Verordnung zur Approbation von Tierärztinnen und Tierärzten Abschnitt 5 — Ergänzende Vorschriften

Anrechnung von Studienzeiten und Prüfungen

§ 65

(1) Auf Studienzeiten werden, soweit Gleichwertigkeit gegeben ist, ganz oder teilweise angerechnet 1. Zeiten eines im Inland betriebenen verwandten Studiums an einer Universität, 2. Zeiten eines im Ausland betriebenen veterinärmedizinischen Studiums oder eines verwandten Studiums an einer Universität. (2) Unter den Voraussetzungen des Absatzes 1 sind Prüfungen anzuerkennen, die im Rahmen eines Studiums nach Absatz 1 Nr. 1 und 2 abgelegt worden sind. (3) (weggefallen) (4) Die Anrechnung von Studienzeiten und die Anerkennung von Prüfungen erfolgt auf Antrag.

Zuständige Stelle

§ 66

(1) Die Entscheidungen nach § 65 trifft die Universität des Landes, in dem der Antragsteller oder die Antragstellerin im Geltungsbereich dieser Verordnung 1. für das Studium der Veterinärmedizin eingeschrieben oder zugelassen ist oder 2. einen Antrag auf Einschreibung oder Zulassung für das Studium der Veterinärmedizin gestellt hat. Im Falle des Satzes 1 Nr. 2 ist der Antrag nach § 65 mit dem Antrag auf Einschreibung oder Zulassung zu stellen; eine Entscheidung nach § 65 ist mit der Entscheidung über die Einschreibung oder Zulassung zu verbinden. (2) Der Antragsteller oder die Antragstellerin erhält über die getroffene Entscheidung eine Bescheinigung. Die Bescheinigung gilt nach Maßgabe ihres Inhalts als Nachweis im Sinne der §§ 20, 23 und 31.

Ausnahmen

§ 67

Die Universität, an der der oder die Studierende eingeschrieben ist, kann auf Antrag Ausnahmen zulassen von 1. § 6, 2. § 20 Abs. 2 Satz 1 im Hinblick auf den vorgeschriebenen Zeitraum zur Ablegung der Prüfung, 3. § 23 Abs. 1 Nr. 1, dass der Bewerber oder die Bewerberin für die Zulassung zur Prüfung das Vorphysikum vor nicht mehr als eineinhalb Studienjahren bestanden haben muss, 4. § 31 Abs. 2 Nr. 2, dass der Bewerber oder die Bewerberin für die Zulassung zur Prüfung nach dem Bestehen der Tierärztlichen Vorprüfung mindestens drei Studienjahre Veterinärmedizin studiert haben muss, 5. § 58 Abs. 1 Nr. 1 im Hinblick auf die Dauer der selbständigen Praxisausübung, soweit dies zur Vermeidung einer unbeabsichtigten Härte erforderlich ist und das Ziel der Ausbildung nicht beeinträchtigt wird. Nach Satz 1 Nr. 2 bis 5 erteilte Ausnahmen gelten nach Maßgabe ihres Inhalts als Nachweis auch für die Zulassung zu den nachfolgenden Prüfungen.

Übergangsvorschriften

§ 68

(1) § 10 Absatz 2 und § 17 Absatz 3 Satz 1 sind bis zum 29. Dezember 2017 in der am Tage der Verkündung dieser Verordnung geltenden Fassung anzuwenden. (2) Bescheinigungen nach Anlage 7 in der bis zum 30. Dezember 2016 geltenden Fassung, die vor diesem Zeitpunkt erteilt worden sind, bleiben gültig. (3) Für Studierende, die vor dem 1. Oktober 2006 einen Abschnitt der Tierärztlichen Prüfung nach der Approbationsordnung für Tierärztinnen und Tierärzte vom 10. November 1999 (BGBl. I S. 2162), zuletzt geändert durch Artikel 3 der Verordnung vom 4. Dezember 2002 (BGBl. I S. 4456), bestanden haben, ist die Approbationsordnung für Tierärztinnen und Tierärzte vom 10. November 1999 (BGBl. I S. 2162), zuletzt geändert durch Artikel 3 der Verordnung vom 4. Dezember 2002 (BGBl. I S. 4456), auch für das weitere Studium anzuwenden. (4) (weggefallen)

Inkrafttreten, Außerkrafttreten

§ 69

(1) Diese Verordnung tritt am 1. Oktober 2006 in Kraft.

SchlussformelSchlussvorschriften

Der Bundesrat hat zugestimmt.

(zu § 2 Abs. 1, 2 und 3)Fachgebiete und Gesamtstundenzahlen *)

Anlage 1Schlussvorschriften

(Fundstelle des Originaltextes: BGBl. I 2006, 1841 - 1842) 1. Physik einschließlich Grundlagen der Strahlenphysik 56 Std. 2. Chemie 126 Std. 3. Zoologie 70 Std. 4. Botanik der Futter-, Gift- und Heilpflanzen 70 Std. 5. Biometrie 28 Std. 6. Berufsfelderkundung (Medizinische Terminologie, Geschichte der Veterinärmedizin, Berufskunde) 42 Std. 7. Anatomie 224 Std. 8. Histologie und Embryologie 98 Std. 9. Landwirtschaftslehre 28 Std. 10. Tierhaltung und Tierhygiene 56 Std. 11. Allgemeine und Klinische Radiologie 42 Std. 12. Physiologie; Biochemie 280 Std. 13. Tierzucht und Genetik einschließlich Tierbeurteilung 84 Std. 14. Klinische Propädeutik 98 Std. 15. Tierschutz und Ethologie 84 Std. 16. Labortierkunde 14 Std. 17. Tierernährung und Futtermittelkunde 98 Std. 18. Gerichtliche Veterinärmedizin, Tierärztliches Berufs- und Standesrecht 28 Std. 19. Geflügelkrankheiten 28 Std. 20. Pharmakologie und Toxikologie einschließlich Klinischer Pharmakologie; Arznei- und Betäubungsmittelrecht, Arzneiverordnungs- und anfertigungslehre, Rückstandsbildung und -vermeidung, Risikoerfassung 126 Std. 21. Bakteriologie, Mykologie, Virologie, Parasitologie, Immunologie, Tierseuchenbekämpfung, Epidemiologie 266 Std. 22. Krankheiten der Reptilien, Amphibien, Fische sowie der Bienen 28 Std. 23. Allgemeine Pathologie, Spezielle pathologische Anatomie und Histologie einschließlich Obduktionen 182 Std. 24. Innere Medizin einschließlich Laboratoriumsdiagnostik, Diätetik Reproduktionsmedizin einschließlich Neugeborenen- und Euterkrankheiten Chirurgie und Anästhesiologie, Augenkrankheiten, Zahnheilkunde, Huf- und Klauenkrankheiten Bestandsbetreuung und Ambulatorik 420 Std. 25. Lebensmittelkunde einschließlich Lebensmittelhygiene, Technologie und Qualitätssicherung, Lebensmitteltoxikologie, Rückstandsbeurteilung, Lebensmittelrecht und Untersuchung von Lebensmitteln; Milchkunde einschließlich Technologie und Qualitätssicherung, Mikrobiologie der Milch und Milchuntersuchungen; Fleisch- und Geflügelfleischhygiene einschließlich Technologie und Qualitätssicherung 252 Std. 26. Klinische Ausbildung in den Fächern Nr.19, 22 und 24 518 Std. 27. Querschnittsunterricht 196 Std. 28. Übungen in Landwirtschaft, Tierzucht und Tierhaltung 70 Std. 29. Praktische Ausbildung in einer tierärztlichen Praxis oder tierärztlichen Klinik 850 Std. 30. Praktische Ausbildung in der Hygienekontrolle, Lebensmittelüberwachung und -untersuchung sowie in der Schlachttier- und Fleischuntersuchung 175 Std. 31. Praktische Ausbildung im öffentlichen Veterinärwesen 75 Std. 32. Wahlpflichtveranstaltungen, an denen der oder die Studierende zusätzlich teilzunehmen hat 308 Std. ----------- 5.020 Std. ----- *) Die Bezeichnung der Lehrveranstaltungen und eine etwaige Zusammenfassung verschiedener Fachgebiete zu gemeinsamen Lehrveranstaltungen werden durch diese Anlage nicht berührt.

(zu § 14 Abs. 1)

Anlage 2Schlussvorschriften

Fundstelle des Originaltextes: BGBl. I 2006, 1843 - 1844 Prüfungsausschuss für die – Tierärztliche Vorprüfung – Tierärztliche Prüfung – Prüfer/in: ................................................................... Institut oder Klinik: ........................................................ Niederschrift über die Prüfung in ..............................................................(Prüfungsfach) Der/Die Studierende der Veterinärmedizin .............................................................................. (Vor- und Zuname) ist am .........................in dem oben bezeichneten Prüfungsfach geprüft worden. Nach § 9 Abs. 2 der Verordnung zur Approbation von Tierärztinnen und Tierärzten beteiligte Prüfer/innen: .......................................... .......................................... Gegenstand der Prüfung: *) ................................................... .............................................................................. .............................................................................. Bewertung der Leistung: ...................................................... .............................................................................. .............................................................................. .................., den .................. ................................... .................................... (Unterschrift Protokollführer/in, (Unterschrift Prüfer/in) soweit nicht Prüfer/in die Niederschrift gefertigt hat) ----- *) Hier ist der Prüfungsablauf stichwortartig oder dem Inhalt nach wiederzugeben. Wiederholungsprüfung am ........................................... Nach § 17 Abs. 3 Satz 1 der Verordnung zur Approbation von Tierärztinnen und Tierärzten beteiligte Prüfer/innen: ............................................................................. ............................................................................. Bei der Prüfung waren nach § 9 Abs. 3 Satz 2 der Verordnung zur Approbation von Tierärztinnen und Tierärzten zugelassene Studierende – ein/e Vertreter/in der zuständigen Tierärztekammer – nicht – zugegen (falls solche Personen zugegen waren: Der/Die Studierende hat sich mit der Anwesenheit dieser Personen einverstanden erklärt.). Gegenstand der Prüfung: *) ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. Bewertung der Leistung: ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. ......................, den ..................... .............................................. .............................. (Unterschrift des weiteren Ausschussmitglieds) (Unterschrift Prüfer/in) ................................................... (Unterschrift Protokollführer/in, soweit nicht Prüfer/in die Niederschrift gefertigt hat) ----- *) Hier ist der Prüfungsablauf stichwortartig oder dem Inhalt nach wiederzugeben.

(zu § 16 Abs. 1)

Anlage 3Schlussvorschriften

Fundstelle des Originaltextes: BGBl. I 2006, 1845 Der/Die Vorsitzende des Prüfungsausschusses für die Tierärztliche Vorprüfung an der ..............................................(Universität) in ..................................................(Ort) Zeugnis über das Ergebnis des naturwissenschaftlichen Abschnitts der Tierärztlichen Vorprüfung (Vorphysikum) Der/Die Studierende der Veterinärmedizin .............................................................................. (Vor- und Zuname) geboren am .................................in................................ hat im naturwissenschaftlichen Abschnitt der Tierärztlichen Vorprüfung 1. in Physik einschließlich der Grundlagen des Strahlenschutzes die Note ..... 2. in Chemie die Note ........................................................ 3. in Zoologie die Note ...................................................... 4. in Botanik der Futter-, Gift- und Heilpflanzen die Note ................... erhalten und somit am ................*) den naturwissenschaftlichen Abschnitt der Tierärztlichen Vorprüfung bestanden/nicht bestanden ++). Angerechnete Prüfungen: ...................................................... ....................., den ..................... Der/Die Vorsitzende des Prüfungsausschusses (Siegel) ................................................ (Unterschrift) ----- *) Datum der letzten Prüfung (bzw. Wiederholungsprüfung). ++) Nichtzutreffendes streichen.

(zu § 16 Abs. 1 und 4)

Anlage 4Schlussvorschriften

Fundstelle des Originaltextes: BGBl. I 2006, 1846 Der/Die Vorsitzende des Prüfungsausschusses für die Tierärztliche Vorprüfung an der ....................................... (Universität) in ........................................... (Ort) Zeugnis über das Ergebnis des anatomisch-physiologischen Abschnitts der Tierärztlichen Vorprüfung (Physikum) und über das Gesamtergebnis der Tierärztlichen Vorprüfung Der/Die Studierende der Veterinärmedizin ............................................................................. (Vor- und Zuname) geboren am ............................ in .................................. hat im anatomisch-physiologischen Abschnitt der Tierärztlichen Vorprüfung 1. in Anatomie die Note ..................................................... 2. in Histologie und Embryologie die Note ................................... 3. in Physiologie die Note .................................................. 4. in Biochemie die Note .................................................... 5. in Tierzucht und Genetik einschließlich Tierbeurteilung die Note ......... erhalten und somit – unter Berücksichtigung der Prüfungsnoten des Zeugnisses über das Ergebnis im naturwissenschaftlichen Abschnitt der Tierärztlichen Vorprüfung am ................. *) die Tierärztliche Vorprüfung mit dem Gesamtergebnis ..................... bestanden/den anatomisch-physiologischen Abschnitt der Tierärztlichen Vorprüfung nicht bestanden ++). Angerechnete Prüfungen: ..................................................... ..............., den ..................... Der/Die Vorsitzende des Prüfungsausschusses (Siegel) .......................................... (Unterschrift) ----- *) Datum der letzten Prüfung (bzw. Wiederholungsprüfung). ++) Nichtzutreffendes streichen.

(zu § 16 Abs. 1)

Anlage 5Schlussvorschriften

Fundstelle des Originaltextes: BGBl. I 2006, 1847 - 1848 Der/Die Vorsitzende des Prüfungsausschusses für die Tierärztliche Prüfung an der ................................(Universität) in ....................................(Ort) Zeugnis über das Ergebnis der Tierärztlichen Prüfung und das Gesamtergebnis der Tierärztlichen Prüfung Der/Die Studierende der Veterinärmedizin .............................................................................. (Vor- und Zuname) geboren am ........................in ........................................ hat in der Tierärztlichen Prüfung 1. in Tierhaltung und Tierhygiene die Note ................................... 2. in Tierschutz und Ethologie die Note ...................................... 3. in Tierernährung die Note ................................................. 4. in Klinischer Propädeutik die Note ........................................ 5. in Virologie die Note ..................................................... 6. in Bakteriologie und Mykologie die Note ................................... 7. in Parasitologie die Note ................................................. 8. in Tierseuchenbekämpfung und Infektionsepidemiologie die Note ............. 9. in Pharmakologie und Toxikologie die Note ................................. 10. in Arznei- und Betäubungsmittelrecht die Note ............................. 11. in Geflügelkrankheiten die Note ........................................... 12. in Radiologie die Note .................................................... 13. in Allgemeiner Pathologie und Spezieller pathologischer Anatomie und Histologie die Note .......................................................... 14. in Lebensmittelkunde einschließlich Lebensmittelhygiene die Note .......... 15. in Fleischhygiene die Note ................................................ 16. in Milchkunde die Note .................................................... 17. in Reproduktionsmedizin die Note .......................................... 18. in Innerer Medizin die Note ............................................... 19. in Chirurgie und Anästhesiologie die Note ................................. 20. in Gerichtlicher Veterinärmedizin, Berufs- und Standesrecht die Note ...... erhalten und somit am ................*) die Tierärztliche Prüfung mit dem Gesamtergebnis ...............bestanden/die Tierärztliche Prüfung nicht bestanden ++). Angerechnete Prüfungen: .......................................... ......................., den .................... Der/Die Vorsitzende des Prüfungsausschusses (Siegel) .......................... (Unterschrift) ----- *) Datum der letzten Prüfung (bzw. Wiederholungsprüfung). ++) Nichtzutreffendes streichen.

(zu § 56 Abs. 3)

Anlage 6Schlussvorschriften

(Fundstelle des Originaltextes: BGBl. I 2006, 1849; bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote) ............................................................................. (Bezeichnung der nach § 55 Abs. 1 zuständigen Stelle) Bescheinigung über die praktische Ausbildung in Kontrolltätigkeiten, -methoden und -techniken für den Lebensmittelbereich Der/Die Studierende der Veterinärmedizin ............................................................................. (Vor- und Zuname) hat in der Zeit vom ...................... bis .............................. die praktische Ausbildung in Kontrolltätigkeiten, -methoden und -techniken für den Lebensmittelbereich abgeleistet. Er/Sie hat sich während dieser Zeit unter meiner Aufsicht und Leitung in ..... Stunden in der Beurteilung des Hygienezustandes der Räumlichkeiten und der Anlagen der Betriebe, in der Beurteilung der Verarbeitungstechnologie geübt. Er/Sie hatte ferner Gelegenheit, sich mit Methoden zur Kontrolle des Hygienestatus der Betriebe vertraut zu machen. Darüber hinaus hat er/sie sich unter meiner Leitung in der Überwachung und Untersuchung von Lebensmitteln geübt. .................., den ........................ (Siegel oder Stempel) ................................................ (Unterschrift der/des ausbildenden Tierärztin/Tierarztes)

(zu § 56 Abs. 3)

Anlage 7Schlussvorschriften

(Fundstelle des Originaltextes: BGBl. I 2016, 3343; bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote) (Bezeichnung der zuständigen Behörde) Bescheinigung über die praktische Ausbildung in der Schlachttier- und Fleischuntersuchung Der/Die Studierende der Veterinärmedizin (Vor- und Zuname) hat 1. in der Zeit vom bis in dem Schlachthof in , Tierart: , 2. in der Zeit vom bis in dem Schlachthof in , Tierart: , 3. in der Zeit vom bis in dem Schlachthof in , Tierart: , die praktische Ausbildung in der Schlachttier- und Fleischuntersuchung abgeleistet. Zu oben Nummer 1.: Er/Sie hat sich während dieser Zeit Stunden unter meiner Aufsicht und Leitung in der Beurteilung der Schlachttiere und deren Fleisch geübt. Er/Sie hatte ferner Gelegenheit, sich mit dem technischen Ablauf eines Schlachthofes vertraut zu machen. Der Schlachthof entspricht den Voraussetzungen des § 55 Absatz 3 Satz 1 der Verordnung zur Approbation von Tierärztinnen und Tierärzten. , den (Siegel oder Stempel) (Unterschrift der/des ausbildenden Tierärztin/Tierarztes) Zu oben Nummer 2.: Er/Sie hat sich während dieser Zeit Stunden unter meiner Aufsicht und Leitung in der Beurteilung der Schlachttiere und deren Fleisch geübt. Er/Sie hatte ferner Gelegenheit, sich mit dem technischen Ablauf eines Schlachthofes vertraut zu machen. Der Schlachthof entspricht den Voraussetzungen des § 55 Absatz 3 Satz 1 der Verordnung zur Approbation von Tierärztinnen und Tierärzten. , den (Siegel oder Stempel) (Unterschrift der/des ausbildenden Tierärztin/Tierarztes) Zu oben Nummer 3.: Er/Sie hat sich während dieser Zeit Stunden unter meiner Aufsicht und Leitung in der Beurteilung der Schlachttiere und deren Fleisch geübt. Er/Sie hatte ferner Gelegenheit, sich mit dem technischen Ablauf eines Schlachthofes vertraut zu machen. Der Schlachthof entspricht den Voraussetzungen des § 55 Absatz 3 Satz 1 der Verordnung zur Approbation von Tierärztinnen und Tierärzten. , den (Siegel oder Stempel) (Unterschrift der/des ausbildenden Tierärztin/Tierarztes)

(zu § 58 Abs. 3)

Anlage 8Schlussvorschriften

Fundstelle des Originaltextes: BGBl. I 2006, 1851 .............................................................................. (Name und Anschrift Praxisinhaber/in) Bescheinigung über den ersten Abschnitt der praktischen Ausbildung in der kurativen tierärztlichen Praxis (§ 57 Abs. 1 TAppV) Der/Die Studierende der Veterinärmedizin .............................................................................. (Vor- und Zuname) hat in der Zeit vom ......................... bis ............................ in meiner Praxis die praktische Ausbildung abgeleistet. Er/Sie ist während dieser Zeit .........Stunden unter meiner Aufsicht, Leitung und Verantwortung auf allen Gebieten meines tierärztlichen Tätigkeitsbereiches unterrichtet und zu regelmäßiger Mitarbeit herangezogen worden. Ich versichere, dass ich die Voraussetzungen des § 58 Abs. 1 der Verordnung zur Approbation von Tierärztinnen und Tierärzten erfülle. ........................., den ............... (Stempel) .............................................. (Unterschrift Praxisinhaber/in)

(zu § 58 Abs. 3)

Anlage 9Schlussvorschriften

Fundstelle des Originaltextes: BGBl. I 2006, 1852 .............................................................................. (Name und Anschrift Praxisinhaber/in) Bescheinigung über den zweiten Abschnitt der praktischen Ausbildung in der kurativen tierärztlichen Praxis (§ 57 Abs. 2 TAppV) Der/Die Studierende der Veterinärmedizin .............................................................................. (Vor- und Zuname) hat in der Zeit vom .................... bis ................................. (.........Stunden) in meiner Praxis die praktische Ausbildung nach § 58 abgeleistet. Ich versichere, dass ich die Voraussetzungen des § 58 Abs. 1 der Verordnung zur Approbation von Tierärztinnen und Tierärzten erfülle. ..................., den ................... (Stempel) ............................................ (Unterschrift Praxisinhaber/in)

(zu § 59 Abs. 3)

Anlage 10Schlussvorschriften

Fundstelle des Originaltextes: BGBl. I 2006, 1853 .............................................................................. (Bezeichnung der Tierklinik) Bescheinigung über die praktische Ausbildung in einer Tierklinik Der/Die Studierende der Veterinärmedizin .............................................................................. (Vor- und Zuname) hat in der Zeit vom .................... bis ...............(.........Stunden) in ........................................................................... (Bezeichnung der Tierklinik) die praktische Ausbildung nach § 59 der Verordnung zur Approbation von Tierärztinnen und Tierärzten abgeleistet. ...................., den ..................... (Siegel oder Stempel) ............................................... (Unterschrift Leiter/in der Tierklinik)

(zu § 60 Satz 2)

Anlage 11Schlussvorschriften

Fundstelle des Originaltextes: BGBl. I 2006, 1854 .............................................................................. (Bezeichnung der Ausbildungsstätte) Bescheinigung über die praktische Ausbildung im Wahlpraktikum Der/Die Studierende der Veterinärmedizin .............................................................................. (Vor- und Zuname) hat in der Zeit vom ...................... bis ............................... in ........................................................................... (Bezeichnung der Ausbildungsstätte) die praktische Ausbildung im Wahlpraktikum nach § 60 der Verordnung zur Approbation von Tierärztinnen und Tierärzten abgeleistet. Die Ausbildung hat sich insbesondere auf folgende Tätigkeitsbereiche erstreckt: .............................................................................. Er/Sie hatte während ....... Stunden in ........Wochen Gelegenheit, seine/ihre Kenntnisse in den vorstehend genannten Tätigkeitsbereichen zu vertiefen, zu erweitern und praktisch anzuwenden. ........................, den ................ (Siegel oder Stempel) ............................................... (Unterschrift ausbildende/r Tierärztin/Tierarzt)

(zu § 62 Abs. 2)

Anlage 12Schlussvorschriften

Fundstelle des Originaltextes: BGBl. I 2006, 1855; bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote) .............................................................................. (Bezeichnung der Dienststelle) Bescheinigung über die praktische Ausbildung im öffentlichen Veterinärwesen Der/Die Studierende der Veterinärmedizin .............................................................................. (Vor- und Zuname) hat in der Zeit vom ....................... bis .............................. in unserer Dienststelle .............................................................................. die praktische Ausbildung im öffentlichen Veterinärwesen abgeleistet. Er/Sie hatte während dieser Zeit ....... Stunden in zwei aufeinander folgenden Wochen unter meiner Aufsicht und Leitung Gelegenheit, sich mit den Gebieten des öffentlichen Veterinärwesens vertraut zu machen. ..................., den .................... (Siegel oder Stempel) ............................................. (Unterschrift Ausbilder/in)

(zu § 64)

Anlage 13Schlussvorschriften

Fundstelle des Originaltextes: BGBl. I 2006, 1856 Approbationsurkunde Herr/Frau .................................................................... geboren am ................................................................... in ........................................................................... erfüllt die Voraussetzungen der Bundes-Tierärzteordnung. Mit Wirkung vom heutigen Tage wird ihm/ihr die Approbation als Tierarzt/Tierärztin erteilt. Die Approbation berechtigt zur Führung der Berufsbezeichnung Tierarzt/Tierärztin und zur Ausübung des tierärztlichen Berufes. ..................., den ................. (Siegel oder Stempel) .......................................... (Unterschrift)