Annexe
DÉCLARATION DE CANDIDATURE PREMIER CONCOURS NATIONAL D'AGRÉGATION POUR LE RECRUTEMENT DE PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS (Décret n° 84-431 du 6 juin 1984 modifié) Discipline : M., Mme, Mlle (1) Nom patronymique : Nom marital : Prénom usuel : Date et lieu de naissance : Nationalité : Situation de famille : Adresse : Téléphone personnel : Téléphone professionnel : Adresse électronique : Titres universitaires : (préciser pour la thèse, le titre, la date, le lieu de soutenance, le directeur de thèse et les membres du jury) Fonctions : Etablissement d'affectation : Inscription(s) antérieure(s) à ce concours : A M. le recteur de l'académie de , chancelier des universités. J'ai l'honneur de poser ma candidature au concours ci-dessus désigné. A , le Signature (1) Rayer les mentions inutiles. Vous pouvez consulter le tableau dans le JO n° 59 du 09/03/2008 texte numéro 12