ANNEXES
ANNEXE I
ATTESTATION DE LIEU DE RÉSIDENCE PRINCIPALE DU DEMANDEUR D'UN PTZ MOBILITÉ
Je soussigné(e) M./Mme ____________________, né(e) le __/__/____ à ______________, atteste demeurer à titre de résidence principale au ________________________________________ à ______________, depuis le __/__/____.
Je joins à cette attestation à titre de justificatif l'une des pièces suivantes : titre de propriété, avis d'imposition ou de non-imposition, quittance de loyer, de gaz, d'électricité ou de téléphone ou attestation d'assurance du logement datée de moins de trois mois.
Si je suis dans l'impossibilité de produire l'un de ces documents, je joins à cette attestation une attestation d'élection de domicile dans les conditions fixées à l'article L. 264-2 du code de l'action sociale et des familles.
Cette attestation de lieu de résidence principale est établie dans le cadre de l'obtention d'un prêt à taux-zéro mobilité. J'ai noté qu'en cas de fausse déclaration, je m'expose, outre l'ajustement du montant ou des conditions du PTZ mobilité, à d'éventuelles sanctions pénales, notamment celles réprimant l'escroquerie (code pénal, art. 313-1).
En application des dispositions de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, les informations recueillies dans ce document peuvent être transmises à la société de gestion mentionnée au VII de l'article 107 de la loi n° 2021-1104 du 22 août 2021. Le droit d'accès aux informations nominatives concernant l'emprunteur peut être exercé auprès de l'établissement de crédit ou de la société de financement et de la société de gestion susmentionnée.
Fait à ______________, le __/__/____.
Signature du demandeur de PTZ mobilité
ANNEXE II
ATTESTATION DE L'EMPLOYEUR RELATIVE AU LIEU DE TRAVAIL PRINCIPAL DU DEMANDEUR D'UN PTZ MOBILITÉ
Je soussigné(e) M./Mme_______________________, agissant en tant que représentant légal (ou par délégation) de la Société ___________________________, SIRET n° __________, atteste employer M./Mme _______________________________, qui occupe depuis le __/__/____ le poste de _____________________ à l'adresse de travail principal suivante _____________________________________ à ___________________.
Cette attestation est établie dans le cadre de l'obtention d'un prêt à taux-zéro mobilité.
En application des dispositions de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, les informations recueillies dans ce document peuvent être transmises à la société de gestion mentionnée au VII de l'article 107 de la loi n° 2021-1104 du 22 août 2021. Le droit d'accès aux informations nominatives concernant l'emprunteur peut être exercé auprès de l'établissement de crédit ou de la société de financement et de la société de gestion susmentionnée.
Fait à ______________, le __/__/____.
Signature Cachet de la Société
ANNEXE III
ATTESTATION DE LIEU DE TRAVAIL PRINCIPAL DU DEMANDEUR D'UN PTZ MOBILITÉ
Je soussigné(e) M./Mme_______________________, né(e) le __/__/____ à ____________________, atteste occuper depuis le __/__/____ le poste de _____________________ à l'adresse de travail principal suivante _____________________________________ à ___________________.
Cette attestation est établie dans le cadre de l'obtention d'un prêt à taux-zéro mobilité. J'ai noté qu'en cas de fausse déclaration, je m'expose, outre l'ajustement du montant ou des conditions du PTZ mobilité, à d'éventuelles sanctions pénales, notamment celles réprimant l'escroquerie (code pénal, art. 313-1).
En application des dispositions de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, les informations recueillies dans ce document peuvent être transmises à la société de gestion mentionnée au VII de l'article 107 de la loi n° 2021-1104 du 22 août 2021. Le droit d'accès aux informations nominatives concernant l'emprunteur peut être exercé auprès de l'établissement de crédit ou de la société de financement et de la société de gestion susmentionnée.
Fait à ______________, le __/__/____.
Signature du demandeur de PTZ mobilité
ANNEXE IV
ATTESTATION DU DEMANDEUR D'UN PTZ MOBILITÉ RATTACHÉ AU FOYER FISCAL D'UN OU DES PARENT(S)
Je soussigné(e) M./Mme_______________________, né(e) le __/__/____ à ____________________, atteste qu'au titre des revenus de l'année _______ prise en compte pour l'obtention d'un prêt à taux zéro mobilité, j'étais rattaché(e) au foyer fiscal de mon/mes parent(s).
Je joins à cette attestation sur l'honneur une preuve de cette déclaration, soit l'avis d'imposition ou de non-imposition du foyer fiscal de rattachement.
A ce titre, mon revenu fiscal de référence individualisé au sein de ce foyer, pour cette année _____ était de ___________€.
Cette attestation est établie dans le cadre de l'obtention d'un prêt à taux-zéro mobilité. J'ai noté qu'en cas de fausse déclaration, je m'expose, outre l'ajustement du montant ou des conditions du PTZ mobilité, à d'éventuelles sanctions pénales, notamment celles réprimant l'escroquerie (code pénal, art. 313-1).
En application des dispositions de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, les informations recueillies dans ce document peuvent être transmises à la société de gestion mentionnée au VII de l'article 107 de la loi n° 2021-1104 du 22 août 2021. Le droit d'accès aux informations nominatives concernant l'emprunteur peut être exercé auprès de l'établissement de crédit ou de la société de financement et de la société de gestion susmentionnée.
Fait à ____________, le __/__/____.
Signature du demandeur de PTZ mobilité
ANNEXE V
ATTESTATION DU DEMANDEUR D'UN PTZ MOBILITÉ DE PERCEPTION DES REVENUS À L'ÉTRANGER
Je soussigné(e) M./Mme_______________________, né(e) le __/__/____ à ____________________, atteste qu'au titre des revenus de l'année _______ prise en compte pour l'obtention d'un prêt à taux zéro mobilité, je résidais en _________________.
A ce titre, je déclare sur l'honneur que mes revenus imposables en Euros pour cette année étaient de _______________, le nombre de part(s) fiscale(s) étant égal à _____, conformément aux justificatifs joints.
Je joins à cette attestation sur l'honneur une preuve de cette déclaration, soit :
- un avis d'impôt sur le revenu, correspondant aux dispositions fiscales en vigueur qui réglementent l'impôt sur le revenu dans cet Etat ou dans ce territoire,
- un document en tenant lieu, établi par l'administration fiscale de cet Etat ou de ce territoire.
Si je suis dans l'impossibilité de produire un tel document, je joins à ce document une attestation d'une autre administration compétente ou, le cas échéant, du ou des employeurs.
Cette attestation est établie dans le cadre de l'obtention d'un prêt à taux-zéro mobilité. J'ai noté qu'en cas de fausse déclaration, je m'expose, outre l'ajustement du montant ou des conditions du PTZ mobilité, à d'éventuelles sanctions pénales, notamment celles réprimant l'escroquerie (code pénal, art. 313-1).
En application des dispositions de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, les informations recueillies dans ce document peuvent être transmises à la société de gestion mentionnée au VII de l'article 107 de la loi n° 2021-1104 du 22 août 2021. Le droit d'accès aux informations nominatives concernant l'emprunteur peut être exercé auprès de l'établissement de crédit ou de la société de financement et de la société de gestion susmentionnée.
Fait à ______________, le __/__/____.
Signature du demandeur de PTZ mobilité
ANNEXE VI
ATTESTATION DU DEMANDEUR PERSONNE MORALE D'UN PTZ MOBILITÉ DU LIEU D'ACTIVITÉ PRINCIPALE, DU NOMBRE DE SALARIÉS EMPLOYÉS, DES AIDES DE MINIMIS PERÇUES ET DE NON-DÉDICATION AU TRANSPORT DE MARCHANDISES PAR ROUTE POUR COMPTE D'AUTRUI DU VÉHICULE FINANCÉ
Je soussigné(e) M./Mme_______________________, agissant en tant que représentant légal (ou par délégation) de la Société ___________________________, SIRET n° __________, avec un siège social au _______________________ à _____________ atteste que l'adresse du lieu de l'activité principale de l'entreprise est située au ______________________ à ________________.
J'atteste que l'entreprise emploie un total de _____ personnes au titre du dernier exercice comptable, soit du __/__/____ au __/__/____.
J'atteste également avoir bénéficié ou entendre solliciter le bénéfice, sur les deux derniers exercices fiscaux et l'exercice fiscal en cours à la date d'émission de l'offre de prêt, soit du __/__/____ au __/__/____, d'un montant total d'aides de minimis octroyées par l'Etat français inférieur à la limite de 200 000 € fixée au 2. de l'article 3 du Règlement n° 1407/2013 de la Commission européenne du 18 décembre 2013 relatif à l'application des articles 107 et 108 du traité sur le fonctionnement de l'Union européenne aux aides de minimis.
J'atteste enfin que le véhicule acquis ou transformé n'est pas et ne sera pas dédié au transport de marchandises par route pour compte d'autrui.
Cette attestation est établie dans le cadre de l'obtention d'un prêt à taux-zéro mobilité. J'ai noté qu'en cas de fausse déclaration, je m'expose, outre l'ajustement du montant ou des conditions du PTZ mobilité, à d'éventuelles sanctions pénales, notamment celles réprimant l'escroquerie (code pénal, art. 313-1).
En application des dispositions de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, les informations recueillies dans ce document peuvent être transmises à la société de gestion mentionnée au VII de l'article 107 de la loi n° 2021-1104 du 22 août 2021. Le droit d'accès aux informations nominatives concernant l'emprunteur peut être exercé auprès de l'établissement de crédit ou de la société de financement et de la société de gestion susmentionnée.
Fait à ______________, le __/__/____.
Signature du demandeur de PTZ mobilité Cachet de la Société
ANNEXE VII
ATTESTATION DU DEMANDEUR D'UN PTZ MOBILITÉ DU MONTANT D'AIDES ACCORDÉES PAR L'ETAT ET LES COLLECTIVITÉS TERRITORIALES
Je soussigné(e) M./Mme_______________________, né(e) le __/__/____ à ____________________, atteste avoir bénéficié ou entendre solliciter le bénéfice d'aides accordées par l'Etat et les collectivités territoriales, au titre de l'acquisition ou de la transformation du véhicule, pour un montant total de _______________ €.
Cette attestation est établie dans le cadre de l'obtention d'un prêt à taux-zéro mobilité. J'ai noté qu'en cas de fausse déclaration, je m'expose, outre l'ajustement du montant ou des conditions du PTZ mobilité, à d'éventuelles sanctions pénales, notamment celles réprimant l'escroquerie (code pénal, art. 313-1).
En application des dispositions de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, les informations recueillies dans ce document peuvent être transmises à la société de gestion mentionnée au VII de l'article 107 de la loi n° 2021-1104 du 22 août 2021. Le droit d'accès aux informations nominatives concernant l'emprunteur peut être exercé auprès de l'établissement de crédit ou de la société de financement et de la société de gestion susmentionnée.
Fait à ______________, le __/__/____.
Signature du demandeur de PTZ mobilité
ANNEXE VIII
ATTESTATION DU VENDEUR DU VÉHICULE ACHETÉ D'OCCASION
Je soussigné(e) M./Mme_______________________, né(e) le __/__/____ à ____________________, atteste vendre le véhicule d'occasion suivant _______________________________________________, portant le numéro d'immatriculation ___________________, pour un montant total de _______________ €, et s'il n'est pas inclus dans le coût d'acquisition du véhicule, avec un coût d'acquisition de la batterie alimentant le moteur électrique de __________ €.
Cette attestation est établie dans le cadre de l'obtention d'un prêt à taux-zéro mobilité.
En application des dispositions de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, les informations recueillies dans ce document peuvent être transmises à la société de gestion mentionnée au VII de l'article 107 de la loi n° 2021-1104 du 22 août 2021. Le droit d'accès aux informations nominatives concernant l'emprunteur peut être exercé auprès de l'établissement de crédit ou de la société de financement et de la société de gestion susmentionnée.
Fait à ______________, le __/__/____.
Signature du vendeur du véhicule
ANNEXE IX
ATTESTATION DE NON-MODIFICATION DE LA DURÉE DU CONTRAT DE LOCATION EN DEÇÀ DE DEUX ANS
Je soussigné(e) M./Mme_______________________, né(e) le __/__/____ à ____________________, atteste ne pas entendre modifier la durée du contrat de location pour la porter à une durée inférieure à deux ans.
Cette attestation est établie dans le cadre de l'obtention d'un prêt à taux-zéro mobilité. J'ai noté qu'en cas de fausse déclaration, je m'expose, outre l'ajustement du montant ou des conditions du PTZ mobilité, à d'éventuelles sanctions pénales, notamment celles réprimant l'escroquerie (code pénal, art. 313-1).
En application des dispositions de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, les informations recueillies dans ce document peuvent être transmises à la société de gestion mentionnée au VII de l'article 107 de la loi n° 2021-1104 du 22 août 2021. Le droit d'accès aux informations nominatives concernant l'emprunteur peut être exercé auprès de l'établissement de crédit ou de la société de financement et de la société de gestion susmentionnée.
Fait à ______________, le __/__/____.
Signature du demandeur de PTZ mobilité
Source : Légifrance (DILA), Licence Ouverte / Open Licence 2.0.
