二十九頁背面）。顯見財政部修正後之上述傷害保險單示範條款，係增加保險人給付保險金之責，自屬對保戶有利，對於該示範條款公佈後尚有效之契約仍有適用之餘地。系爭個人傷害保險附約既於上開示範條款公布後尚屬有效之契約，依上說明，自應適用有利被保險人之上述條款。且被上訴人於本院審理時亦供稱並不主張系爭個人傷害保險附約第十條第七款之酗酒致傷害之除外條款（見本院卷第十二頁），足見本件無酗酒致傷害之除外條款之適用。

㈢系爭個人傷害保險附約第五條約定：「被保險人於本附約有效期間內，因遭遇外來突發的意外傷害事故，並以此意外傷害事故為直接且單獨原因，致其身體蒙受傷害或因而殘廢或身故時，本公司（指被上訴人）依本附約的約定，給付保險金」（見本院卷二十四頁背面）；第六條約定：「被保險人於本附約有效期間內遭遇第五條約定的意外傷害事故，並以此意外傷害事故為直接且單獨原因，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內身故者，本公司按本附約保險金額給付身故保險金」（見本院卷二十五頁）。次查財政部所訂定之傷害保險單示範條款，業經修正，已如前述，依修正後之傷害保險單示範條款第二條第二項規定：「前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故」（見本院卷三十頁），因上開規定對保戶有利，自應適用上開規定。而所謂「外來突發事故」之「外來」，乃限定傷害之原因出自外來而非內在，目的在於排除內發病症所致之結果。本件被保險人廖子文係因喝酒導致嘔吐，而吸入嘔吐物阻塞呼吸道窒息死亡，已如前述，顯然本件並非內發性病症引起嘔吐，而吸入嘔吐物路阻塞呼吸道窒息死亡，且被上訴人復未舉証証明被保險人廖子文除酗酒外，尚介入何疾病始引起嘔吐，自屬遭遇外來突發之意外傷害事故所致。核與前述個人傷害保險附約第五條所約定之要件相符，被上訴人即有給付保險金之義務，被上訴人辯稱被保險人廖子文非遭遇外來突發之意外傷害事故致死云云，自非可採。

四、從而，上訴人本於系爭個人傷害保險附約第五條之約定，請求被上訴人給付保險金一百萬元及自起訴狀繕本送達之翌日（即八十七年四月十九日）起至清償日止，按年息百分之五計算之利息，即屬有據，應予准許。原審為上訴人敗訴之判決，尚有未洽。上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由，應由本院廢棄改判如主文第二項所示。又本件訴訟標的金額未逾新台幣一百萬元，一經判決即告確定，自無宣告假執行之必要，上訴人聲請供擔保宣告假執行，即有未合，應予駁回。

五、據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第四百五十條、第七十八條，判決如主文。

臺灣高等法院民事第七庭