annexe-4附則
BILAN DES EXPOSITIONS À 50 ANS Identification du salarié : nom, prénom, date de naissance. Date d'édition : Médecin du travail : I. - Maladies professionnelles et accidents de travail : 1° Maladies professionnelles reconnues : ― date : ― tableau de maladie : ― incapacité partielle permanente (IPP) : ― secteur d'activité : ― historique des employeurs et des postes occupés : 2° Accidents du travail (avec séquelles) : ― date : ― détails (nature-siège des lésions), mouvement : ― élément matériel, tâche : ― IPP : ― secteur d'activité : ― historique des employeurs et des postes occupés : 3° Maladies à caractère professionnel déclarées : ― date : ― pathologie déclarée : ― secteur d'activité : Ces mentions sont rapportées autant de fois qu'il existe de maladies ou d'accidents. II. ― Historique des expositions professionnelles : 1° Par employeur : ― dates de début et de fin de chaque emploi occupé dans l'entreprise : ― postes occupés : ― nuisances associées avec la durée d'exposition pour chaque nuisance : La codification des nuisances est celle utilisée dans la fiche d'entreprise : ― résultats des mesurages des niveaux d'exposition : ― aménagement de poste : 2° Cumul des expositions : ― liste des nuisances avec, pour chacune d'elles, la durée cumulée d'exposition : 3° Examens complémentaires : ― exhaustivité des examens biologiques, y compris la biométrologie : ― dernier examen audiométrique : ― dernier examen spirométrique : ― examen ophtalmologique : III. ― Facteurs personnels : ― inclusion dans une étude épidémiologique : Agrican... : ― autres pathologies notables pouvant avoir une conséquence sur les capacités ou l'adaptation au poste de travail : ― restriction d'aptitude ou demande d'aménagement de poste : IV. ― Conseils du médecin du travail : 1° Pour le suivi post-exposition : 2° Pour le suivi post-professionnel : 3° Pour pouvoir assurer les tâches des années à venir : aménagement de poste, reconnaissance de travailleur handicapé.