Annexe I
EN-TÊTE DE L'AMÉNAGEUR Nous soussigné (nom, qualité) certifions : Qu'une plaque de base porte-outils est installée sur le véhicule suivant : ― marque : ― n° de série : Que cette plaque de base porte outils : ― est conforme aux dispositions de la norme en vigueur au moment de son installation, à savoir (1) ― est posée conformément à la norme en vigueur au moment de sa pose, à savoir (1) et aux prescriptions du constructeur du véhicule ; ― est dépourvue d'aspérités et respecte en conséquence les dispositions du point 4.9 de l'annexe 1 de la directive 92/114/CE relative aux saillies extérieures à l'avant ; ― ne remet pas en cause la fixation du dispositif anti-encastrement avant (pour les véhicules équipés de ce dispositif conformément aux dispositions de l'article 10-10 de l'arrêté du 19 décembre 1958 modifié relatif à l'aménagement des véhicules automobiles). Date et signature (1) La référence à la norme doit être impérativement indiquée.