Annexe 1
DÉCLARATION D'INTÉRÊTS En qualité de candidat aux fonctions d'assesseur maritime : Nom : ............................................. Prénom : ............................................. Indications générales : 1. Constitue un conflit d'intérêts toute situation d'interférence entre un intérêt public et des intérêts publics ou privés qui est de nature à influencer ou à paraître influencer l'exercice indépendant, impartial et objectif d'une fonction. 2. La déclaration d'intérêts qui vise à prévenir la survenance des conflits d'intérêts porte sur les intérêts détenus à la date de la candidature et dans les cinq années précédant cette date. La déclaration précise le montant des rémunérations, indemnités ou gratifications perçues au titre des éléments mentionnés aux 1° à 5° et 8° de la présente déclaration. 3. La mention néant doit être portée dans les rubriques non remplies. 4. La déclaration doit être signée personnellement et chaque page paraphée. Renseignements personnels : Année de naissance : ............................................. Profession : ............................................. Adresse à utiliser pour le courrier : ............................................. Coordonnées : ............................................. 1° Les activités professionnelles donnant lieu à rémunération ou gratification exercées à la date de la candidature aux fonctions d'assesseur maritime : DESCRIPTION de l'activité professionnelle RÉMUNÉRATION ou gratification perçue 2° Les activités professionnelles ayant donné lieu à rémunération ou gratification exercées au cours des cinq dernières années : DESCRIPTION de l'activité professionnelle RÉMUNÉRATION ou gratification perçue 3° Les activités de consultant exercées à la date de la candidature et au cours des cinq dernières années : IDENTIFICATION DE L'EMPLOYEUR ou de la structure sociale d'emploi DESCRIPTION de l'activité professionnelle RÉMUNÉRATION ou gratification perçue 4° Les participations aux organes dirigeants d'un organisme public ou privé ou d'une société à la date de la candidature ou lors des cinq dernières années : IDENTIFICATION DE L'ORGANISME public ou privé ou de la société DESCRIPTION de l'activité RÉMUNÉRATION ou gratification perçue 5° Les participations financières directes dans le capital d'une société à la date de la candidature : IDENTIFICATION DE LA SOCIÉTÉ ÉVALUATION de la participation financière RÉMUNÉRATION ou gratification perçue 6° Les activités professionnelles exercées à la date de la candidature par le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin : IDENTIFICATION DU CONJOINT, du partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou du concubin DESCRIPTION de l'activité professionnelle 7° Les fonctions bénévoles susceptibles de faire naître un conflit d'intérêts : IDENTIFICATION DE LA STRUCTURE OU DE LA PERSONNE MORALE DESCRIPTION DES ACTIVITÉS ET RESPONSABILITÉS EXERCÉES 8° Les fonctions et mandats électifs exercés à la date de la candidature : IDENTIFICATION DES FONCTIONS et mandats électifs DATE DE DÉBUT ET DE FIN de fonctions et mandats électifs RÉMUNÉRATIONS, INDEMNITÉS ou gratifications perçues Je soussigné : ............................................., certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements indiqués dans la présente déclaration. Fait le .../.../... Signature