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全民健康保險爭議事項審議辦法第 21 條

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1.醫療費用案件之審議申請，應填具申請書及案件明細（如附表一、二），載明下列事項，由申請人蓋章：一、保險醫事服務機構之名稱、代號及負責醫事人員之姓名。二、請求之事項。三、申請審議之事實及理由。四、收受或知悉保險人複核通知之年、月、日。五、病歷及其他有助於案件審查或發現真實之相關證明文件；其為文書者，應添具繕本或影本。六、保險人複核通知文件及有關文件資料繕本或影本。七、年、月、日。
2.前項第三款事實及理由，應依所定格式之欄位填寫。
3.申請人檢送第一項附表二案件明細及其所載相關文件、資料，經由爭審會指定系統以電子文件形式傳送者，免另備紙本及實體資料。但爭審會認有必要時，得通知申請人檢附。

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全民健康保險爭議事項審議辦法第 21 條規定：「醫療費用案件之審議申請，應填具申請書及案件明細（如附表一、二），載明下列事項，由申請人蓋章：一…」（全文收錄於法律人 LawPlayer，條文以全國法規資料庫為準）。
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