annexe-11附則
ANNEXE DÉCLARATION DE CANDIDATURE CONCOURS NATIONAL D'AGRÉGATION POUR LE RECRUTEMENT DE PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS (Décret n° 84-431 du 6 juin 1984 modifié) ANNÉE 2019 DISCIPLINE : M., Mme (1) Nom de famille : Nom d'usage : Prénom usuel : Date et lieu de naissance : Nationalité : Situation de famille : Adresse : Téléphone personnel : Portable : Téléphone professionnel : Adresse électronique : Titres universitaires : (préciser pour la thèse : le titre, la date, le lieu de soutenance, le directeur de thèse et les membres du jury) Participation à titre étranger (2) : OUI □ NON □ Fonctions actuelles : Etablissement d'affectation : Inscriptions antérieures à ce concours préciser années et résultats obtenus : Indiquer ci-dessous l'option ou les options retenues pour les épreuves dont la matière est laissée au choix du candidat conformément à l'arrêté du 13 février 1986 : A M. le recteur de l'académie de, chancelier des universités. J'ai l'honneur de poser ma candidature au concours ci-dessus désigné. A , le Signature (1) Rayer la mention inutile. (2) Cocher la case correspondante.